陳 雯，牟稷征，薩日娜，王曉陽，王麗霞#

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院藥劑科，北京 100053；2.甘肅省人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 蘭州 730000；3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽 110032)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內(nèi)容之一，對于如何開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，我國尚無固定模式[1]。臨床路徑最早在20世紀(jì)90年代由美國波士頓新英格蘭醫(yī)療中心醫(yī)院提出[2]。臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法[3]。目前，在醫(yī)療活動中推行臨床路徑以規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量已成為一種趨勢。

藥物治療是實施臨床路徑管理中關(guān)鍵的一環(huán)。2010年，美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(American society of health-system pharmacists，ASHP)制定的《ASHP 藥師在臨床路徑制定、實施和評價中作用的指南》中，對臨床藥師參與臨床路徑的方式做了詳細(xì)規(guī)定[4]。目前，我國藥師在臨床路徑中的作用具有不確定性，沒有得到廣泛認(rèn)同和肯定。如何將臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)與臨床路徑管理模式有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步改善醫(yī)療質(zhì)量，保障用藥安全，國內(nèi)尚缺乏有說服力的研究數(shù)據(jù)。本課題組借鑒臨床路徑的原理和方法，建立中西醫(yī)結(jié)合治療的腫瘤患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑，并在日常工作中以其為導(dǎo)向，為腫瘤患者提供個體化的藥學(xué)服務(wù)，旨在為中藥臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供新思路，促進(jìn)腫瘤治療中中西藥聯(lián)合應(yīng)用的合理性和科學(xué)性，提高腫瘤治療的臨床療效，減少藥品不良反應(yīng)，為臨床中西藥聯(lián)合抗腫瘤治療提供參考。

1 以“藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表”為指導(dǎo)的分階段藥學(xué)監(jiān)護(hù)

參考臨床路徑的原理和方法，按患者入院治療的時間順序，將中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作分為入院評估、治療第1周期、治療第2周期和出院前4個階段，見表1。將不同階段的藥學(xué)監(jiān)護(hù)項目以表格的形式按順序列出，臨床藥師根據(jù)患者情況進(jìn)行相應(yīng)項目的勾選，填寫藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表，確定每階段藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容和重點(diǎn)監(jiān)測項目。根據(jù)患者的治療計劃，監(jiān)護(hù)內(nèi)容涵蓋中西藥治療方案、藥品不良反應(yīng)、藥物之間相互作用、中藥特色治療、用藥教育以及對特殊患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)等。藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程中，將患者的病情變化、治療方案調(diào)整和用藥干預(yù)等內(nèi)容及時記錄在藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表中。

表1 中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤患者藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑表(部分)

2 重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)項目的建立

針對中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤患者的用藥特點(diǎn)，對藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑中重點(diǎn)監(jiān)測藥物建立具體的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，包括監(jiān)護(hù)項目、具體指標(biāo)和應(yīng)對措施等方面。

2.1 高風(fēng)險藥品的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

建立腫瘤患者常用化療藥、靶向藥和中藥注射劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容，按給藥的時間順序?qū)⑺帉W(xué)監(jiān)護(hù)工作分為給藥前、給藥時、給藥后和患者教育等4個監(jiān)護(hù)單元?，F(xiàn)以艾迪注射液的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容為例，見表2。

2.2 傳統(tǒng)中藥湯劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

中藥臨床藥師要熟知腫瘤發(fā)病機(jī)制及腫瘤治療不同時期中醫(yī)規(guī)范治療的原則，具備分析醫(yī)師處方的能力。中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院(以下簡稱“我院”)中醫(yī)腫瘤科多年的臨床和實驗研究結(jié)果認(rèn)為，腫瘤的根本病機(jī)是正氣虧虛，毒瘀互結(jié)[5]；中醫(yī)治療方面，以扶正祛邪為基本原則。根據(jù)《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》[6]及相關(guān)診療規(guī)范，將腫瘤內(nèi)科常用方劑進(jìn)行梳理，分為圍術(shù)期、化療期間、放療期間、生物靶向治療和純中藥治療，根據(jù)不同治療階段的特點(diǎn)，對所應(yīng)用的傳統(tǒng)中藥建立相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)項目。

表2 艾迪注射液藥學(xué)監(jiān)護(hù)規(guī)范

對于患者的中藥處方，首先應(yīng)判斷是否符合該階段治療原則，如肺癌化療階段以西藥治療為主，可配合中藥治療，起到補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾和胃的作用，此時患者脾胃功能尚未恢復(fù)，中藥應(yīng)以扶正為主，祛邪力量較強(qiáng)、刺激性較強(qiáng)及有毒、可能影響肝腎功能的中藥應(yīng)避免使用。同時，藥學(xué)監(jiān)護(hù)中應(yīng)注意觀察患者病情變化及中藥處方調(diào)整。以腫瘤患者常見的便秘癥狀為例，首先要分析患者便秘的原因是由腫瘤相關(guān)因素還是治療有關(guān)因素引起的，如阿片類鎮(zhèn)痛藥、中樞性止吐藥以及具有自主神經(jīng)毒性的化療藥等都可能導(dǎo)致便秘，臨床藥師應(yīng)及時提醒醫(yī)師對癥治療，同時優(yōu)化治療方案。便秘的中醫(yī)治療主要分為氣滯熱結(jié)、血虛便秘、氣虛便秘和腎陽虛衰等證型，建立不同證型對應(yīng)方劑的藥學(xué)監(jiān)護(hù)項目，主要包括用方要點(diǎn)、臨證加減、炮制品選擇和煎煮方法等內(nèi)容。同時，應(yīng)關(guān)注患者服用后的療效，如大便已通，則中病即止，及時提醒醫(yī)師調(diào)整處方，以免苦寒瀉下藥日久傷正。

2.3 有毒及可能影響肝腎功能中藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

根據(jù)《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)[7]及近年來中藥毒性、不良反應(yīng)相關(guān)文獻(xiàn)報道，將我院毒性中藥分為“大毒”“有毒”“小毒”及其他可能影響肝腎功能的品種共4個類別，對臨床處方情況進(jìn)行調(diào)查研究，并就其品種、毒性成分、中毒表現(xiàn)、常見原因和合理應(yīng)用等問題進(jìn)行歸納總結(jié)，建立我院有毒及可能影響肝腎功能中藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容。同時，對于服用含該類中藥的腫瘤患者，要加強(qiáng)用藥教育，囑監(jiān)測肝腎功能，定期調(diào)整處方藥物，不可久服。

以臨床常用中藥附子為例，本品為“有毒”品種，《中華人民共和國藥典：一部》(2015年版)規(guī)定用量為3～15 g，目前臨床存在個別超劑量、長期服用附子的情況。作為臨床藥師，從臨床用藥安全性考慮，應(yīng)謹(jǐn)慎對待，嚴(yán)密監(jiān)控。在烏頭類中藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)中，既要重視其急性中毒的可能，如關(guān)注患者服藥后是否出現(xiàn)惡心嘔吐、口舌發(fā)麻、共濟(jì)失調(diào)及心律失常等癥狀；同時，更應(yīng)關(guān)注久服該類中藥的患者是否出現(xiàn)慢性中毒的情況。有文獻(xiàn)報道，附子之毒最易在心、肝和脾殘留，附子為大辛大熱之品，其毒為熱毒，若殘留于心，則患者時有心悸、胸悶、注意力不集中及夜臥不安等癥狀；若殘留于肝，則有多夢、眼干澀、視物不清及手顫等癥狀；若殘留于脾胃，則口唇干熱、胸膈中熱；且內(nèi)熱日久，容易導(dǎo)致癰疽、疔瘡之患[8]。臨床藥師應(yīng)及時與醫(yī)師、患者溝通，提出用藥建議：(1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌，不可隨意使用。(2)若需大劑量用附子，必須先水煎1～3 h以上，再與他藥同煎；久煎中途不得加冷水，若中途加冷水可能增加附子的毒性，煎藥前應(yīng)充分估計好水量，一次性加夠。(3)現(xiàn)代實驗研究結(jié)果證明，甘草或干姜與附子同煎可降低附子毒性[9]。

2.4 中西藥相互作用的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

目前，中西藥相互作用的研究還處于初步階段，藥物相互作用引起的不良反應(yīng)日益受到關(guān)注，其中代謝性藥物相互作用發(fā)生率最高，約為40%[10]。例如，很多抗腫瘤化學(xué)藥需經(jīng)肝藥酶CYP系統(tǒng)代謝，環(huán)磷酰胺、紫杉醇、長春新堿、吉非替尼及他莫昔芬等均為CYP3A4酶的底物，與中藥聯(lián)合應(yīng)用時，化學(xué)藥的代謝很可能會被誘導(dǎo)或抑制，引起療效降低或增強(qiáng)；同時，化學(xué)藥本身具有復(fù)雜的藥理學(xué)特征、狹窄的治療窗，血藥濃度的改變可能導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生。

多篇文獻(xiàn)報道，治療量的康艾注射液、注射用香菇多糖和消癌平注射液對CYP3A4酶表現(xiàn)出不同程度的抑制作用，其中消癌平注射液的抑制作用較強(qiáng)[11]；在體外正常劑量下，消癌平注射液對人CYP1A2、CYP2B6、CYP2C8、CYP2C9、CYP2C19和CYP3A4各亞酶均有不同程度的抑制作用[12-13]。提示臨床藥師，上述中藥注射劑與其他經(jīng)CYP3A4酶代謝的化療藥聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)更加關(guān)注藥物相互作用結(jié)果，對于特殊患者(如老年患者、肝腎損傷患者)適當(dāng)調(diào)整其劑量，必要時進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，以保證化療的安全性。另一方面，研究結(jié)果表明，消癌平注射液(通關(guān)藤提取物)與吉非替尼聯(lián)合應(yīng)用會下調(diào)人肝癌HepG2細(xì)胞CYP3A4、CYP2D6的mRNA及蛋白的表達(dá)，證明消癌平注射液可以通過抑制CYP3A4和CYP2D6酶而影響吉非替尼的代謝，增加其代謝穩(wěn)定性，提高療效[14]。這也為中西藥合同具有增效優(yōu)勢提供了新證據(jù)。臨床藥師應(yīng)及時為醫(yī)師提供最新藥學(xué)研究結(jié)果，同時不斷將新的藥學(xué)信息和臨床證據(jù)引入到藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑中。

3 結(jié)論

近年來，惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率持續(xù)升高[15]?？鼓[瘤藥從傳統(tǒng)的細(xì)胞毒類藥物到靶向和免疫治療藥物，顯著提高了患者的生存率，但不良反應(yīng)也較為顯著。此外，長期藥物治療可使腫瘤細(xì)胞對藥物產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致臨床療效降低[16-17]。中西醫(yī)結(jié)合治療，在提高臨床療效，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，降低腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，減輕放、化療不良反應(yīng)及提高患者免疫功能等方面有很大優(yōu)勢[18]。中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科住院患者大多聯(lián)合應(yīng)用化療藥、抗腫瘤中藥注射劑和中藥湯劑等，且多為腫瘤晚期患者，伴發(fā)疾病較多，臨床用藥情況復(fù)雜，因此，對其提供規(guī)范的、有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得尤為迫切和重要。

通過藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的構(gòu)建，臨床藥師可更好地把握治療不同階段的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容和對策，以路徑為模板和指引，快速、規(guī)范、有針對性地對中西醫(yī)結(jié)合治療的腫瘤患者開展個體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，制定最佳治療方案，及時干預(yù)不合理用藥，跟蹤觀察中西藥相互作用，監(jiān)測并盡力避免不良事件發(fā)生；同時，結(jié)合對患者的用藥教育，可提高患者用藥依從性和對醫(yī)療服務(wù)的滿意度，改善患者的生活質(zhì)量。此外，隨著藥學(xué)信息和臨床證據(jù)的發(fā)展，可將新的證據(jù)引入到藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑中，使其內(nèi)容更加完善。