王何剛，楊克，王世英

作者單位：1西安市第一醫(yī)院呼吸科，陜西 西安710002；2云南省阜外心血管病醫(yī)院麻醉科，云南 昆明650000；3武漢市第五醫(yī)院麻醉科，湖北 武漢430050

重癥肺炎伴呼吸衰竭病人病死率可達15%～35%，而老年人群死亡率更接近45%，且超過70%需行氣管插管或切開機械通氣[1-2]。，對于重癥肺炎伴呼吸衰竭者積極行機械通氣有助于減輕呼吸困難癥狀[3]，而有創(chuàng)機械通氣與無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）序貫應用還能夠進一步縮短通氣時間，降低呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生風險[4]；但臨床醫(yī)師在何種標準下轉換為NIPPV更有助于改善病人臨床預后則無統(tǒng)一標準。本研究旨在探討根據用肺部感染控制窗（PICW）和自主呼吸試驗（SBT）確定序貫通氣轉換時機對重癥肺炎伴呼吸衰竭病人病程及臨床預后的影響，為臨床選擇標準確定提供更多循證依據，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市第五醫(yī)院2016年1月至2018年1月收治重癥肺炎伴呼吸衰竭病人共100例，以隨機數字表法分為控制窗組和呼吸試驗組，每組各50例；控制窗組病人中男性29例，女性21例，年齡（57.58±6.71）歲，急性生理和慢性健康評分（APACHE-II評分）（19.42±1.84）分，CPIS評 分（8.21±1.04）分；呼吸試驗組病人中男性31例，女性19例，年齡（57.81±6.75）歲，APACHEII評分（19.55±1.89）分，CPIS評分（8.14±1.06）分。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（性別：χ2＝1.74，P＝0.31。年齡、APACHE-Ⅱ評分、CPIS 評分：t＝1.05、0.87、0.74，P＝0.22、0.34、0.40）。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準 （1）符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》重癥肺炎診斷標準[5]；（2）符合《呼吸病學》I型呼吸衰竭診斷標準[5]；（3）符合氣管插管或切開機械通氣指征[6]；（4）年齡范圍18～75歲；（5）病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2.2 排除標準 （1）肺部腫瘤、肺纖維化及肺結核；（2）上呼吸道梗阻；（3）氣胸；（4）嚴重意識障礙；（5）凝血功能障礙；（6）重要臟器功能障礙；（7）臨床資料不全。

1.3 治療方法 全部病人均給予抗感染、祛痰、營養(yǎng)支持、糾正水電解質酸堿及酸堿平衡紊亂等對癥干預；入院后立即行氣管插管和有創(chuàng)機械通氣，而NIPPV初始吸氣和呼氣壓分別設為3 cm H2O和5 cm H2O，并每隔10～15 min加壓1 cm H2O，同時維持吸氣和呼氣壓分別＜5 cm H2O、25 cm H2O；其中控制窗組病人根據PICW確定序貫通氣轉換時機，判定標準為[6]：①影像學可見肺部和呼吸道陰影減輕，無融合斑片影；②痰量減少、顏色轉白且黏稠度降至Ⅱ度以下；③體溫降至38℃以下，外周血白細胞（WBC）計數在10×109/L或下降超過2×109/L；呼吸試驗組病人根據SBT確定序貫通氣轉換時機，判定標準為[6]：①SBT期間及結束后未感不適；②呼吸相關指標穩(wěn)定；③記錄潮氣量在5 mL/kg以上；④無嚴重代謝性酸中毒或低氧血癥；檢測過程中先進行3 min預試驗，成功后再繼續(xù)檢測0.5～2.0 h，均無問題后拔除氣管插管，無法拔管者則立行機械通氣待24 h后再次試驗。

1.4 觀察指標 （1）治療相關指標包括有創(chuàng)通氣用時、機械通氣總用時、ICU住院用時及住院總用時；（2）再插管發(fā)生率（再插管指征為：①pH值低于7.20；②二氧化碳分壓持續(xù)升高；③氧分壓＜6.67 kPa；④意識障礙；⑤呼吸或心搏停止；⑥呼吸頻率每分鐘低于8次或超過40次[6]）；（3）VAP發(fā)生率（VAP判定標準為：①上機后48 h內發(fā)生肺炎；②影像學下可見肺部陰影；③聽診可聞及肺部濕啰音；④WBC＞10×109/L或＜4×109/L、體溫超過37.5℃、呼吸道分泌物增多或感染新病原體中任一項[6]）。（4）院內死亡情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 數據分析選擇SPSS 24.0軟件；統(tǒng)計學方法采用t檢驗和χ2檢驗；檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組病人有創(chuàng)通氣用時、機械通氣總用時、ICU住院用時及住院總用時比較 呼吸試驗組均顯著短于控制窗組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組重癥肺炎伴呼吸衰竭病人有創(chuàng)通氣用時、機械通氣總用時、ICU住院用時及住院總用時比較/（d，）

表1 兩組重癥肺炎伴呼吸衰竭病人有創(chuàng)通氣用時、機械通氣總用時、ICU住院用時及住院總用時比較/（d，）

組別控制窗組呼吸試驗組t值P值例數50 50有創(chuàng)通氣用時12.93±2.04 7.65±1.48 3.875 0.000機械通氣總用時16.33±3.17 10.10±2.10 4.163 0.000 ICU住院用時22.14±3.60 14.22±2.05 5.091 0.000住院總用時29.47±4.64 20.74±3.51 3.447 0.000

2.2 兩組病人再插管率、VAP發(fā)生率及院內死亡率比較 呼吸試驗組病人再插管率和VAP發(fā)生率均顯著低于控制窗組（P＜0.05），兩組病人院內死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組重癥肺炎伴呼吸衰竭病人再插管率和呼吸機相關性肺炎（VAP）發(fā)生率及院內死亡率比較/例（%）

3 討論

目前臨床對于重癥肺炎伴呼吸衰竭病人往往需通過機械通氣以緩解缺氧狀態(tài)，但存在機械通氣時間過長、相關并發(fā)癥發(fā)生率居高不下及病人耐受性不佳等問題[7-9]。而NIPPV則屬于無創(chuàng)通氣技術，對于病人正常飲食并無影響，且能夠有效預防VAP發(fā)生，但單純應用NIPPV難以徹底清除重癥肺炎伴呼吸衰竭呼吸道多量內分泌物，可能導致氣道阻塞程度加重導致死亡，故近年來有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣方案逐漸成為重癥肺炎伴呼吸衰竭病人臨床治療首選[10]。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣近是指在有創(chuàng)通氣減輕呼吸衰竭癥狀后，但未達拔管標準前，以無創(chuàng)替代有創(chuàng)，從而達到減少有創(chuàng)通氣時間和避免VAP發(fā)生的目的[11]；同時有創(chuàng)-無創(chuàng)通氣序貫方案應用在縮短機械通氣總時間和降低死亡率遠方面具有優(yōu)勢[12-13]；但國內外對于何時改為無創(chuàng)通氣并無明確規(guī)定，其中以PICW和SBT進行轉換時機判斷應用最為廣泛，但在病人臨床受益方面尚存在較大爭議。本研究結果中呼吸試驗組病人有創(chuàng)通氣用時、機械通氣總用時、ICU住院用時及住院總用時均顯著短于控制窗組（P＜0.05）；呼吸試驗組病人再插管率和VAP發(fā)生率顯著低于控制窗組（P＜0.05），證實根據SBT確定序貫通氣轉換時機能夠減少重癥肺炎伴呼吸衰竭治療過程中機械通氣和ICU住院時間，提高拔管成功率及避免VAP發(fā)生。國外學者報道顯示[14-15]，加快呼吸道分泌物清除、控制肺部感染及預防并發(fā)癥是改善重癥肺炎伴呼吸衰竭病人病情關鍵；PICW僅能對病人肺部感染緩解程度進行評價，而SBT則能夠對病人呼吸功能改善效果進行綜合評價，更為準確反映呼吸道恢復情況，更具有實際應用價值；其中SBT方案應用可有效縮短病人有創(chuàng)機械通氣時間是形成這一優(yōu)勢重要原因；以上數據均支持根據SBT確定序貫通氣轉換時機。相關報道證實[16]，機械通氣時間與VAP發(fā)生率呈明顯正相關；本研究中兩組病人院內死亡率比較無差異（P＞0.05），與以往報道結論不符，筆者認為這可能與總病人數較少、個體差異相對明顯有關。

綜上所述，針對重癥肺炎伴呼吸衰竭病人，根據SBT確定序貫通氣轉換時機，價值優(yōu)于PICW。