楊振軼，孫舟紅

（常州市第一人民醫(yī)院針灸科，江蘇常州 213000）

月經(jīng)不調(diào)是婦科常見(jiàn)病， 主要表現(xiàn)為月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)的量、色、質(zhì)的改變。 同時(shí)有一些伴隨癥狀，如：頭痛、胸痛、乳房脹痛、胃納差等。 在臨床，肝郁腎虛型的月經(jīng)不調(diào)較為多見(jiàn)。 現(xiàn)采用耳針結(jié)合體針調(diào)周法與體針調(diào)周法對(duì)比，觀察兩種方法治療的臨床療效，以2017 年6 月—2018 年9 月為研究段，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

辯證選取符合肝郁腎虛型月經(jīng)不調(diào)的66 例患者，為該院針灸門診及婦科門診的患者，采用區(qū)組隨機(jī)的方法平均分為2 組，治療組33 例，年齡在21～40歲，平均年齡（29.67±5.44）歲；病程 2～20 月，平均病程（9.63±4.48）月。 對(duì)照組 33 例，年齡 20～40 歲，平均年齡（29.67±6.19）歲；病程 2～22 個(gè)月，平均病程（7.97±5.31）個(gè)月。 2 組患者年齡、病程等比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 參照 2002年衛(wèi)計(jì)委頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]制定中醫(yī)癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，舌、脈象僅作為中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)的診斷參考之一，不納入積分。 對(duì)66 例患者在治療前和每個(gè)治療周期后的月經(jīng)情況采用中醫(yī)癥狀積分進(jìn)行記錄。 如表 1 所示。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)參照《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]：經(jīng)期延長(zhǎng)(延長(zhǎng)時(shí)間＞7d，癥狀持續(xù)時(shí)間＞2 個(gè)周期)，月經(jīng)過(guò)少(經(jīng)期＜2 d，癥狀持續(xù)時(shí)間＞2 個(gè)周期)，月經(jīng)過(guò)多(經(jīng)量＞100m L，癥狀持續(xù)時(shí)間＞2 個(gè)周期)，無(wú)定期(周期延后、提前＞7 d，癥狀持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)周期)，月經(jīng)后期(周期延后＞7 d，癥狀持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)周期)，月經(jīng)先期(周期提前＞7 d，癥狀持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)周期)。 同時(shí)排除其他疾病、或服用藥物引起的繼發(fā)性月經(jīng)不調(diào)。 中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中“肝郁腎虛型”月經(jīng)不調(diào)的診斷：月經(jīng)先后無(wú)定期，經(jīng)量或多或少，色黯紅或黯淡，或有血塊，或經(jīng)行不暢；經(jīng)行乳房、胸脅脹痛，腰膝酸軟，或精神疲憊；舌淡苔白，脈弦細(xì)或脈沉。

表1 中醫(yī)癥狀積分表

2 方法

（1）治療組。 ①體針在行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期針刺治療取穴氣海、關(guān)元、水道、血海、三陰交、太沖；在經(jīng)前期針刺取穴肝腧、腎腧、命門、次髎、三陰交。 具體操作方法：體針在行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期患者采取仰臥位，局部常規(guī)消毒，采用（0.25×40）mm 的毫針，直刺得氣。氣海、關(guān)元、水道、血海、三陰交、太沖采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。 經(jīng)前期針刺患者采取俯臥位，局部常規(guī)消毒，采用（0.25×40）mm 的毫針，直刺或向脊柱方斜刺得氣，肝腧、腎腧、命門、次髎采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，三陰交采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法，留針30 min。 每隔一天治療一次，每周治療3 次，一個(gè)月為一療程，連續(xù)3個(gè)月。②耳針取肝、腎、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、皮質(zhì)下。 具體操作：耳針每次針刺單側(cè)耳郭，雙耳交替針刺。局部常規(guī)消毒，采用（0.25×25）mm 的毫針，直刺達(dá)耳軟骨而不刺透為準(zhǔn)，只捻轉(zhuǎn)不提插，平補(bǔ)平瀉，得氣后留針30 min。結(jié)合體針同時(shí)進(jìn)行，每隔一天治療一次，每周治療3次，一個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)3 個(gè)月。

（2）對(duì)照組。

體針選穴及操作方法和治療組的體針調(diào)周法相同。 每隔一天治療一次，每周治療3 次，一個(gè)月為1 個(gè)療程，連續(xù)3 個(gè)月。

（3）療效標(biāo)準(zhǔn)。

臨床療效總有效率分為痊愈：該病相關(guān)臨床癥狀明顯改善，療效指數(shù)≥90%顯效:該病相關(guān)臨床癥狀明顯改善，70%≤療效指數(shù)＜90%，有效:該病相關(guān)臨床癥狀改善，30%≤療效指數(shù)＜70%，無(wú)效:該病相關(guān)臨床癥狀無(wú)明顯變化，療效指數(shù)＜30%[1]，注：療效指數(shù)=［（治療前中醫(yī)癥狀總積分-治療后中醫(yī)癥狀總積分） ∕治療前中醫(yī)癥狀總積分］×100%。同時(shí)結(jié)合中醫(yī)癥狀積分進(jìn)行治療效果的綜合評(píng)估。

（4）統(tǒng)計(jì)方法。

采用SPSS 20.0 的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 中醫(yī)癥狀積分采用（）表示，兩組間中醫(yī)癥狀積分采用t 檢驗(yàn)；不同治療周期及不同治療組間癥狀積分的比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析； 以是否符合球形假設(shè)(Mauchly’s Test)及各組間協(xié)方差是否相等(Homogeneity Test) 來(lái)確定是否符合數(shù)據(jù)是否符合重復(fù)測(cè)量資料方差分析。 總有效率的比較采用 χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組治療療效總有效率對(duì)比

治療組的總有效率93.9%， 對(duì)照組的總有效率75.8%， 治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組 (χ2=4.243，P=0.039)， 治療組和對(duì)照組患者療效分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.064，P=0.007)。 見(jiàn)表 2。

表2 治療組與對(duì)照組總有效率比較

3.2 治療組和對(duì)照組不同治療周期的中醫(yī)證候積分比較

3.2.1 不同治療周期中醫(yī)癥狀積分在治療組和對(duì)照組間的比較 對(duì)不同治療周期患者中醫(yī)癥狀評(píng)分進(jìn)行比較，第一治療周期后治療組和對(duì)照組的中醫(yī)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.798，P=0.077）；治療至第二及第三周期， 治療組患者中醫(yī)癥狀評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.125，P=0.037；t=3.673，P=0.001)。見(jiàn)表 3、圖 1。

表3 不同治療周期中醫(yī)癥狀積分在治療組和對(duì)照組間的比較[（），分]

表3 不同治療周期中醫(yī)癥狀積分在治療組和對(duì)照組間的比較[（），分]

評(píng)估時(shí)間點(diǎn) 治療組（n=33）對(duì)照組（n=33）t 值 P 值治療前評(píng)分第一周期后評(píng)分第二周期后評(píng)分第三周期后評(píng)分24.39±5.51 17.52±4.78 11.42±5.01 5.7±4.54 24.58±6.77 19.79±5.46 14±4.84 10.33±5.66 0.120 1.798 2.125 3.673 0.905 0.077 0.037 0.001

3.2.2 不同治療周期中醫(yī)癥狀評(píng)分的重復(fù)測(cè)量方差分析 不同治療周期中醫(yī)癥狀積分經(jīng)Homogeneity 檢驗(yàn)，Box’s M=10.497，P=0.459， 說(shuō)明治療組及對(duì)照組癥狀積分總體方差協(xié)方差陣相等；Mauchly 檢驗(yàn)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示資料不服從球形檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)間存在內(nèi)在相關(guān)性，數(shù)據(jù)適用重復(fù)測(cè)量資料方差分析。 表4 對(duì)組內(nèi)效應(yīng)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示不同治療周期中醫(yī)癥狀積分存在顯著差異，治療周期與病程及治療分組的交互作用未體現(xiàn)顯著性。 表5 為組間效應(yīng)分析，結(jié)果顯示治療分組為中醫(yī)癥狀積分的影響因素。

表4 治療周期及與病程、治療分組交互作用的多變量分析

圖1 中醫(yī)癥狀積分隨治療周期的變化趨勢(shì)

表5 組間差異因素方差分析

4 討論

通過(guò)這次的臨床對(duì)比研究，可以體現(xiàn)出體針調(diào)周結(jié)合耳針治療肝郁腎虛型月經(jīng)不調(diào)的臨床療效優(yōu)于單純的體針調(diào)周法。 無(wú)論從治療前、后的療效對(duì)比；以及治療的各個(gè)周期的療效對(duì)比，都可以體現(xiàn)其治療效果的優(yōu)勢(shì)。 從表2 中的總有效率可以看出治療組的療效要優(yōu)于對(duì)照組。 從表3 中治療前、后及各個(gè)治療周期的中醫(yī)積分對(duì)比可以看出治療組的治療效果要優(yōu)于對(duì)照組。 圖1 顯示治療組和對(duì)照組的中醫(yī)積分在第一個(gè)治療周期后的差距不大，到第二、三周期兩組的中醫(yī)積分差距逐漸變大。 這說(shuō)明治療組的治療效果隨治療周期的增加而增加。 該研究通過(guò)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析探討了不同治療周期及不同分組對(duì)中醫(yī)癥狀積分的影響，與單因素分析結(jié)果(t 檢驗(yàn))相一致，同時(shí)通過(guò)將病程作為混雜因素納入研究，進(jìn)一步闡明了治療分組及治療周期作為獨(dú)立因素對(duì)中醫(yī)癥狀積分的影響，結(jié)果顯示體針調(diào)周結(jié)合耳針治療肝郁腎虛型月經(jīng)不調(diào)較單純的體針調(diào)周法具有更好的療效，同時(shí)隨著治療周期的增加，療效更加顯著。

月經(jīng)不調(diào)在西醫(yī)認(rèn)為主要是由下丘腦-垂體-卵巢軸(HPOA)功能異常引起的內(nèi)分泌失調(diào)導(dǎo)致的。 而中醫(yī)認(rèn)為腎—天癸—沖任—胞宮軸的協(xié)調(diào)平衡是女性生殖系統(tǒng)正常的關(guān)鍵。 月經(jīng)的產(chǎn)生是腎、天癸、沖任正常相互調(diào)節(jié)，全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血共同協(xié)調(diào)下，胞宮定期藏瀉的結(jié)果[3]。 《素問(wèn)·上古天真論》載：“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子。 ”從中醫(yī)辨證上月經(jīng)不調(diào)可分為多種證型，該法研究治療肝郁腎虛型。 腎為先天之本，是產(chǎn)生天癸的物質(zhì)基礎(chǔ)；肝藏血，主疏泄，起天癸、氣血的調(diào)節(jié)左右。 在日常生活中， 外感六淫、多產(chǎn)房勞、過(guò)度疲勞等，會(huì)使女子產(chǎn)生腎虛證。 同時(shí)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，工作節(jié)奏的加快、學(xué)習(xí)壓力的增加，會(huì)導(dǎo)致情志、精神的變化，易產(chǎn)生肝郁證。

HPOA 調(diào)節(jié)下的女性體內(nèi)激素的動(dòng)態(tài)變化及生理平衡模式與中醫(yī)陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)相符。 女性月經(jīng)的周期性變化是體內(nèi)陰陽(yáng)消長(zhǎng)、陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化的典型代表[4]。 在行經(jīng)期是“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”；經(jīng)后期是“陰長(zhǎng)陽(yáng)消”；經(jīng)間期是“重陰必陽(yáng)”；經(jīng)前期是“陽(yáng)長(zhǎng)陰消”。 月經(jīng)周期中4 個(gè)不同時(shí)期的連續(xù)與再現(xiàn)，形成了月經(jīng)周期的月節(jié)律。 針對(duì)肝郁腎虛型的病因病機(jī)，在行經(jīng)期、經(jīng)后期、經(jīng)間期選取氣海、關(guān)元、血海、水道、三陰交、太沖穴起疏肝解郁、補(bǔ)肝陰腎陰的作用；在經(jīng)前期選取肝腧、腎腧、命門、次髎、三陰交起到陰病治陽(yáng)，從陽(yáng)引陰，達(dá)到陰陽(yáng)平衡、陰平陽(yáng)秘的效果[5]。 針灸調(diào)周法遵循月經(jīng)周期陰陽(yáng)氣血的消長(zhǎng)規(guī)律，以“腎藏精”“腎主生殖”和女子血海盈虧有期，分別針對(duì)各階段的特點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)的針灸治療， 調(diào)節(jié)女性的月經(jīng)周期順應(yīng)自然陰陽(yáng)更替規(guī)律，陰陽(yáng)平衡，臟腑功能協(xié)調(diào)，沖任有序，腎-天癸-沖任-胞宮軸功能正常運(yùn)行，精血生成，按時(shí)注入胞宮，達(dá)到月經(jīng)自調(diào)的目的[6-8]。

《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“耳者，宗脈之所聚也”，闡述了耳與臟腑、經(jīng)絡(luò)之間，在生理、病理上有密切關(guān)系，這耳穴治療的理論基礎(chǔ)。 刺激耳穴能夠調(diào)節(jié)十二經(jīng)脈與其有聯(lián)系的臟腑器官的功能[9]。 針對(duì)肝郁腎虛型月經(jīng)不調(diào)的辯證特點(diǎn)，耳穴選取肝、腎、內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、皮質(zhì)下。 肝穴主要是疏肝解郁，腎穴主要是補(bǔ)腎陰腎陽(yáng)，內(nèi)分泌、內(nèi)生殖器、皮質(zhì)下主要是調(diào)節(jié)女性體內(nèi)內(nèi)分泌及性激素水平等。 從近幾年的文獻(xiàn)研究總結(jié)歸納：治療月經(jīng)不調(diào)以針刺為主的治療組的療效明顯，同時(shí)結(jié)合中藥、灸法等方法居多。 大多選用的任、督脈、脾、肝、大腸經(jīng)的穴位[10]。該次臨床研究針對(duì)體針結(jié)合耳針治療月經(jīng)不調(diào)；同時(shí)運(yùn)用月經(jīng)周期規(guī)律的順時(shí)針灸方法，采用任、督脈、脾、肝、大腸經(jīng)和膀胱經(jīng)上的穴位。針刺這些穴位可以使患者的血清FSH、LH、PRL 均明顯降低， E2、PROG 明顯升高[11]。 體針和耳針結(jié)合使用可以相互補(bǔ)充，共同提高療效、擴(kuò)展治療病種，也體現(xiàn)出針灸治療因人、因時(shí)制宜的辯證思想。