劉 號(hào) 凌建忠 張小琴 蔡紅紅 許 波

1.江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院麻醉科，揚(yáng)州，225009，中國

2.江蘇省無錫市人民醫(yī)院麻醉科，無錫，241023，中國

骨質(zhì)疏松癥作為臨床常見的一種全身性骨病，常導(dǎo)致骨折的發(fā)生，而多發(fā)性椎體骨折則可累及心肺功能，嚴(yán)重時(shí)甚至危及生命。因?yàn)閷?duì)蛋白質(zhì)和鈣質(zhì)吸收能力下降，老年人骨骼脆性增加，更容易發(fā)生椎體骨折［1］。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常用術(shù)式，其時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效確切且并發(fā)癥少，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床治療［2］。由于術(shù)中需檢查患者下肢的感覺和運(yùn)動(dòng)功能以判斷脊髓和神經(jīng)功能，PVP 多在局部麻醉下進(jìn)行［3］。因?yàn)樽刁w骨折，患者在改成俯臥位時(shí)常常疼痛劇烈，加之局部麻醉效果多不完善，致使患者難以耐受手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)難以順利進(jìn)行，因此術(shù)中良好的鎮(zhèn)靜、完善的鎮(zhèn)痛顯得尤為重要。右美托咪定為α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其鎮(zhèn)靜效果好，副作用少，臨床應(yīng)用非常廣泛。酒石酸布托啡諾是一種新型阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，主要激動(dòng)阿片κ受體，而對(duì)μ受體則存在激動(dòng)-拮抗雙重作用［4］，而且對(duì)呼吸的抑制作用較輕，尤其適用于老年人群。本研究通過觀察酒石酸布托啡諾復(fù)合右美托咪定用于PVP 手術(shù)的臨床效果，為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇揚(yáng)州市中醫(yī)院2017 年01 月至2020 年05 月腰椎椎體壓縮性骨折行經(jīng)皮椎體成形術(shù)患者60 例，年齡在65～76 歲，ASA 分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎等功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者、竇性心動(dòng)過緩（HR＜55 次·min-1）、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、病竇綜合征、糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥、凝血功能障礙等。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為DB 組（右美托咪定+酒石酸布托啡諾組）與DS 組（右美托咪定+生理鹽水組），各30 例。本研究方案經(jīng)江蘇省揚(yáng)州市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有手術(shù)患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者術(shù)前禁食6 h，禁水2 h。患者入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart rate，HR）、無創(chuàng)血壓（non-invasive blood pressure，NIBP）及脈搏血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2），給予面罩吸氧（3 L·min-1）。兩組均采用靜脈泵住鹽酸右美托咪定，藥物配置濃度4 μg·mL-1，負(fù)荷劑量 為0.5 μg·kg-1，10 min輸注完畢，然后以0.5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵注至手術(shù)結(jié)束前30 min。改俯臥位前10 min 給予DB組患者酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：1 mL：1 mg，國藥準(zhǔn)字：H20020454）15 μg·kg-1（生理鹽水稀釋至5 mL）靜脈緩慢推注，而DS 組患者予以等量生理鹽水。C 臂機(jī)下對(duì)位準(zhǔn)確后，兩組均采用2%利多卡因行逐層局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)中如出現(xiàn)以下情況時(shí)，給予相應(yīng)處理：低血壓（平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）下降幅度超過基礎(chǔ)值的20%）時(shí)，加快輸液速度，必要時(shí)靜脈給予麻黃堿6 mg；心動(dòng)過緩（心率低于50 次·min-1）時(shí)，靜脈注射阿托品0.5 mg；高血壓（MAP 升高幅度大于基礎(chǔ)值的20%）時(shí)，靜脈注射烏拉地爾；心動(dòng)過速（心率高于100 次·min-1），靜脈注射艾司洛爾10 mg；呼吸抑制（術(shù)中出現(xiàn)SpO2低于95%或者呼吸頻率低于10 次·min-1）時(shí)，輔助面罩給氧，SpO2低于90%時(shí)，則面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)

在入手術(shù)室后5 min（T0）、改俯臥位時(shí)（T1）、套管針插入時(shí)（T2）、骨水泥注入時(shí)（T3）及術(shù)畢即刻（T4）記錄患者的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）、Ramsay 評(píng)分（1分為煩燥不安，2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6 分為鎮(zhèn)靜過度）、視覺模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）評(píng)分（0～3為輕微疼痛，4～7 為中度疼痛，大于8 分為重度疼痛）和不良反應(yīng)（呼吸抑制、低血壓、心動(dòng)過緩及惡心嘔吐等）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較

兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級(jí)、骨折部位、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者具有可比性，見Tab.1。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

Tab.1 Comparison of general data between the two groups（）

2.2 血流動(dòng)力學(xué)比較

與T0比較，DB 組患者的MAP 及HR 水平在T1～ T4明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而DS 組患者的MAP 及HR 水平在T0～T4未見明顯改變（P＞0.05）。與DS組比較，DB組患者M(jìn)AP 在T1～T4時(shí)更低，而HR 則在T1～T3時(shí)均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見Tab.2。

Tab.2 Comparison of intraoperative hemodynamics between the two groups（n=30，）

Tab.2 Comparison of intraoperative hemodynamics between the two groups（n=30，）

Note：compared with T0 *P＜0.05，compared with DS group #P＜0.05.

2.3 Ramsay 及VAS 評(píng)分比較

與T0比較，DB 組患者Ramsay 評(píng)分在T1～T2時(shí)更高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DS 組患者Ramsay評(píng)分在T1～T2時(shí)更高，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；T2～T3時(shí)DB組患者Ramsay 評(píng)分顯著低于DS組（P＜0.05）。

DB 組患者VAS 評(píng)分在T2～T4時(shí)均要低于T0，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；DS 組患者VAS 評(píng)分在T1時(shí)高于T0，而在T3、T4時(shí)低于T0，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但DB 組患者VAS 評(píng)分在T1～T2時(shí)均要低，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見Tab.3。

Tab.3 Comparison of intraoperative Ramsay and VAS scores between the two groups（score，n=30，）

Tab.3 Comparison of intraoperative Ramsay and VAS scores between the two groups（score，n=30，）

Note：compared with T0 *P＜0.05，compared with DS group #P＜0.05.

2.4 不良反應(yīng)比較

DB 組有1 例患者發(fā)生呼吸抑制，3 例心動(dòng)過緩，3 例低血壓及2 例惡心嘔吐；而DS 組中有1 例患者發(fā)生呼吸抑制，2 例心動(dòng)過緩，1 例低血壓，1 例惡心嘔吐。但統(tǒng)計(jì)分析顯示，兩組間呼吸抑制、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生率差異比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見Tab.4。

Tab.4 Comparison of incidence of intraoperative adverse reactions between the two groups n（%）

3 討論

隨著國家人口老齡化問題日益嚴(yán)重，與老齡化相關(guān)的疾病數(shù)量和類型迅速增加，其中就包括骨質(zhì)疏松及其相關(guān)并發(fā)癥。目前，骨質(zhì)疏松及其相關(guān)并發(fā)癥在臨床上依舊存在診斷及治療相對(duì)不足的問題［5］。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的椎體壓縮性骨折發(fā)生率也非常高，其發(fā)病率與年齡存在高度相關(guān)性［6］，其中60～69 歲的患者所占比例最高［7］。骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的椎體骨折并發(fā)癥較多，如疼痛、心肺功能損害，嚴(yán)重時(shí)危及患者生命，給家庭及社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。鑒于上述兩點(diǎn)，如何讓老年患者更為安全且舒適地渡過圍術(shù)期，促進(jìn)術(shù)后及早恢復(fù)，值得臨床相關(guān)科室足夠重視。PVP 手術(shù)是一種經(jīng)典的治療壓縮性骨折的外科手術(shù)方式，因其侵襲力小、臨床療效好，目前廣泛應(yīng)用于臨床。由于PVP手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間較短，通常在局部麻醉下進(jìn)行。雖然PVP 屬于微創(chuàng)手術(shù)，但疼痛依舊是術(shù)中常見并發(fā)癥。尤其是從仰臥位改成俯臥位時(shí)，原本就并不穩(wěn)定的椎體，常造成患者劇烈的疼痛，以致患者發(fā)生體動(dòng)，不能配合手術(shù)，甚至發(fā)生心血管等不良事件。此外，手術(shù)室環(huán)境導(dǎo)致患者緊張情緒增加，患者處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，也對(duì)圍術(shù)期安全性造成一定影響。

右美托咪定為α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其臨床安全性及有效性已得到廣泛驗(yàn)證［9］。右美托咪定的不良反應(yīng)主要為心動(dòng)過緩，特別是存在II 度及以上房室傳導(dǎo)阻滯病史的患者應(yīng)慎用。酒石酸布托啡諾是一類人工合成的阿片類鎮(zhèn)痛藥，主要通過激動(dòng)阿片κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，而對(duì)μ受體則存在激動(dòng)-拮抗雙重作用［4］。此外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，0.1 mg·kg-1的布托啡諾能夠逆轉(zhuǎn)阿片類藥物誘導(dǎo)的呼吸抑制，增加通氣量，提高動(dòng)脈血氧飽和度［10］。老年患者由于心功能儲(chǔ)備能力相對(duì)較差，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)易出現(xiàn)波動(dòng)，特別是清醒手術(shù)患者，由于一系列的刺激存在，血流動(dòng)力學(xué)更加容易出現(xiàn)波動(dòng)，一定程度上增加心血管事件的發(fā)生。研究顯示，酒石酸布托啡諾聯(lián)合右美托咪定有利于維持急性循環(huán)衰竭患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定［11］。即使是子癇前期及慢性高血壓的產(chǎn)婦使用布托啡諾鎮(zhèn)痛也有利于維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，而不增加不良事件的發(fā)生［12］。正是因?yàn)樯鲜鲆恍┝械膬?yōu)點(diǎn)，酒石酸布托啡諾常用于門診手術(shù)或局部麻醉手術(shù)［13］。研究表明［14］，給予行纖維支氣管鏡檢查的老年患者15 μg·kg-1的酒石酸布托啡諾靜脈推注，能夠提高患者舒適度和鏡檢醫(yī)師滿意度，且檢查過程中患者循環(huán)也更為穩(wěn)定，這說明酒石酸布托啡諾具有非常高的應(yīng)用安全性?？紤]到右美托咪定與酒石酸布托啡諾的聯(lián)合使用，且本研究納入的對(duì)象是高齡人群，所以本研究將前者的負(fù)荷劑量降低為0.5 μg·kg-1，而后者的劑量則為15 μg·kg-1。

本 研 究顯示，DB 組 患者M(jìn)AP 及HR 在T1～T3均要小于對(duì)照組，提示布托啡諾復(fù)合右美托咪定更有利于維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。與對(duì)照組比較，DB 組患者VAS 評(píng)分在翻身改俯臥位時(shí)更低，而注入骨水泥和手術(shù)結(jié)束時(shí)則無差異。PVP 緩解疼痛機(jī)制可能是骨水泥在骨折椎體內(nèi)的錨定，增加了椎體的穩(wěn)定性，從而減少了對(duì)椎體內(nèi)痛覺神經(jīng)末梢的刺激；另外還有可能是骨水泥聚合反應(yīng)放熱與毒性作用破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢及炎性致痛因子，改變了椎體內(nèi)微環(huán)境，降低了疼痛敏感性，阻斷了疼痛介質(zhì)生成，達(dá)到了止痛效果。此外，比較兩組患者術(shù)中不良反應(yīng)時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)雖然DB組不良反應(yīng)發(fā)生的例數(shù)稍多于DS 組，但統(tǒng)計(jì)分析未見明顯差異，所以仍需進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證兩種藥物配伍使用的安全性。

綜上所述，酒石酸布托啡諾復(fù)合右美托咪定用于老年患者行PVP 手術(shù)術(shù)中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，增加術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，而不增加術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。