徐慧 謝倩芳 孫海嬌 尚寶令 鄒旭

[摘要] 擴(kuò)張型心肌病是一種難治性心血管疾病，臨床常表現(xiàn)為進(jìn)行性心力衰竭、心律失常，死亡率高，預(yù)后差，極大影響患者的生活質(zhì)量。鄒旭教授為廣東省名中醫(yī)，師承首屆國醫(yī)大師鄧鐵濤及長桑君脈法傳人李樹森教授，善于運用脈診，從氣血陰陽調(diào)和、五臟相關(guān)論治心血管疾病。鄒教授認(rèn)為擴(kuò)張型心肌病基本病因為心之氣、陰、陽不足，加之痰濁、水飲、瘀血、寒濕為患，脈象多表現(xiàn)為心陽虧虛，火不生土，脾失健運，痰瘀形成，治療除益心氣、溫心陽外，還要注重養(yǎng)心陰、攻補(bǔ)兼施，加強(qiáng)化痰濁、水飲、瘀血、寒濕之力，更要結(jié)合五臟相關(guān)，綜合論治。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)張型心肌病;鄒旭;中醫(yī);經(jīng)驗

[中圖分類號] R256.2? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）05（b）-0159-04

Professor Zou Xu′s experience in using pulse diagnosis to treat dilated cardiomyopathy from the five internal organs

XU Hui1? ?XIE Qianfang2? ?SUN Haijiao2? ?SHANG Baoling2? ?ZOU Xu2

1.The Second Clinical Medical College， Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou? ?510405， China; 2.Famous Doctor Studio， Guangdong Traditional Chinese Medicine Hospital， Guangdong Province， Guangzhou? ?510000， China

[Abstract] Dilated cardiomyopathy is a kind of refractory cardiovascular disease， which often manifests as progressive heart failure and arrhythmia. Dilated cardiomyopathy has high mortality and poor prognosis， which greatly affects the survival and quality of life of patients. Professor Zou Xu is a famous traditional Chinese medicine practitioner in Guangdong Province. He is an apprentice of the first Chinese medicine master professor Deng Tietao and learned from Li Shushen who is the successor of Mr Changsang pulse method. Professor Zou Xu is good at using pulse diagnosis to treat cardiovascular diseases from the reconciliation of qi and blood， yin and yang， and the five internal organs. He believes that the basic pathogen of dilated cardiomyopathy is due to lack of heart yin and yang， combined with turbidity， dampness， blood stasis and cold. The pulse is mostly characterized by deficiency of heart yang， and the heart fire can not produce spleen soil because of the heart-yang deficiency， so that spleen qi becomes deficiency， and the phlegm and stasis are developed. In addition to benefiting the heart qi and warming the heart yang， the treatment should also focus on nourishing the heart yin， and resolving phlegm， dampness， stasis， and cold. At the same time， we should be combined with the five internal organs to comprehensively treat.

[Key words] Dilated cardiomyopathy; Zou Xu; Traditional Chinese medicine; Experience

擴(kuò)張型心肌病是一類較為常見的異質(zhì)性心肌病，我國發(fā)病率為（13～84）/10萬[1]。近年來擴(kuò)張型心肌病有上升及年輕化趨勢，其西醫(yī)治療多以內(nèi)科常規(guī)治療為主，預(yù)后差，死亡率高[2]。故中醫(yī)治療擴(kuò)張型心肌病愈發(fā)受到關(guān)注，不僅在改善臨床癥狀及心功能方面有獨特優(yōu)勢，而且能提高患者生存率，改善生活質(zhì)量[3]。擴(kuò)張型心肌病在中醫(yī)學(xué)中并無此病名，但在經(jīng)典古籍中不乏相關(guān)文字記載[4]，如《素問·痹論》中“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”;《金匱要略·水氣病脈證并治》中“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”;《靈樞·脹論》亦有“夫心脹者，煩心短氣，臥不安”等文字描述[5]，根據(jù)癥狀和體征，擴(kuò)張型心肌病可歸屬于中醫(yī)“喘證、心悸、心水、胸痹、水腫、心脹”范疇[6]。

鄒旭教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，為中國中醫(yī)科學(xué)院首批青年名中醫(yī)、廣東省名中醫(yī)，第三批國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)優(yōu)秀人才，師承國醫(yī)大師、全國名老中醫(yī)鄧鐵濤教授，現(xiàn)任中國中醫(yī)藥信息學(xué)會科學(xué)普及分會副會長、世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會中醫(yī)臨床思維專業(yè)委員會常務(wù)理事、廣東省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會終身理事。鄒旭教授擅長治療心血管疾病和其他內(nèi)科疑難病，特別是心力衰竭、冠心病、心律失常和危重病的中醫(yī)藥治療和康復(fù)，以及內(nèi)科疑難病中醫(yī)藥療法和養(yǎng)生保健?，F(xiàn)將鄒旭教授綜合辨治擴(kuò)張型心肌病的經(jīng)驗介紹如下：

1 病因病機(jī)繁多，臨證不忘養(yǎng)心陰

擴(kuò)張型心肌病病因多樣，約半數(shù)病因不詳，部分患者有家族遺傳性，可能的病因包括感染、非感染的炎癥、中毒、內(nèi)分泌和代謝紊亂、遺傳、精神創(chuàng)傷，該病常合并心律失常、心力衰竭等[7]。鄒旭教授認(rèn)為，擴(kuò)張型心肌病病因病機(jī)繁多，不外乎虛實兩端，其發(fā)病總屬虛實夾雜，一般心力衰竭的患者常見以心陽虛、心氣虛為主，加之痰濁、水飲、瘀血、寒濕雜而為患[8]。而在擴(kuò)張型心肌病的患者中，除上述病因外，還常見陰血不足，故治療上也應(yīng)注重養(yǎng)心陰。

大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為心陽虧虛是本病發(fā)病的關(guān)鍵及始動因素，并貫穿整個病理過程之中。心為陽臟而主通明，陽氣能推動心臟搏動，溫運血脈，興奮精神，以使生機(jī)不息。如若心陽虛損，心陽無力鼓動，心氣不暢，血液運行不能正常推動，心臟勉力搏動，則血行滯緩，瘀阻心脈，水道不暢，濕濁內(nèi)停[9]。心陽氣虛，六淫邪氣侵入機(jī)體，虛耗心氣，水氣不化，則生痰濁水飲，痰濁內(nèi)阻，壅遏氣機(jī)，則氣滯血瘀。而痰濁、瘀血、水飲、寒濕內(nèi)生，又進(jìn)一步阻滯氣機(jī)，使心神不安、心血暗耗，導(dǎo)致氣陰兩虛。擴(kuò)張型心肌病的患者，由于心肌結(jié)構(gòu)的異常，常伴有各種心律失常的發(fā)生。鄒旭教授認(rèn)為這歸結(jié)于心之陰血耗損，血不養(yǎng)心，心無所主，心動不安，故見心悸、怔忡;心陰不足，虛火擾動，躁擾不安，故見心煩不寧;心陰血不足，陰不斂陽，血不養(yǎng)心，心神浮越而不收，則可見失眠多夢。因而治療上注重養(yǎng)心陰，善用鄧鐵濤教授之養(yǎng)心方（生曬參、麥冬、法半夏、茯苓、三七等）以益氣養(yǎng)陰;也常用麥冬配合生地黃、玄參、遠(yuǎn)志等清心除煩、安神定志;且在溫補(bǔ)心陽的藥物中配伍麥冬、五味子，既可滋心陰，又可制約溫補(bǔ)藥物燥性，使全方溫補(bǔ)相合，滋利相宜。

2 注重攻補(bǔ)兼施

在擴(kuò)張型心肌病的中醫(yī)治療研究中，陸曙教授認(rèn)為早期以正虛為主，陽氣受損，可傷及心陰，以致氣陰兩虛，心氣虛弱;中期心脾腎陽虧損，氣虛血瘀，心腎不交;晚期陰陽兩虛，陽氣欲絕，出現(xiàn)了各種病理產(chǎn)物[10]。鄧鐵濤教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，認(rèn)為應(yīng)分期論治，急性期應(yīng)分清陰陽虛實，緩解期宜綜合調(diào)理，以調(diào)理脾胃為先[11]。鄒旭教授在臨床診治擴(kuò)張型心肌病患者的過程中，發(fā)現(xiàn)痰濁、水飲、瘀血、寒濕等實邪因素、病理產(chǎn)物，貫穿于疾病的整個過程。六淫邪氣的侵襲入體，邪傳于脈，內(nèi)舍于心，導(dǎo)致陽氣虛弱，陰氣受損，脈絡(luò)瘀阻，心體脹大，發(fā)為本病。痰濁阻心，心血不暢，可見胸悶心悸;飲停胸膈，則胸悶、咳喘，不能平臥，其形如腫;瘀血阻滯心脈，可見心悸、胸悶心痛，口唇指甲青紫;寒為陰邪，易傷陽氣，心腎陽虛，寒邪直中少陰，則可見惡寒蜷臥、手足厥冷、精神萎靡;濕性重濁，易阻遏氣機(jī)，留滯于臟腑經(jīng)絡(luò)，使氣機(jī)升降失常，出現(xiàn)胸悶脘痞?？偠灾?，即是在心陰、心陽、心氣虛的基礎(chǔ)上，各病理因素雜而為患，致心臟受損，心體脹大。擴(kuò)張型心肌病的主要表現(xiàn)為心臟肥大致收縮功能受損，因此鄒教授認(rèn)為，在擴(kuò)張型心肌病各個階段的過程中，均應(yīng)注重攻補(bǔ)兼施，加強(qiáng)對痰濁、水飲、瘀血、寒濕的祛除。痰濁甚者，痰多難咳、頭昏胸悶，加法半夏、化橘紅、桔梗、陳皮等祛痰寬胸;水飲內(nèi)停，咳逆上氣、下肢水腫者，重用豬苓、茯苓、澤瀉等加強(qiáng)滲濕利水;瘀血阻滯，心胸刺痛，舌下絡(luò)脈迂曲者，常用三七、丹參、莪術(shù)等活血化瘀;寒濕重者，常伴惡寒肢冷，加附子、干姜、吳茱萸、小茴香溫陽散寒。痰濁、寒濕、瘀血積滯于心，日久可成結(jié)而引起心體增大，故鄒旭教授在治療擴(kuò)張型心肌病的初、中期時，常用穿山甲、水蛭等藥物加強(qiáng)對有形之邪的化除，后期多使用貓爪草化痰散結(jié)，通過與祛濕藥合用可使痰結(jié)散，心體縮小。

3 從五臟相關(guān)論治

《內(nèi)經(jīng)》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也。心主身之血脈，諸血者，皆屬于心。主不明，則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷?！盵12]心病常與其他臟腑疾病互有關(guān)聯(lián)、互相影響，國醫(yī)大師鄧鐵濤教授提出了“五臟相關(guān)學(xué)說”[13-17]，闡明了這一現(xiàn)象的原因，對臨證施治有指導(dǎo)性意義。在疾病發(fā)生、發(fā)展的過程中，五臟互相制約，互相影響[18-20]。擴(kuò)張型心肌病病位在心，但不局限于心，與肺、脾、肝、腎均關(guān)聯(lián)密切。故鄒旭教授認(rèn)為，在論治擴(kuò)張型心肌病的過程中，要加強(qiáng)五臟之間的聯(lián)系，根據(jù)患者癥狀及脈象來辨別五臟氣血的虛損或過盛，兩臟或多臟同治，方能在臨床中取得更好的療效。

心主血，肺主氣，因此心肺之間相互為病，多表現(xiàn)為氣血運行的失調(diào)。長時間罹患肺系疾病，肺氣失于肅降，水道通調(diào)不利，津液失布，內(nèi)生痰濁水飲，以致心陽、心氣受損;而心陽不足、瘀阻心脈等導(dǎo)致血行異常時，也會影響肺之宣發(fā)肅降，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺氣上逆的表現(xiàn)。治療上可用桑菊飲合血府逐瘀湯加減宣降肺氣、化瘀通絡(luò);補(bǔ)肺湯合血府逐瘀湯加減以益氣補(bǔ)肺、活血化瘀;生脈散合清燥救肺湯加減以益氣滋陰、潤肺化痰;方用真武湯、葶藶大棗瀉肺湯來溫陽利水、降逆逐痰。

五臟之中，心和脾屬母子關(guān)系，心屬火，脾屬土，火生土，故心脾兩臟最為密切?！捌⒉〔荒転槲感衅浣蛞?，氣日已衰，脈道不利”[21]，脾主運化而為氣血生化之源，輸送水谷精微至心肺，入于心脈化赤為血，若脾失健運，化源不足，可導(dǎo)致血虛而心失所養(yǎng)?！爸纹⑽缚梢园参迮K”，鄒旭教授認(rèn)為脾胃為調(diào)理五臟之重點。調(diào)理脾胃可分為五法：健運中氣法，以香砂六君子湯、桂枝湯、丹參飲合方化裁;調(diào)脾養(yǎng)血法，以歸脾湯為主;醒脾化濕法，以三仁湯、藿樸夏苓湯、茯苓杏仁甘草湯加減;健脾滌痰法，以溫膽湯、小陷胸湯加減;溫陽理中法，以附子理中湯加味。

心主血，肝藏血，心主神明，肝主疏泄，心屬火，肝屬木，肝為心之母。在臨床上，肝病可及心，心病可及肝。人的精神、意識和思維活動，雖由心所生，常與肝的疏泄功能密切相關(guān)。擴(kuò)張型心肌病的患者多病因病機(jī)不明，心功能下降，生活質(zhì)量差，故臨床上常需雙心同治，在治療原發(fā)病的同時還需調(diào)暢情志，因此常配合疏肝解郁之法，合用逍遙散或香附、佛手之品;而伴肝陽亢盛者，常面赤、頭痛，需配合平肝潛陽法，常用藥物有龍骨、牡蠣、赭石、草決明、石決明等。

久病可及腎，溫腎以護(hù)心，腎為先天之本，腎中陽氣能氣化水液，溫煦臟腑，心陽不足與腎陽不足關(guān)系密切。腎陽旺，則全身之陽皆旺;腎陽衰，則全身之陽皆衰，腎無心火之溫煦則水寒，心無腎陰之滋潤則火熾，腎陰上濟(jì)依賴于腎陽的鼓動，心為君火，腎為相火，腎陽不足對心陽的影響尤為明顯。臨床上可見到氣喘、水腫、心悸、胸痛、神疲、四肢不溫等癥狀，故鄒教授認(rèn)為，腎陽虛衰可導(dǎo)致心脹的發(fā)生、發(fā)展，治療上可在溫心陽的基礎(chǔ)上合腎氣丸加減，或加龜甲、杜仲、鹿角膠等補(bǔ)腎益精。

4 重視脈診

在脈診方面，鄒旭教授擅長運用長桑君脈法治療心血管病。長桑君脈法理論核心提出了人體血脈的“氣精化生原理”，從而闡明了血脈生成的本源[22]。在《傷寒論》“平脈辨證”的基礎(chǔ)上，創(chuàng)立脈診的“脈動”“脈形”“脈勢”等多維立體觀，除了可以診斷中西醫(yī)病癥外，尤其能明確病機(jī)，指導(dǎo)臨床用藥、施針。其中脈象圖，通過標(biāo)準(zhǔn)的脈圖圖標(biāo)，形象地記錄各種脈象，既能作為病案記錄保存，又可作為教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)脈象圖，對于指導(dǎo)中醫(yī)脈診的學(xué)習(xí)有重要臨床意義。本病患者往往會出現(xiàn)左寸脈虛弱，右關(guān)太陰脈顯形，提示心陽虧虛，火不生土，脾失健運，痰瘀形成，嚴(yán)重者左右尺脈虛弱，右寸肺脈也弱，脈象也提示了本病五臟相關(guān)的病因病機(jī)。

5 驗案舉隅

患者，男，52歲。以“反復(fù)氣促3月余”就診，西醫(yī)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。為尋求中醫(yī)治療，遂于2017年7月15日至廣東省中醫(yī)院鄒旭教授門診就診。就診癥見：神志清楚，神疲乏力，面色恍白，氣短聲低，少許氣促，活動或話多聲高后加重，偶有輕微心前區(qū)絞痛，可自行緩解，活動后偶有輕微頭暈，平素體弱，畏寒肢涼，雙下肢輕微水腫，納差，眠可，大小便調(diào)。舌淡，苔薄，脈細(xì)澀，左寸、右寸脈弱，右關(guān)太陰脈顯形，雙尺脈弱。心臟彩超示：射血分?jǐn)?shù)為35%，全心擴(kuò)大，普遍性室壁運動降低，主動脈增寬并輕度主動脈瓣反流，中度二尖瓣反流，重度三尖瓣反流，輕中度肺動脈高壓。具體數(shù)值測量：右室內(nèi)徑22 mm，左房內(nèi)徑44 mm，右房內(nèi)徑47 mm，主動脈內(nèi)徑35 mm，肺動脈內(nèi)徑26 mm，舒張末期內(nèi)徑55 mm，收縮末期內(nèi)徑49 mm。四診合參，鄒旭教授明確診斷為“擴(kuò)張型心肌病”。方藥：炙麻黃5 g、生山萸肉20 g、關(guān)黃柏10 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、熟附子5 g、麥冬20 g、五指毛桃30 g、肉桂3 g（焗服）、蒼術(shù)30 g、細(xì)辛3 g、生地黃10 g、太子參20 g、澤瀉30 g、炙甘草20 g、吳茱萸10 g、貓爪草30 g、玄參10 g。水煎內(nèi)服，共14劑，早晚1劑。配合平衡針治療。

2017年8月4日二診：患者精神、面色、疲倦乏力好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消退，談話聲較前提高，仍覺活動后氣促，偶有心前區(qū)絞痛，納眠可，大小便調(diào)，舌淡，苔薄，脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形。原方改熟附子為10 g、加當(dāng)歸10 g，菟絲子10 g、黃芪30 g。水煎內(nèi)服，共14劑，早晚1劑。中成藥予暖心膠囊3粒，每天3次。配合平衡針治療。

2017年8月15日三診：諸癥均有好轉(zhuǎn)，步行有力，聲高語清，仍有活動后氣促，舌淡，苔薄，脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形。原方改熟附子為20 g（先煎），加熟地黃10 g。水煎內(nèi)服，共14劑。續(xù)服暖心膠囊。配合平衡針治療。

2017年9月8日四診：諸癥均好轉(zhuǎn)，仍有活動后氣促，納眠可，大小便調(diào)，舌淡暗，苔薄，脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形。原方改麥冬為30 g，改熟附子為20 g（先煎），去太子參，加熟地黃10 g、川芎10 g。水煎內(nèi)服，共14劑。續(xù)服暖心膠囊。配合平衡針治療。

2017年10月27日五診：就診癥見：精神可，面色紅潤，無胸悶氣促，無肢體乏力，自訴近期無心前區(qū)絞痛、頭暈發(fā)作，納眠可，大小便調(diào)。舌淡，苔薄，脈細(xì)澀。2017年10月19日心臟彩超具體數(shù)值測量：射血分?jǐn)?shù)58%，右室內(nèi)徑21 mm，左房內(nèi)徑38 mm，右房內(nèi)徑50 mm×36 mm，主動脈內(nèi)徑21 mm，肺動脈內(nèi)徑21 mm，舒張末期內(nèi)徑50 mm，收縮末期內(nèi)徑35 mm。方藥：炙麻黃5 g、生山萸肉20 g、關(guān)黃柏10 g、茯苓20 g、白術(shù)10 g、熟附子20 g（先煎）、麥冬20 g、五指毛桃30 g、肉桂3 g（焗服）、蒼術(shù)20 g、細(xì)辛3 g、生地黃20 g、澤瀉20 g、炙甘草30 g、吳茱萸10 g、貓爪草30 g、玄參10 g、當(dāng)歸10 g、菟絲子10 g、黃芪30 g、熟地黃10 g、酒川芎10 g、牡蠣30 g（先煎）、干姜20 g，水煎內(nèi)服，共14劑，早晚1劑。

脈象分析：患者脈細(xì)澀，左寸心脈、右寸肺脈不足，心陽虛不能健運脾土，土不生火，右關(guān)太陰脈顯形，肺氣虛，失宣降，通調(diào)水道不利，水液代謝失常，雙尺脈弱，腎脈虛，腎陽不足，水氣凌心，形成水飲，癥見氣促、肢腫等。

按：本例患者使用單純西醫(yī)治療并不能有效改善癥狀，鄒旭教授以苓桂術(shù)甘湯合麻黃細(xì)辛附子湯辨證加減，藥物種類較多，但根據(jù)中醫(yī)整體辨證思想，兼顧五臟六腑及經(jīng)絡(luò)氣血諸多方面。該患者年過五旬，腎氣自半，精血衰敗，加之素體虛弱，耗傷氣陰，積勞傷陽，心陽不足，火不可溫土，則脾陽受損，無以運化飲入之水谷，停聚成痰成濕。同時心陽、心氣虧虛，則鼓動無力，行血不暢，發(fā)為本病。脈細(xì)澀，右關(guān)太陰脈顯形，提示心陽虧虛，脾不運化，痰瘀形成。故辨證為陽虛水泛，兼夾痰夾瘀。治以溫陽化飲，健脾益氣，佐以軟堅散結(jié)。方中炙麻黃、熟附子、肉桂、細(xì)辛、吳茱萸辛熱，振奮陽氣，既可溫腎助陽，又可鼓邪外出，其中吳茱萸還可燥濕化痰。白術(shù)、蒼術(shù)性溫，有益氣健脾、燥濕利水之功;茯苓、五指毛桃為甘補(bǔ)淡滲之品，其作用平和，不僅可補(bǔ)健脾補(bǔ)肺，又有利水而不傷陰之妙，此四者皆有調(diào)治生痰之源功效。因其有氣陰兩虛及轉(zhuǎn)變機(jī)制，又多用辛熱之品，故用太子參補(bǔ)脾肺元氣，止汗生津，定虛悸;麥冬滋心陰;另應(yīng)用關(guān)黃柏、玄參，玄參可滋陰，關(guān)黃柏清利下焦?jié)駸?，兩者均為苦寒之品，同時又可防燥熱之品傷陰耗氣;生地黃、生山萸肉皆可入肝腎二經(jīng)，可從本補(bǔ)益肝腎;澤瀉利水之力雖強(qiáng)，但不傷陰，且是滋陰之品。炙甘草用于本方，既可合辛熱之品化陽，以助溫陽之力，又可合白術(shù)、蒼術(shù)等益氣健脾，崇土以利制水，同時還可調(diào)和諸藥。初診后，患者癥狀得到明顯緩解，其后多次復(fù)診，均在原方基礎(chǔ)上些許調(diào)整，但總的原則均離不開原方溫陽化飲、健脾益氣、軟堅散結(jié)的治療大法。故治療3個月后，患者諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查心臟彩超，可見射血分?jǐn)?shù)從35%上升至58%，左心房、心室，肺動脈內(nèi)徑，主動脈內(nèi)徑的數(shù)值均明顯減小，其余右心房、心室亦有輕微縮?。ú慌懦龣C(jī)器誤差可能性）。

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（收稿日期：2019-11-07? 本文編輯：李亞聰）