郭 菡，段彥彥，裴保方

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州450053)

隨著國家不斷推進(jìn)中醫(yī)藥現(xiàn)代化發(fā)展，中成藥在兒童中的使用也日益廣泛。但是，由于兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，身體各系統(tǒng)功能尚不健全，對(duì)藥物代謝和排泄的個(gè)體差異較大，容易出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，而且部分中成藥的藥品說明書中缺乏兒童用藥信息，臨床不合理使用更容易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生[1]。近年來，國家藥品監(jiān)督管理部門也多次發(fā)布公告，修訂了部分中成藥在兒童用藥方面的內(nèi)容，對(duì)兒童中成藥臨床應(yīng)用越來越重視。鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院/河南省兒童醫(yī)院/鄭州兒童醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)作為兒童?？漆t(yī)院，門診中成藥的使用非常普遍，現(xiàn)對(duì)我院門診中成藥處方進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)問題，查找原因，以期規(guī)范中成藥的臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)篩選2019年1—6月我院門診中成藥處方，每月500張，共3 000張。

1.2 方法

參照《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))[2]、《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕30號(hào))[3]、《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南(中成藥)》(2018年版)[4]、藥品說明書以及相關(guān)合理用藥指導(dǎo)原則，對(duì)中成藥的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)用藥合理性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

2 結(jié)果

2.1 門診中成藥處方中患兒的性別、年齡分布

3 000張門診中成藥處方中，男性患兒處方1 784張(占59.47%)，女性患兒處方1 216張(占40.53%)；3～<6歲患兒處方數(shù)最多，其次為1～<3歲，見表1。

表1 我院門診中成藥處方中患兒的年齡分布

2.2 門診中成藥處方的品種分布

3 000張門診中成藥處方共涉及48種中成藥品種，使用率排序居前10位的藥品中，以清熱解毒、止咳化痰類藥物為主；其中，有明確兒童用法、用量的兒童專用藥品有6種，分別為小兒豉翹清熱顆粒、小兒消積止咳口服液、小兒定喘口服液、黃梔花口服液、金振口服液和雙黃連口服液，見表2。

2.3 單張?zhí)幏介_具的中成藥品種數(shù)分布

3 000張門診中成藥處方累計(jì)開具3 976種藥品，人均1.33種藥品。單張?zhí)幏揭蚤_具1種中成藥為主，共1 871張(占62.37%)；同時(shí)開具2種中成藥的處方共992張(占33.07%)；同時(shí)開具3種中成藥的處方共137張(占4.57%)。

2.4 開具中成藥處方的科室分布

3 000張門診中成藥處方中，處方數(shù)排序居前10位的科室共開具處方2 860張(占95.33%)；中成藥處方數(shù)排序居前3位的科室分別為急診科、普通內(nèi)科和耳鼻喉科，均為西醫(yī)科室；中醫(yī)科中成藥處方數(shù)排序居第4位，僅245張(占8.17%)，見表3。

表2 我院門診使用率排序居前10位的中成藥品種

表3 中成藥處方數(shù)排序居前10位的科室

2.5 中成藥處方不合理用藥情況

對(duì)3 000張門診中成藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，其中不合理處方186張，不合理率為6.20%，具體不合理類型見表4。

表4 中成藥處方不合理類型分布

3 討論

3.1 用藥適應(yīng)證不適宜

辨證施治是中醫(yī)藥體系的基本原則之一，也是保證中藥合理應(yīng)用的基本法則[5]。醫(yī)師處方開具中成藥時(shí)，應(yīng)遵循中醫(yī)藥理論體系，辨證施治，開具中成藥也應(yīng)符合用藥規(guī)范。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院門診中成藥處方中，中醫(yī)科處方僅占8.17%，意味著大部分中成藥處方為西醫(yī)開具，與有關(guān)報(bào)道基本一致[6]。西醫(yī)相對(duì)缺乏中醫(yī)藥理論基礎(chǔ)，在開具中成藥時(shí)，容易以西醫(yī)的病名為主，而忽略中醫(yī)的辨證。中成藥用藥適應(yīng)證對(duì)應(yīng)的是藥品說明書中的“功能主治”，而非西醫(yī)的“疾病診斷”[7]。例如，小兒肺咳顆粒主治肺脾不足、痰濕內(nèi)壅所致痰多稠黃，西醫(yī)如果不懂中醫(yī)辨證施治，將其用于咳嗽痰多之癥，而忽略肺脾不足，則難以達(dá)到最佳療效。目前，我院門診處方中只有西醫(yī)診斷，而無中醫(yī)診斷，醫(yī)師開具中成藥時(shí)僅根據(jù)臨床癥狀處方用藥，患兒有發(fā)熱就開具清熱解毒類藥物，有咳嗽再加用止咳化痰類藥物，有腹瀉另外加用止瀉類藥物，不能夠真正做到辨證施治。因此，臨床醫(yī)師開具中成藥時(shí)，一定要將中醫(yī)辨證與中醫(yī)辨病相結(jié)合、西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，選用相應(yīng)的中成藥，不能僅根據(jù)西醫(yī)診斷選用中成藥[8]。

3.2 用法、用量不適宜

不合理中成藥處方中，用法、用量不適宜處方最多，占31.18%，主要表現(xiàn)為用藥頻次不規(guī)范，不能按照藥品說明書中用法、用量開具處方。例如，小兒柴桂退熱顆粒的藥品說明書要求1日4次給藥，而部分處方開具1日2次，部分處方開具1日3次。究其原因，可能與臨床醫(yī)師對(duì)中成藥的藥性和臨床使用缺乏足夠認(rèn)識(shí)，部分醫(yī)師認(rèn)為中成藥不良反應(yīng)少，多吃或少吃1次影響不大，造成臨床中成藥用法的隨意性強(qiáng)。另外，由于存在中成藥超說明書用藥的情況，各科室中成藥的用法、用量也不統(tǒng)一。使用率排序居前10位的藥品中，有明確兒童用法、用量的藥品僅有6種，仍有4種藥品無明確兒童用法、用量，勢(shì)必造成臨床超說明書用藥。在開具處方時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)酌情減量，造成同一種藥品，不同科室、不同醫(yī)師開具的處方用法、用量也不相同，甚至差異很大。例如，鼻淵通竅顆粒的藥品說明書中無明確兒童用法、用量，耳鼻喉科醫(yī)師開具的處方中兒童用法為1次1包，1日3次，而呼吸科醫(yī)師卻開具1日1/3包，1日3次，用量相差3倍，患兒家長(zhǎng)也無所適從，會(huì)對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療水平產(chǎn)生懷疑，患者滿意度明顯降低。由于兒童藥物臨床試驗(yàn)的局限性，超說明書用藥情況在兒科非常普遍[9]。但這也會(huì)給兒童臨床治療帶來安全隱患，兒童的生理解剖特點(diǎn)與成人存在較大差異，對(duì)藥物的耐受情況也不盡相同，擅自增加劑量可能會(huì)出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，尤其是在使用含有毒性成分的中藥時(shí)，嚴(yán)重情況可危及生命[10]。因此，臨床在用藥選擇時(shí)，應(yīng)盡量選擇有兒童明確用法、用量的藥品。

3.3 重復(fù)用藥

本調(diào)查結(jié)果顯示，單張?zhí)幏街虚_具1種中成藥的處方占62.37%，仍有37.63%的處方同時(shí)開具2種或3種中成藥。點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示，重復(fù)用藥處方占不合理處方的21.51%，主要表現(xiàn)為清熱解毒類、止咳化痰類及消化功能類藥物的重復(fù)用藥。例如，患兒為上呼吸道感染，處方同時(shí)開具小兒解感顆粒和柴黃顆粒。柴黃顆粒的主要成分為柴胡、黃芩苷，而小兒解感顆粒的主要成分為大青葉、柴胡、黃芩、荊芥、桔梗和甘草，小兒解感顆粒已經(jīng)完全包含了柴黃顆粒的主要成分，單用小兒解感顆粒即可?；蛘咄瑫r(shí)開具小兒消積止咳口服液和金振口服液或桔貝合劑等，三者均屬于止咳化痰類藥物，主要成分中都含有貝母、桔梗、枇杷葉和黃芩等功能主治相似的成分。又如，同時(shí)開具健胃消食口服液和楓蓼腸胃康分散片，雖然二者辨證機(jī)制不同，健胃消食口服液用于脾胃虛弱所致的消化不良，楓蓼腸胃康分散片用于中運(yùn)不健、氣滯濕困所致的消化不良，但是，一定要明確患兒到底屬于哪種證候，有針對(duì)性地辨證施治，而非盲目地聯(lián)合用藥[11]。在兒童上呼吸道感染處方中，清熱解毒類中成藥使用最為廣泛。殊不知，寒涼清熱類中成藥的不當(dāng)使用可損傷脾陽，從而對(duì)消化系統(tǒng)、免疫功能等產(chǎn)生負(fù)面影響[12]。尤其是多種清熱類藥物協(xié)同使用，后果更為嚴(yán)重。有些清熱解毒類中成藥發(fā)生畏寒肢冷、寒顫高熱等不良反應(yīng)的報(bào)道，常與不合理用藥有關(guān)[13]。

總之，兒童屬于特殊群體，肝腎功能尚未健全，排泄解毒能力和對(duì)藥物的反應(yīng)耐受性差[14]。不合理使用中成藥也會(huì)造成嚴(yán)重不良反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)中醫(yī)藥理論知識(shí)的學(xué)習(xí)，遵照中醫(yī)臨床基本的辨證施治原則開具中成藥處方，避免中成藥的濫用[15]。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政管理部門也要加強(qiáng)中成藥臨床應(yīng)用管理，開展中成藥處方點(diǎn)評(píng)和反饋，持續(xù)整改，規(guī)范中成藥的臨床應(yīng)用，確?；純河盟幇踩?/p>