張青霞，褚燕琦，曾 艷，沈江華，王 欣，王育琴，閆素英

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥學(xué)部/北京市老年病醫(yī)療研究中心/國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100053)

癲癇是一種病程長(zhǎng)、嚴(yán)重威脅患者身心健康的疾病。臨床研究結(jié)果表明，新診斷的癲癇患者如果接受規(guī)范、合理的抗癲癇藥物治療，70%～80%患者的發(fā)作是可以控制的，其中60%～70%的患者經(jīng)2～5年的治療可以停藥[1]。苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平和丙戊酸鈉是臨床常用的抗癲癇藥，但其治療濃度與中毒濃度相近，且個(gè)體差異大，需要進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。研究結(jié)果也證明，血藥濃度監(jiān)測(cè)可以優(yōu)化治療方案，減少藥品不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性，使個(gè)體化精準(zhǔn)用藥成為可能，尤其是對(duì)神經(jīng)科和兒科精準(zhǔn)用藥提供依據(jù)[2]。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)血藥濃度監(jiān)測(cè)方面，為了更好地保障個(gè)體化治療方案，醫(yī)師開(kāi)具血藥濃度電子申請(qǐng)單后需要藥師審核配套的紙質(zhì)報(bào)告單(審核內(nèi)容：藥物品種、用法與用量、用藥療程、劑量更改前后癲癇發(fā)作次數(shù)以及末次服藥時(shí)間)，符合血藥濃度監(jiān)測(cè)要求才可繳費(fèi)、檢測(cè)；初級(jí)藥師針對(duì)檢測(cè)結(jié)果制訂藥師用藥建議，經(jīng)過(guò)上級(jí)藥師審核后發(fā)給醫(yī)師(住院患者)和患者(門診患者)，對(duì)每個(gè)異常值及危急值進(jìn)行根本原因分析并進(jìn)行查證和完善。藥師通過(guò)對(duì)血藥濃度異常值的分析發(fā)現(xiàn)，服用苯妥英鈉的患者經(jīng)常錯(cuò)誤檢測(cè)為苯巴比妥或者服用苯巴比妥的患者錯(cuò)誤檢測(cè)為苯妥英鈉，而卡馬西平、丙戊酸鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的案例非常少。經(jīng)分析和查證，錯(cuò)誤均發(fā)生在醫(yī)師血藥濃度電子申請(qǐng)單環(huán)節(jié)，推測(cè)是由于苯巴比妥和苯妥英鈉名稱看似聽(tīng)似(look-alike and sound-alike，LASA)且位置相臨導(dǎo)致。對(duì)于LASA藥品用藥錯(cuò)誤，有文獻(xiàn)報(bào)道，醫(yī)院每1 000條醫(yī)囑中就有1條，藥房每1 000個(gè)調(diào)配中就有1個(gè)，在處方、轉(zhuǎn)錄、配藥或給藥時(shí)選擇了錯(cuò)誤的藥物[3-6]。這些錯(cuò)誤的主要原因之一就是藥品名稱LASA[7]。2019年，美國(guó)用藥安全實(shí)踐協(xié)會(huì)(institute for safe medication practices，ISMP)用藥錯(cuò)誤年度報(bào)告中也明確指出，藥物名稱混淆的一個(gè)常見(jiàn)原因是僅通過(guò)頭幾個(gè)字母進(jìn)行搜索，將在屏幕上顯示多個(gè)相似的藥物名稱，最終導(dǎo)致藥品選錯(cuò)[8]。為了減少類似錯(cuò)誤的發(fā)生，我院引入PDCA循環(huán)，探討醫(yī)師血藥濃度電子申請(qǐng)單錄入錯(cuò)誤的原因，尋找改進(jìn)方法，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 明確現(xiàn)狀

目前，我院進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)的品種有苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉、拉莫三嗪、奧卡西平、地高辛、萬(wàn)古霉素和環(huán)孢素A，共9個(gè)品種。由于我院是全國(guó)神經(jīng)科重點(diǎn)?？疲瑏?lái)我院就診的癲癇患者多，且絕大多數(shù)為外地患者，其在當(dāng)?shù)刂委熜Ч患?，神?jīng)科醫(yī)師在調(diào)整治療方案前常規(guī)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，來(lái)鑒別患者治療效果不佳的原因，因此，我院抗癲癇藥的血藥濃度監(jiān)測(cè)量非常大，每月約500例。上述患者絕大多數(shù)為兒童和青少年，故寒暑假監(jiān)測(cè)的病例數(shù)會(huì)更多，而審核血藥濃度的崗位屬于臨床藥學(xué)教學(xué)必須輪轉(zhuǎn)的崗位，加之患者來(lái)審核的時(shí)間多集中在剛上班的時(shí)候，因此，偶有審核藥師未審核出醫(yī)師電子申請(qǐng)單與紙質(zhì)申請(qǐng)單不相符的問(wèn)題，導(dǎo)致監(jiān)測(cè)出的結(jié)果為零，上級(jí)藥師復(fù)審分析異常值原因才發(fā)現(xiàn)是監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤，導(dǎo)致患者需要重新抽血復(fù)測(cè)血藥濃度，不僅增加了患者重復(fù)抽血的痛苦，而且延誤了患者的復(fù)診時(shí)間(約2 d，節(jié)假日更長(zhǎng))。另外，就診患者大多為外地患者，且癲癇患者需要家屬陪同就診，北京地區(qū)食宿費(fèi)用高，這樣大大增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者就醫(yī)感受差；同時(shí)，醫(yī)師、藥師為了避免糾紛需要花大量的時(shí)間安撫患者及家屬，進(jìn)一步加重了醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)。

為了杜絕類似問(wèn)題的發(fā)生，分析和總結(jié)既往血藥濃度審核堵漏登記本和異常值分析記錄本，發(fā)現(xiàn)2013年1—6月共有25例醫(yī)師電子申請(qǐng)單與紙質(zhì)申請(qǐng)單不符合，其中6例為藥師審核未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致患者需要重新抽血復(fù)測(cè)；24例(占96%)為苯巴比妥與苯妥英鈉互混，1例(占4%)為卡馬西平與丙戊酸鈉互混；苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子申請(qǐng)單互混錯(cuò)誤例數(shù)平均為4例/月。因此，血藥濃度電子申請(qǐng)單互混發(fā)生在醫(yī)師處方環(huán)節(jié)，且絕大多數(shù)為苯巴比妥與苯妥英鈉互混導(dǎo)致。進(jìn)一步針對(duì)這個(gè)現(xiàn)狀進(jìn)行根本原因分析和實(shí)施針對(duì)性的防范措施。

1.2 成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組

由臨床藥學(xué)室牽頭，聯(lián)合信息科、神經(jīng)內(nèi)科，成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組。

1.3 分析原因

小組成員召開(kāi)頭腦風(fēng)暴會(huì)議并經(jīng)過(guò)藥師診室查證，對(duì)影響血藥濃度電子申請(qǐng)單錯(cuò)誤的所有原因進(jìn)行分析(見(jiàn)圖1)，確定首要改進(jìn)的問(wèn)題有2個(gè)：(1)苯巴比妥因與苯妥英鈉藥名LASA，且HIS系統(tǒng)中血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目下苯巴比妥與苯妥英鈉位置相鄰；(2)神經(jīng)內(nèi)科為我院重點(diǎn)?？疲驮\患者多，醫(yī)師超負(fù)荷工作，對(duì)血藥濃度電子申請(qǐng)單缺乏核對(duì)。

圖1 苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的原因分析

1.4 制定對(duì)策

第1輪PDCA針對(duì)HIS系統(tǒng)中血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目下苯巴比妥與苯妥英鈉名稱LASA且位置相鄰的問(wèn)題(見(jiàn)圖2)，建議信息科工程師將兩者位置錯(cuò)開(kāi)(見(jiàn)圖3)。第2輪PDCA針對(duì)醫(yī)師開(kāi)具血藥濃度電子申請(qǐng)單后缺乏核對(duì)的問(wèn)題，利用神經(jīng)內(nèi)科早交班進(jìn)行全員培訓(xùn)，并下發(fā)《關(guān)于抗癲癇藥血藥濃度電子申請(qǐng)單藥物選擇的提示》。

圖2 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中苯巴比妥、苯妥英鈉位置錯(cuò)開(kāi)前的情況

圖3 計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中苯巴比妥、苯妥英鈉位置錯(cuò)開(kāi)后的情況

1.5 實(shí)施階段

每個(gè)對(duì)策實(shí)施后，改善效果觀察期為3個(gè)月，總觀察期為6個(gè)月。

2 結(jié)果

第1輪PDCA：將HIS系統(tǒng)中血藥濃度監(jiān)測(cè)項(xiàng)目下苯巴比妥與苯妥英鈉位置錯(cuò)開(kāi)后，3個(gè)月的觀察期內(nèi)共發(fā)現(xiàn)血藥濃度申請(qǐng)單互混3例，均為苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子申請(qǐng)單互混，互混錯(cuò)誤從平均4例/月降至1例/月；第2輪PDCA：進(jìn)一步對(duì)醫(yī)師血藥濃度申請(qǐng)單缺乏核對(duì)進(jìn)行培訓(xùn)和教育，培訓(xùn)后3個(gè)月的觀察期內(nèi)未再出現(xiàn)電子申請(qǐng)單互混情況，苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子申請(qǐng)單互混錯(cuò)誤進(jìn)一步從1例/月降至0例/月(見(jiàn)圖4)，截至發(fā)稿前未見(jiàn)類似錯(cuò)誤發(fā)生，杜絕了苯巴比妥與苯妥英鈉監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的發(fā)生。

圖4 PDCA循環(huán)過(guò)程示意圖(PB：苯巴比妥；PHT：苯妥英鈉)

通過(guò)2輪PDCA循環(huán)改進(jìn)，臨床藥學(xué)室完善了血藥濃度監(jiān)測(cè)異常值分析的標(biāo)準(zhǔn)流程，并定期總結(jié)分析，杜絕了苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)電子申請(qǐng)單互混錯(cuò)誤。至此，影響苯巴比妥、苯妥英鈉血藥濃度監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤的主要原因得到解決；同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)了藥師審核能力培訓(xùn)和措施，避免患者再次抽血的痛苦及延誤診治，藥師每次必須審核紙質(zhì)單和電子申請(qǐng)單，結(jié)果一致才能在紙質(zhì)申請(qǐng)單上加蓋“已審核”公章，避免漏審核。

3 討論

信息技術(shù)在醫(yī)療行業(yè)的廣泛應(yīng)用，在提高工作效率的同時(shí)也帶來(lái)了診療流程的變化，如電子處方、自動(dòng)發(fā)藥機(jī)等，由此帶來(lái)了潛在的醫(yī)療安全問(wèn)題[9]。苯巴比妥和苯妥英鈉由于藥名LASA且HIS系統(tǒng)中位置相鄰，導(dǎo)致醫(yī)師常常選擇錯(cuò)誤，因此，針對(duì)這種電子錄入LASA藥品，為避免選擇錯(cuò)誤，ISMP提供了針對(duì)性的建議：(1)配置計(jì)算機(jī)選擇屏幕，以防止相似的名稱連續(xù)出現(xiàn)[10]；(2)對(duì)于LASA藥品，在HIS系統(tǒng)中對(duì)其不同的部分用加大字體表示，以示區(qū)別[7，11]。而且，《2011ISMP醫(yī)院用藥安全自我評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》核心指標(biāo)5“為降低因廠家標(biāo)簽、包裝類似或易混淆以及LASA名稱所導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤而實(shí)施的防范策略”中，針對(duì)處方錄入錯(cuò)誤給予建議：當(dāng)藥品錄入時(shí)，LASA藥品不得出現(xiàn)在同一計(jì)算機(jī)屏幕內(nèi)，或者LASA藥品可出現(xiàn)在計(jì)算機(jī)同一屏幕上但可被明確的區(qū)分(如使用大寫(xiě)字體)[12-13]。本研究中，將LASA藥品苯巴比妥與苯妥英鈉從HIS系統(tǒng)中同一屏幕相鄰位置隔開(kāi)后，血藥濃度錄入選擇錯(cuò)誤顯著減少，也進(jìn)一步印證了這種防范措施的有效性。但是，由于HIS系統(tǒng)中兩藥隔開(kāi)后未通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師，加上苯巴比妥和苯妥英鈉名稱均為4個(gè)字且均以“苯”(計(jì)算機(jī)搜索藥品時(shí)均鍵入“B”)字開(kāi)頭，仍有醫(yī)師根據(jù)習(xí)慣選錯(cuò)藥品。經(jīng)過(guò)第2輪PDCA《關(guān)于抗癲癇藥血藥濃度電子申請(qǐng)單藥物選擇的提示》的早會(huì)宣講，進(jìn)一步警示醫(yī)師，類似錯(cuò)誤未再發(fā)生。本案例的防范效果表明，在HIS系統(tǒng)中位置錯(cuò)開(kāi)是防范LASA藥品選錯(cuò)最有效的措施，如果條件許可，容易出錯(cuò)的LASA藥品不得出現(xiàn)在同一計(jì)算機(jī)屏幕內(nèi)；HIS系統(tǒng)位置更改后應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，進(jìn)一步防范類似錯(cuò)誤出現(xiàn)。2019年，ISMP用藥錯(cuò)誤年度報(bào)告中對(duì)于防范藥品名稱混淆導(dǎo)致的用藥錯(cuò)誤所提供的防范建議同樣適合電子處方錄入錯(cuò)誤防范：(1)可以增加輔助標(biāo)簽，如錄入同一藥品不同廠家或規(guī)格的藥品可以加商品名稱或規(guī)格加以區(qū)分。(2)指定最小字母符數(shù)來(lái)選擇高警示藥物，使以相同字母開(kāi)頭的其他藥物的錯(cuò)誤最小化[8]。2019年，ISMP發(fā)布的《藥物信息的安全電子通信指南》[14]中要求計(jì)算機(jī)搜索藥品時(shí)至少錄入5個(gè)字母。由于我國(guó)電子處方錄入是通過(guò)藥品名稱首字母搜索，而且我國(guó)藥品名稱一般多為4個(gè)字，故建議搜素藥品時(shí)至少錄入4個(gè)字母。(3)建議制造商進(jìn)行軟件修改。目前很多醫(yī)院都配置了前置審核處方，可以將藥名和適應(yīng)證配對(duì)，避免選錯(cuò)藥品[15]。也可以借鑒2019年ISMP發(fā)布的《易混淆藥品目錄》[10]及區(qū)分方法，制定符合本院情況的易混淆藥品目錄及區(qū)分方法，如針對(duì)易混淆的藥品，將不同的字加粗或大寫(xiě)或斜體等，以便區(qū)分。

PDCA循環(huán)和根本原因方法是著眼于改進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)，找出系統(tǒng)及流程缺陷，并采取措施加以改善，而不是懲罰個(gè)人[9，16-19]。建議對(duì)于醫(yī)院常發(fā)生的用藥錯(cuò)誤等不良事件，可以采用以上2個(gè)工具，既可以改善患者用藥安全性，又可以保障醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)安全。

通過(guò)LASA藥品苯巴比妥與苯妥英鈉血藥濃度電子錄入錯(cuò)誤的根本原因分析和PDCA循環(huán)，可以為類似LASA藥品用藥錯(cuò)誤的防范提供參考。