田佳鑫，李培紅，高善榮，郭紅葉，苑秋菊，陶絲雨，郭曉龍

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100091)

處方點(diǎn)評是醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)和藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療水平的重要手段[1]。為提高中藥飲片處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，防止中藥材資源浪費(fèi)和中藥飲片費(fèi)用不合理增長，切實(shí)保障患者權(quán)益和用藥安全，原衛(wèi)生部先后發(fā)布《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范(試行)》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展中藥飲片處方點(diǎn)評工作；國家中醫(yī)藥管理局也出臺《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》，并在2015年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中藥飲片處方質(zhì)量管理強(qiáng)化合理使用的通知》，明確要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的中藥飲片處方專項(xiàng)點(diǎn)評制度，定期和不定期地對中藥飲片處方書寫的規(guī)范性、藥物使用的適宜性(辨證論治、藥物名稱、配伍禁忌、用法與用量等)、每劑味數(shù)和費(fèi)用進(jìn)行評價(jià)。但現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于中藥飲片處方點(diǎn)評往往只針對腳注、相反相畏和處方規(guī)范性等問題開展，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的點(diǎn)評缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，尤其針對中藥飲片處方藥味、劑量和費(fèi)用等方面一直沒有有效的評判方法和技術(shù)指標(biāo)[2]?？紤]到中藥飲片處方的特殊性，本研究通過對中藥飲片處方藥味數(shù)、劑量、劑數(shù)及金額等指標(biāo)的適當(dāng)量化，從飲片臨床實(shí)際應(yīng)用情況出發(fā)，充分考慮中藥飲片在臨床使用中的個性化特點(diǎn)，通過數(shù)學(xué)方法設(shè)立中藥飲片處方質(zhì)量指標(biāo)，并初步探索評價(jià)指標(biāo)和方法在實(shí)際應(yīng)用中的科學(xué)性和可靠性[3]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

處方資料來源于北京市處方點(diǎn)評平臺2017年11月至2018年10月的全部數(shù)據(jù)(北京市51家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月上報(bào)1周門診全部中藥飲片處方)，經(jīng)自動篩選排除外用處方、人工排除異常數(shù)據(jù)后，納入全部內(nèi)服中藥飲片處方，共1 527 261張。

1.2 方法

1.2.1 中藥飲片處方質(zhì)量指標(biāo)設(shè)置：中藥飲片處方質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)基礎(chǔ)量化概念。(1)中藥飲片限定日劑量(herbs defined daily doses，HDDD)，指用于主要治療目的的中藥飲片成人規(guī)范限定日劑量最大值(單位統(tǒng)一為g)。在本研究中，規(guī)定《中華人民共和國藥典》(2015年版)(以下簡稱《藥典》)中每種中藥飲片的最大日劑量為該飲片的HDDD，不同炮制規(guī)格的飲片HDDD可能不同?！端幍洹分形词蛰d的品種，根據(jù)《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知：中藥飲片卷》(2010年版)(以下簡稱《臨床用藥須知》)、《北京市中藥飲片炮制規(guī)范》(2008版)和《北京市中藥飲片標(biāo)準(zhǔn)》(2000版)制定相應(yīng)的HDDD；均未收載的品種，參考《中華本草》《中藥大辭典》等用量制定；外用飲片暫時不設(shè)定HDDD。(2)單味飲片的HDDDs和累計(jì)HDDDs(∑HDDDs)。單味飲片的HDDDs代表飲片實(shí)際用量相對于限定日劑量的用藥天數(shù)，該數(shù)值與飲片的劑量和處方的劑數(shù)有關(guān)；∑HDDDs則是將同張?zhí)幏街忻课讹嬈腍DDDs累計(jì)，與藥味數(shù)、劑量和劑數(shù)有關(guān)。以所有處方中同種單味飲片的總用藥量除以相應(yīng)的HDDD，得出該飲片的HDDDs(用藥天數(shù))。HDDDs=∑(每張?zhí)幏皆擄嬈瑒┝俊羷?shù))/HDDD；∑HDDDs=所有藥味HDDDs之和。

1.2.2 中藥飲片處方質(zhì)量指標(biāo)：中藥飲片處方質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)包括中藥飲片使用強(qiáng)度、處方劑量偏離指數(shù)(prescription doses deviation index，PDDI)、處方平均每劑金額、處方平均藥味數(shù)和處方平均劑數(shù)。(1)中藥飲片使用強(qiáng)度。中藥飲片使用強(qiáng)度=∑HDDDs/總劑數(shù)。可以根據(jù)需要監(jiān)測的范圍計(jì)算不同范圍內(nèi)的使用強(qiáng)度。通過對目標(biāo)范圍內(nèi)的處方進(jìn)行匯總計(jì)算，可以從宏觀層面上反應(yīng)目標(biāo)范圍內(nèi)所有處方使用中藥飲片的廣度和強(qiáng)度，該指標(biāo)與藥味數(shù)和單味藥劑量2個因素相關(guān)。(2)PDDI。PDDI=處方∑HDDDs/(劑數(shù)×藥味數(shù))。PDDI可作為判別1張?zhí)幏街姓w的中藥飲片劑量與HDDD的偏離程度，只適用于計(jì)算整張?zhí)幏絼┝康钠x程度；若需計(jì)算科室/醫(yī)院等某一范圍的偏離程度，需計(jì)算該范圍所有處方的PDDI，再計(jì)算平均值。(3)其他指標(biāo)。①平均每劑金額，反應(yīng)處方日費(fèi)用。平均每劑金額=總金額/總劑數(shù)。②平均藥味數(shù)。平均藥味數(shù)=∑每張?zhí)幏剿幬稊?shù)/處方張數(shù)。③平均劑數(shù)，反應(yīng)用藥時間與療程。平均劑數(shù)=總劑數(shù)/處方張數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SAS 8.2數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)進(jìn)行分析，采用ANOVA進(jìn)行方差分析，方差齊，用LSD-test進(jìn)行組間比較；方差不齊，用Duimett’s進(jìn)行組間比較；以P≤0.05判斷差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方指標(biāo)整體情況

2017年11月至2018年10月，北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方指標(biāo)呈現(xiàn)穩(wěn)定狀態(tài)，見圖1。其中，使用強(qiáng)度平均為16.72(±4.78%)，PDDI平均為1.25(±4.52%)，平均每劑金額為51.66(±6.44%)元，平均藥味數(shù)為13.94(±1.89%)味，平均劑數(shù)為8.53(±1.84%)劑。使用強(qiáng)度作為考核指標(biāo)趨勢穩(wěn)定，而平均每劑金額每月浮動較大。

2.2 北京市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方指標(biāo)情況

在此基礎(chǔ)上，本研究嘗試將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級分類進(jìn)行匯總分析，截至2018年10月底的分級計(jì)算結(jié)果見表1。由表1可見，各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片使用強(qiáng)度、PDDI和平均每劑金額3個指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，個別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方平均劑數(shù)、平均藥味數(shù)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)。因此可見，中藥飲片使用強(qiáng)度、PDDI和平均每劑金額與不同級別醫(yī)院之間的相關(guān)性較小，可以統(tǒng)一制訂監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)，無需根據(jù)醫(yī)院類型和級別區(qū)別管理；相比之下，如果對平均劑數(shù)、平均藥味數(shù)等傳統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行設(shè)限管理，則需根據(jù)醫(yī)院等級、類別等區(qū)別設(shè)限；?？漆t(yī)院由于病種較為集中，各有特點(diǎn)，不在此處進(jìn)行比較，其指標(biāo)比對參考相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)科室指標(biāo)進(jìn)行。

圖1 2017年11月至2018年10月各月北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方指標(biāo)情況

表1 北京市各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方指標(biāo)情況(?？漆t(yī)院除外)

2.3 各標(biāo)準(zhǔn)科室數(shù)據(jù)分析情況

北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室中藥飲片處方指標(biāo)情況見圖2。由圖2可見，5個指標(biāo)在不同標(biāo)準(zhǔn)科室間的差異普遍存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見中藥飲片使用強(qiáng)度與科室、病種等差異的相關(guān)性較大。例如，兒科中藥飲片處方中使用強(qiáng)度、PDDI等指標(biāo)均明顯低于其他科室，與兒科慣用小方、用藥量少等習(xí)慣相符；腫瘤科、腎病科和老年病科等慢病、重病較多的科室，使用強(qiáng)度、PDDI等指標(biāo)則相對較高，也符合其主要病種的臨床治療習(xí)慣；此外，營養(yǎng)咨詢門診、口腔科及氣功推拿科等科室各項(xiàng)指標(biāo)波動相對較大，可能與中藥飲片處方數(shù)量較少(共15張?zhí)幏?，且其中多為患者抄方，處方風(fēng)格變動大等因素有關(guān)。

圖2 北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室中藥飲片處方指標(biāo)情況

3 討論

中藥飲片處方宏觀質(zhì)量指標(biāo)通過對中藥飲片處方藥味數(shù)、劑量、劑數(shù)和金額等指標(biāo)的適當(dāng)量化，借用多影響因素的“使用強(qiáng)度”[4]并結(jié)合其他指標(biāo)分析處方，從臨床實(shí)際應(yīng)用情況出發(fā)，充分考慮中藥飲片使用中的個性化特點(diǎn)，能夠客觀地從宏觀層面上反應(yīng)臨床用藥情況，并實(shí)現(xiàn)了量化監(jiān)測，為中藥飲片處方合理用藥監(jiān)管提供了符合臨床實(shí)情的可行方法。

根據(jù)數(shù)據(jù)分析結(jié)果，中藥飲片處方質(zhì)量指標(biāo)符合宏觀層面醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方總體穩(wěn)定的實(shí)際特點(diǎn)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別、類型無明顯相關(guān)性。通過對不同科室、不同醫(yī)師的門診處方進(jìn)行測算，該質(zhì)量指標(biāo)能夠客觀反映不同科室與劑量和藥味相關(guān)的用藥特點(diǎn)，在一定程度上體現(xiàn)不同醫(yī)師診療思路的差異；通過對不同藥味進(jìn)行分別測算，其質(zhì)量指標(biāo)能夠顯示每種飲片在臨床上實(shí)際應(yīng)用的強(qiáng)度，初步證實(shí)該指標(biāo)在實(shí)際應(yīng)用中具備科學(xué)性和可靠性；此外，該指標(biāo)分析可以按標(biāo)準(zhǔn)科室進(jìn)行分類分析，并挑選標(biāo)準(zhǔn)偏差較小且與其他科室組間差異明顯的標(biāo)準(zhǔn)科室指標(biāo)進(jìn)行日常監(jiān)測分析，在保障中藥飲片處方質(zhì)量，有效控制中藥飲片處方費(fèi)用不合理增長，提高醫(yī)務(wù)人員臨床合理用藥的意識和規(guī)范性，促進(jìn)中藥飲片的合理使用等方面均有著積極的意義[5]。

基于數(shù)據(jù)分析結(jié)果，建議中藥飲片使用強(qiáng)度的監(jiān)測可設(shè)定全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，無需按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別分類設(shè)定；但對于不同科室，則應(yīng)根據(jù)病種特點(diǎn)等劃定不同的合格標(biāo)準(zhǔn)(?？漆t(yī)院參考相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)科室指標(biāo))。

4 結(jié)論

中藥飲片處方依據(jù)中醫(yī)藥思想，針對每例患者的不同證型和癥狀，通過不同藥味的配伍，或經(jīng)方時方的組合，在臨證中發(fā)揮作用。針對其的點(diǎn)評工作，要充分考慮其臨床應(yīng)用的特殊性。首先，患者臨床表現(xiàn)多種多樣，中藥飲片處方“因人制宜”，因此，臨床上的中藥飲片處方是真正的“一人一方”，臨床常用的百余味中藥飲片經(jīng)過不同的組合，化裁萬千，而處方的診斷信息往往只有結(jié)論性的辨證和病名，中醫(yī)傳統(tǒng)的“四診合參”信息十分有限，故中藥飲片的適宜性點(diǎn)評難度很大；其次，中醫(yī)臨證，不同醫(yī)師對患者個體化的診治觀點(diǎn)并不統(tǒng)一，這也正是中醫(yī)的特色所在，故針對中藥飲片的處方點(diǎn)評，必須基于對醫(yī)師診治思維的了解和熟悉，簡單的“一刀切”式限制(如限定藥味數(shù)等)并不適合中醫(yī)臨床的百家爭鳴情況[6]。

雖然處方質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)只是宏觀情況的數(shù)據(jù)化結(jié)果，其是否超標(biāo)與相應(yīng)處方是否合理并無直接關(guān)系，探討中藥飲片處方的合理性仍需針對具體處方，結(jié)合患者臨床情況進(jìn)行評價(jià)。但在數(shù)據(jù)分析過程中，指標(biāo)中的異常情況，在排除數(shù)據(jù)錯報(bào)等問題后，往往給處方點(diǎn)評的抽樣和主題提供諸多思路。例如，在上述結(jié)果中，某些科室指標(biāo)每月浮動較明顯，經(jīng)挑選其處方進(jìn)行點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)其處方量極少(每月十余張)，且其中有較多為臨床抄方，所以導(dǎo)致科室處方風(fēng)格變化較大；同一科室、相似病種的處方，不同醫(yī)師的處方指標(biāo)也差異較大，這與不同醫(yī)師的用藥習(xí)慣相關(guān)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行處方點(diǎn)評時，要充分考慮其臨床思維[7-9]。

除了在處方點(diǎn)評方面的應(yīng)用外，近年來，數(shù)據(jù)挖掘等大數(shù)據(jù)分析方法已被廣泛應(yīng)用于中醫(yī)藥臨床思維分析中?？紤]使用強(qiáng)度、PDDI等指標(biāo)往往與病種、特殊人群等情況明顯相關(guān)，在利用數(shù)據(jù)挖掘等方法進(jìn)行中醫(yī)藥臨床診療特色分析時，也可以作為考量指標(biāo)之一[10]。

此外，處方質(zhì)量指標(biāo)只適用于常規(guī)內(nèi)服中藥飲片處方分析，對于外用、代茶飲及膏方等特殊劑量飲片處方仍需沿用傳統(tǒng)點(diǎn)評方式進(jìn)行分析。