白 埔，蘇長(zhǎng)海

(鄂爾多斯市中心醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)主要通過(guò)與H+-K+-ATP酶共價(jià)結(jié)合，不可逆地使胃壁細(xì)胞H+-K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌。PPI主要用于治療胃食管反流性疾病、消化性潰瘍、幽門(mén)螺桿菌感染、急性胃黏膜病變、卓-艾綜合征、上消化道出血和幽門(mén)梗阻等[1]。PPI應(yīng)用于臨床已近30年，以抑酸作用強(qiáng)、特異性高及持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)為特點(diǎn)，成為大多數(shù)與胃酸相關(guān)疾病治療的首選用藥[2]。隨著臨床使用PPI患者數(shù)不斷增長(zhǎng)，PPI的無(wú)指征用藥、超適應(yīng)證用藥、療程長(zhǎng)、超劑量用藥、重復(fù)用藥和發(fā)生藥品不良反應(yīng)等現(xiàn)象不斷增多[3-10]。近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生監(jiān)管部門(mén)對(duì)PPI合理應(yīng)用的監(jiān)管力度不斷增大。2013年，原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布通報(bào)，要求警惕PPI長(zhǎng)期、大劑量使用所致的骨折、低鎂血癥等不良反應(yīng)和與其他藥物的相互作用[11]。2014年，原國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《醫(yī)院藥事管理質(zhì)控指標(biāo)》，明確規(guī)定PPI預(yù)防用藥占比為以后的質(zhì)控指標(biāo)。為促進(jìn)鄂爾多斯市中心醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)PPI的合理應(yīng)用，我院藥事管理部門(mén)制訂了PPI使用的管理規(guī)定?，F(xiàn)對(duì)干預(yù)前后我院PPI的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討我院PPI臨床使用的合理性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)我院醫(yī)院信息平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)，調(diào)取干預(yù)前(2018年5—8月)、干預(yù)后(2019年5—8月)我院住院患者使用PPI的相關(guān)數(shù)據(jù)和住院病歷信息。其中，干預(yù)前共6 179例患者使用 PPI，男性3 350例，女性2 829例；年齡2～101歲。干預(yù)后共5 976例患者使用PPI，男性3 183例，女性2 793例；年齡2～97歲。

1.2 方法

采用回顧性研究方法，通過(guò)Excel軟件對(duì)干預(yù)前后PPI的使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析和比較，內(nèi)容包括PPI的銷(xiāo)售金額、用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)、排序比(B/A)、限定日費(fèi)用(defined daily cost，DDC)、住院患者使用PPI的平均治療日數(shù)(the average treated days，ATD)和住院人均費(fèi)用等指標(biāo)。參照世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(defined daily dose，DDD)、《中華人民共和國(guó)藥典·臨床用藥須知：化學(xué)藥和生物制品卷》(2015年版)[12]、《新編藥物學(xué)》(第17版)[13]以及藥品說(shuō)明書(shū)，并結(jié)合通常臨床使用劑量，確定PPI各品種的DDD。DDDs=PPI的總用量(g或mg)/PPI的DDD，DDDs具有相加性，值越大則使用頻率越高。B/A=藥品銷(xiāo)售金額排序(B)/DDDs排序(A)，B/A是反映銷(xiāo)售金額與用藥人次是否同步的指標(biāo)，表明該藥的價(jià)格與患者接受程度是否一致；B/A越大，說(shuō)明藥品價(jià)格便宜且患者易于接受，反之亦然。DDC=PPI的銷(xiāo)售金額/PPI的DDDs。ATD=PPI的DDDs/PPI的總用藥人數(shù)。住院人均費(fèi)用=住院患者使用PPI的總費(fèi)用/PPI住院用藥患者數(shù)。

1.3 用藥合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)價(jià)PPI使用合理性的標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療性用藥依據(jù)我院在用PPI的藥品說(shuō)明書(shū)，結(jié)合相關(guān)疾病診療指南和專(zhuān)家共識(shí)等相關(guān)規(guī)定進(jìn)行判斷[13-17]；(2)預(yù)防性用藥主要參照《應(yīng)激性潰瘍防治專(zhuān)家建議(2015版)》及相關(guān)的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)等參考資料[18-21]，并結(jié)合我院實(shí)際用藥情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。

1.4 干預(yù)措施

1.4.1 行政干預(yù)：召開(kāi)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及內(nèi)蒙古自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)合理用藥的規(guī)定，制定我院PPI管理規(guī)章制度，以醫(yī)院文件形式下發(fā)各臨床科室執(zhí)行。

1.4.2 宣傳培訓(xùn)：臨床藥師到臨床科室宣講PPI的管理規(guī)定和預(yù)防性合理使用的相關(guān)知識(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題予以及時(shí)溝通；每月就PPI的不合理使用問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，臨床藥師在臨床交班會(huì)上進(jìn)行講解；在每季度的《藥訊》中增加PPI不合理處方案例和合理用藥知識(shí)專(zhuān)欄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后PPI患者的基本資料比較

干預(yù)前6 179例使用PPI的患者中，男女之比為1.18∶1；干預(yù)后5 976例使用PPI的患者中，男女之比為1.14∶1。干預(yù)前后使用PPI的患者大多數(shù)為中老年患者，占總病例數(shù)的比例均>85%。干預(yù)前后患者的性別、年齡及科室分布等基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。分別抽取干預(yù)前后各100例患者病歷，進(jìn)行合理用藥點(diǎn)評(píng)。結(jié)果顯示，干預(yù)前不合理用藥率為74.00%，主要為超適應(yīng)證和無(wú)適應(yīng)證用藥，集中在手術(shù)預(yù)防用藥方面(占89.00%)，如混合痔切除、急性闌尾炎手術(shù)及右側(cè)腹股疝修補(bǔ)手術(shù)等；干預(yù)后，不合理用藥率降至45.00%，見(jiàn)表1。

2.2 干預(yù)前后PPI的銷(xiāo)售金額、單病例銷(xiāo)售金額比較

通過(guò)干預(yù)，無(wú)論是PPI的總銷(xiāo)售金額，還是PPI注射劑型的銷(xiāo)售金額，均較干預(yù)前降低30%以上；單病例PPI的銷(xiāo)售金額由干預(yù)前的286.32元降至203.99元，單病例PPI注射劑型的銷(xiāo)售金額由干預(yù)前的344.98元降至267.80元，分別降低了82.33、77.18元；單病例PPI口服劑型的銷(xiāo)售金額較干預(yù)前降低了13.85元，見(jiàn)表2。表明在住院期間，每例患者用于PPI的總費(fèi)用降低了82.33元，其中用于PPI注射劑型的費(fèi)用降低了77.18元，用于PPI口服劑型的費(fèi)用降低了13.85元。

表1 干預(yù)前后PPI患者的基本資料比較

表2 干預(yù)前后PPI的銷(xiāo)售金額、單病例銷(xiāo)售金額比較

2.2.1 PPI注射劑型：通過(guò)干預(yù)，注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉和注射用蘭索拉唑的銷(xiāo)售金額均大幅度降低；單病例銷(xiāo)售金額方面，注射用奧美拉唑鈉由干預(yù)前的569.67元降至487.16元，注射用泮托拉唑鈉由干預(yù)前的218.10元降至164.38元，注射用艾司奧美拉唑鈉由干預(yù)前的907.20元降至738.88元，即干預(yù)前使用7支注射用奧美拉唑鈉、7支注射用泮托拉唑鈉和9支注射用艾司奧美拉唑鈉，干預(yù)后使用6支注射用奧美拉唑鈉、5支注射用泮托拉唑鈉和7支注射用艾司奧美拉唑鈉；而注射用奧美拉唑鈉(國(guó)產(chǎn))的單病例銷(xiāo)售金額較干預(yù)前增長(zhǎng)了18.44%，查閱病歷發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，將原來(lái)使用的注射用奧美拉唑鈉降級(jí)為國(guó)產(chǎn)注射用奧美拉唑鈉，使住院費(fèi)用大幅度降低，進(jìn)一步滿(mǎn)足了國(guó)家醫(yī)?？刭M(fèi)的要求，證明了臨床藥師對(duì)住院患者PPI使用的干預(yù)是有成效的，見(jiàn)表3。

2.2.2 PPI口服制劑：通過(guò)干預(yù)，PPI口服制劑的銷(xiāo)售金額較干預(yù)前增長(zhǎng)了7.68%；單病例銷(xiāo)售金額由干預(yù)前的93.27元降至79.42元，其中注射用艾司奧美拉唑鈉腸溶片降低最多，由干預(yù)前的192.97元降至170.06元，蘭索拉唑膠囊由干預(yù)前的58.53元增至64.56元，見(jiàn)表4。PPI口服劑型的銷(xiāo)售金額總體增長(zhǎng)，表明臨床醫(yī)師使用PPI的觀(guān)念由原來(lái)的注射劑型向口服劑型轉(zhuǎn)變。而單病例銷(xiāo)售金額降低，說(shuō)明PPI口服制劑的不合理使用比例在降低，進(jìn)一步揭示了我院住院患者的用藥結(jié)構(gòu)趨于合理化。

表3 干預(yù)前后PPI注射劑型各品種的銷(xiāo)售金額、單病例銷(xiāo)售金額比較

表4 干預(yù)前后PPI口服劑型各品種的銷(xiāo)售金額、單病例銷(xiāo)售金額比較

2.3 干預(yù)前后PPI的DDDs比較

干預(yù)后，PPI的總DDDs、PPI注射劑型的DDDs分別較干預(yù)前降低了12.05%、30.26%，PPI口服劑型的DDDs較干預(yù)前增長(zhǎng)了17.61%，見(jiàn)表5。說(shuō)明在臨床使用中，口服劑型的使用比例升高，揭示了臨床醫(yī)師在逐漸接受“能口服不靜脈給藥”的用藥理念。干預(yù)后，注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉和注射用蘭索拉唑的DDDs均明顯降低，其中注射用奧美拉唑鈉的DDDs降低了55.46%，降幅最明顯，見(jiàn)表6。干預(yù)后，PPI口服劑型的DDDs總體較干預(yù)前增長(zhǎng)，其中蘭索拉唑膠囊的DDDs增長(zhǎng)了39.39%，增幅最為明顯，見(jiàn)表7。

表5 干預(yù)前后PPI的DDDs比較

2.4 干預(yù)前后住院患者使用PPI的人均用藥費(fèi)用、ATD比較

干預(yù)后，住院患者使用PPI的人均用藥費(fèi)用由干預(yù)前的344.98元降至267.80元，人均日用藥費(fèi)用由干預(yù)前的62.31元降至52.03元，ATD由干預(yù)前的5.54 d縮短至3.86 d，大幅減輕了患者的住院負(fù)擔(dān)，見(jiàn)表8。PPI各注射劑型的人均用藥費(fèi)用、ATD等也有不同程度的改善，見(jiàn)表9。

表6 干預(yù)前后PPI注射劑型的DDDs比較

表7 干預(yù)前后口服劑型PPI的DDDs比較

表8 干預(yù)前后住院患者使用PPI的人均用藥費(fèi)用、人均日用藥費(fèi)用及ATD比較

表9 干預(yù)前后住院患者使用PPI注射劑型的人均用藥費(fèi)用、ATD比較

2.5 干預(yù)前后PPI的B/A、DDC比較

干預(yù)后，注射用奧美拉唑鈉、注射用泮托拉唑鈉的B/A均較干預(yù)前降低，說(shuō)明在臨床使用中，上述2種藥品的銷(xiāo)售金額與用藥人次不同步，患者認(rèn)為藥品價(jià)格貴且難于接受，見(jiàn)表10。而PPI口服劑型的B/A均較干預(yù)前普遍升高，揭示了在同等治療效果下，患者易于接受價(jià)格便宜的口服劑型，見(jiàn)表11。干預(yù)前后，注射用艾司奧美拉唑鈉腸溶片的B/A均接近 1，提示該藥銷(xiāo)售金額與用藥人次的同步性較好，即患者對(duì)該藥的費(fèi)用接受度高，干預(yù)措施對(duì)其影響不大。DDC方面，除注射用艾司奧美拉唑鈉的價(jià)格有調(diào)整外，大部分品種干預(yù)前后的DDC無(wú)變化，提示絕大部分PPI的價(jià)格水平保持穩(wěn)定，見(jiàn)表10—11。

表10 干預(yù)前后PPI注射劑型的B/A、DDC比較

表11 干預(yù)前后PPI口服劑型的B/A、DDC比較

3 討論

通過(guò)干預(yù)，我院PPI的用藥結(jié)構(gòu)有很大程度的改善。干預(yù)前預(yù)防性用藥，臨床醫(yī)師選用價(jià)格昂貴的非基本藥物，使用療程長(zhǎng)，無(wú)適應(yīng)證超劑量使用；干預(yù)后，我院醫(yī)師都提高了合理用藥的意識(shí)理念，預(yù)防性用藥一律選用國(guó)家基本藥物，且能口服者盡量選擇口服制劑。但干預(yù)對(duì)用于治療目的的PPI的使用沒(méi)有影響。從總體數(shù)據(jù)看，PPI的住院使用患者數(shù)、銷(xiāo)售金額、DDDs、住院人均費(fèi)用、住院日均費(fèi)用及ATD均有所改善。

不合理用藥方面，超適應(yīng)證和無(wú)適應(yīng)證用藥依然是主要問(wèn)題。通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，許多被診斷為軟組織損傷、骨折術(shù)后、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、腦動(dòng)脈供血不足、混合痔、肛周膿腫、肛裂、急性心肌梗死、冠心病、急性闌尾炎、右側(cè)腹股疝、腹瀉和急性腸炎等的患者無(wú)適應(yīng)證、超適應(yīng)證使用注射用蘭索拉唑和艾司奧美拉唑。而預(yù)防性使用PPI時(shí)，普遍傾向使用PPI注射劑型，如簡(jiǎn)單手術(shù)及常規(guī)手術(shù)、骨科的骨折手術(shù)、婦科的腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)和普外科的混合痔切除術(shù)等。還有長(zhǎng)療程使用PPI應(yīng)對(duì)腫瘤化療藥所致嘔吐的情況、注射和口服劑型重復(fù)用藥等問(wèn)題。而干預(yù)后，點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)上述現(xiàn)象改善了很多，但是仍有很大的改善空間。

盡管較其他藥物而言，PPI的安全性高、療效顯著，但由于PPI的大量使用，導(dǎo)致嚴(yán)重胃酸分泌過(guò)少，使胃液pH升高，促進(jìn)腸道致病菌群生長(zhǎng)，增加了細(xì)菌感染性，影響了維生素和鐵的吸收，并且改變了多種免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如骨折、呼吸系統(tǒng)感染等。因此，臨床在預(yù)防性和治療性使用PPI前，應(yīng)嚴(yán)格把握PPI的適應(yīng)證，充分評(píng)估患者的病情，在病情允許的情況下，盡量遵循“能口服不靜脈給藥”的原則，采用小劑量、短療程的方案。預(yù)防性使用PPI注射劑型時(shí)，只限于具有高危因素的患者使用。一般手術(shù)的創(chuàng)口小、持續(xù)時(shí)間一般≤3 h，出血量也較少，無(wú)高危因素，不建議預(yù)防性使用PPI注射劑型。

綜上所述，通過(guò)藥師的干預(yù)，我院PPI的使用總體上達(dá)到了不亂用的目標(biāo)，減輕了住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短了治療周期，同時(shí)使我院住院患者PPI的使用趨于合理應(yīng)用方向發(fā)展。因此，臨床藥師和臨床醫(yī)生需共同努力，使PPI的臨床應(yīng)用更安全、有效、經(jīng)濟(jì)。