李 克，劉永新，朱振興#，彭麗華，趙京京

(1.鄭州市中醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州 450000；2.新密市中醫(yī)院藥學(xué)科，河南 鄭州 450000)

當(dāng)前，我國心腦血管疾病患者約2.9億例，>50%的心血管疾病與高血壓有關(guān)，將近70%的腦卒中和50%的心肌梗死更是與高血壓有很大關(guān)系，因此，防治心血管病的首要目標(biāo)就是控制高血壓?！吨袊哐獕夯颊呓逃改稀分赋觯?012年我國高血壓患者約2.66億例，但治療率、控制率分別<40%、<10%。目前的研究結(jié)果顯示，服藥依從性差是導(dǎo)致血壓控制不佳的最主要原因，約60%的高血壓患者不按照醫(yī)囑服用抗高血壓藥，嚴重影響了高血壓的治療率和控制率[1-2]。因此，研究影響高血壓患者服藥依從性的因素，是提高高血壓治療率和控制率的首要問題。Andersen行為理論認為，個人在決定是否利用衛(wèi)生服務(wù)時，受3個維度影響，包括傾向特征、能力資源和需要因素，學(xué)界和實踐部門普遍認為Andersen行為模型是分析衛(wèi)生服務(wù)利用的最適宜模型[3-5]。本研究以Andersen行為模型為基礎(chǔ)，通過構(gòu)建影響服藥依從性的分析模型，探討影響高血壓患者服用依從性的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以2018年7—11月在鄭州市中醫(yī)院、新密市中醫(yī)院住院或門診就診的995例高血壓患者為調(diào)查對象。

1.2 方法

1.2.1 基本資料：包括患者性別、年齡、婚姻狀況、受教育程度及家庭收入，高血壓病程，服藥種類以及是否為長效制劑等。

1.2.2 服藥依從性問卷：采用中文版8條目Morisky服藥依從性量表，其信效度較高、可行性較好，被研究者用于各種服藥依從性的測量[6-7]。內(nèi)容包括是否忘記服藥、是否隨意增減藥物劑量以及是否堅持用藥等共8個條目，每個條目1分，總分為8分。得分<6分視為服藥依從性差，6～7分為服藥依從性中等，8分為服藥依從性好。該量表Cronbach α系數(shù)為0.697。

1.2.3 研究理論與變量選?。篈ndersen行為模型表明人們對于衛(wèi)生服務(wù)利用是通過服務(wù)利用的傾向、能力以及對衛(wèi)生服務(wù)的需要共同決定的，目前已被成功應(yīng)用于國內(nèi)外醫(yī)療保健服務(wù)與居民就醫(yī)行為等領(lǐng)域。本研究以Andersen行為模型為基礎(chǔ)，基于本研究的目的和在可獲得信息的基礎(chǔ)上，構(gòu)建出影響高血壓患者服藥依從性因素的模型，分析依從性不同高血壓患者的各個因素，探討其與服藥依從性之間的關(guān)系(見圖1)[8]。(1)傾向因素，包括人口學(xué)特征、社會結(jié)構(gòu)和健康信念。人口學(xué)特征主要是指年齡、性別等；社會結(jié)構(gòu)指職業(yè)、文化程度等；健康信念指對高血壓的態(tài)度、認知能力等。其中，健康信念采用服藥信念問卷(brief medication questionnaire，BMQ)進行評估。BMQ是被國外研究廣泛用于評估各種慢性疾病患者服藥信念的工具，具有良好的信效度。本研究采用BMQ為理論框架設(shè)計問卷，包括“血壓控制不穩(wěn)定，很可能導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生”“按醫(yī)囑服藥，可以有效控制血壓”和“抗高血壓藥太貴了，長期服用會加大經(jīng)濟負擔(dān)”等8個問題，用于評估患者服藥依從性的積極態(tài)度和消極態(tài)度，采用Likert5等級評分法[9-11]。(2)能力因素，包括家庭資源(如家庭人口數(shù)、婚姻、收入及醫(yī)療保險等)和社區(qū)資源(就診時間、健康講座等)。(3)需要因素，包括自我對疾病的認知、生活滿意度、親友和醫(yī)師的關(guān)懷度以及治療效果等客觀測量和評估。

圖1 患者服藥依從性影響因素模型

1.2.4 資料收集：由研究者或經(jīng)過培訓(xùn)的藥師、護士進行直接面訪，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者說明研究的目的和意義，在征得患者同意后，發(fā)放問卷，并當(dāng)場填寫完畢，閱讀困難者或不理解者由信息采集員進行解釋。完成調(diào)查之后進行現(xiàn)場核對，確保沒有邏輯錯誤和遺漏。調(diào)查問卷回收后，采用Epidata 3.0軟件進行雙錄入，然后進行一致性核查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件，通過描述性分析、χ2檢驗等方法分析數(shù)據(jù)。定性資料采用相對數(shù)，定量資料用于描述調(diào)查對象的基本情況和依從性情況分布。采用卡方檢驗分析影響依從性的因素。

2 結(jié)果

本次調(diào)查共發(fā)放1 000份問卷，回收有效問卷995份，有效率為99.5%。995例高血壓患者中，162例(占16.3%)服藥依從性高，219例(占22.0%)服藥依從性中等，614例(占61.7%)服藥從性低。對依從性不同的高血壓患者進行特征分析發(fā)現(xiàn)，除性別、婚姻狀況和家庭人口在不同依從性患者特征中的差異不顯著外，其他特征的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

對影響患者服藥依從性的因素進行分析。

3.1 傾向因素

本研究結(jié)果表明，在傾向因素中，患者用藥依從性與患者的患病時間、文化程度、職業(yè)以及健康信念有很大的關(guān)系。患者患病年限越長，其服藥依從性也較高，這可能與高血壓病程長的患者接受的高血壓管理、健康教育及相關(guān)防治知識有關(guān)；同時，知識水平不同也是影響高血壓患者服藥依從性的重要因素。本研究結(jié)果表明，小學(xué)學(xué)歷患者的服藥依從性較低，可能因其認知和理解能力的不足以及知識匱乏，不能很好地遵照醫(yī)囑進行藥物治療；學(xué)歷較高的患者具備了相應(yīng)的知識背景和一定的認知水平，故治療依從率較高。其他研究結(jié)果也表明，上述因素與患者服藥依從性具有相關(guān)性[12-15]。本研究結(jié)果表明，患者對于服藥必要性的信念越高，顧慮信念越低，則其依從性就越好，患者對于藥物治療方面的健康信念與其服藥行為密切相關(guān)。提示，通過加強高血壓患者對疾病危害性的認知，降低高血壓患者服藥的障礙，針對經(jīng)濟狀況不同的患者選擇價格合適的藥物，使用長效藥物等措施，能夠提高高血壓患者的服藥依從性。

表1 影響患者用藥依從性的單因素分析[例(%)](n=995)

3.2 能力因素

能力因素是指促進或妨礙人們使用藥物的必要因素。本研究結(jié)果顯示，患者的收支情況、是否具有醫(yī)療保險以及就診時間等與患者服藥依從性有關(guān)系?？芍涫杖敫摺⒕哂嗅t(yī)療保險患者的服藥依從性更高，分析原因，可能是可支配收入高的患者和具有醫(yī)療保險的患者，其藥物治療的經(jīng)濟支柱較穩(wěn)定，更能堅持治療方案，從而其服藥依從性也較高。其他能力因素如婚姻狀況、家庭人口對患者服藥依從性的影響不明顯，有待進一步研究。

3.3 需求因素

需要因素主要是指患者對疾病的癥狀、疼痛和健康狀況的態(tài)度以及對專業(yè)醫(yī)護人員用藥幫助的判斷，一定程度上說明了患者服藥依從性的原因。本研究調(diào)查也表明，患者自認為病情越嚴重，用藥依從性越高；疾病對生活影響度越大，患者的用藥依從性越高。同時，患者對醫(yī)師的信任度以及親友的關(guān)懷程度也影響患者的服藥依從性。研究結(jié)果顯示，醫(yī)患關(guān)系對于患者的依從性有重要關(guān)系[16-18]。醫(yī)師對患者問題的解答情況，對患者的態(tài)度、關(guān)心程度和同情心等，均能影響患者對醫(yī)師的信任程度，從而影響患者的用藥依從性。因此，醫(yī)護人員應(yīng)提高溝通技巧和溝通方法，積極聆聽，關(guān)注患者的身心健康，為患者提供情感支持；同時，加強教育和隨訪，增加患者的信任度，均能幫助患者提高用藥依從性。家庭支持是影響患者用藥依從性的一個重要因素，應(yīng)讓家屬及親友充分認識到親情的力量對患者的影響力以及對服藥依從性的重要性，使其幫助患者提高服藥依從性。

4 結(jié)論

通過對高血壓患者服藥依從性影響因素的分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員不僅需要對高血壓患者進行健康教育和用藥指導(dǎo)，使患者了解高血壓的危害，還需要針對不同特征的人群，如老年患者、低收入患者，選用合適的治療藥物；同時，盡可能提高溝通技巧，增加隨訪頻率，提高患者對醫(yī)護人員的信任感。患者也需要采用相應(yīng)的配套措施，如手機定時設(shè)置服藥提醒、自我記錄服藥情況等，養(yǎng)成規(guī)律的服藥習(xí)慣，提高服藥依從性。

服藥依從性差嚴重影響了慢性疾病的治療，而服藥依從性研究缺乏則是導(dǎo)致患者依從性低的一個重要原因。本研究以Andersen行為模型為基礎(chǔ)，對影響高血壓患者服藥依從性的個人特征、環(huán)境因素、醫(yī)療行為和醫(yī)療結(jié)果等進行了初步分析，對提高患者藥物治療的依從性有一定的意義，為藥物依從性研究與針對性干預(yù)提供了一個思路。但對于依從性問卷調(diào)查的研究以及信效度檢驗等問題，還有很大的研究空間。