浦征宇 吳國興 李耀軍 李偉政 李紅輝 廣東省東莞市第八人民醫(yī)院(東莞市兒童醫(yī)院)小兒泌尿外科 523000

尿道下裂是男性尿道口位置異常的先天性缺陷，是兒童泌尿系統(tǒng)常見的畸形，尿道口可分布在正常尿道口至?xí)幘€上，多數(shù)患兒可伴陰莖彎曲至腹側(cè)。尿道下裂由尿道溝融合不全和尿道海綿體不完整形成的。尿道下裂的病因并不明確，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為造成尿道下裂的因素很多，少數(shù)患兒可能是由單基因突變引起的，而文獻(xiàn)報道的病例大多與產(chǎn)婦年齡、內(nèi)分泌水平、排卵藥物、抗癲癇藥物、低出生體重兒、子癇前期及其他環(huán)境因素有關(guān)[1]。皮瓣是由有血液供應(yīng)的皮膚及其附屬的皮下脂肪組織形成的。在皮瓣的形成和轉(zhuǎn)移過程中，皮瓣的一部分必須與身體相連，其連接部分稱為蒂，以維持血供，其余部分與身體表面分離。游離皮瓣又稱吻合血管的皮瓣移植，是改良的Duckett術(shù)[2]，因此本文采用游離包皮皮瓣卷管成形尿道的改良Duckett術(shù)對尿道下裂的患兒進(jìn)行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月—2018年12月在我院診斷為尿道下裂的患兒78例，隨機分為對照組及觀察組，對照組：男39例，年齡1～4歲，平均年齡(2.3±0.7)歲，觀察組：男39例，年齡1～4歲，平均年齡(2.3±0.6)歲。兩組年齡、術(shù)前HCG、陰莖頭直徑、陰莖伸直后尿道外口位置、皮瓣長度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒在我院接受尿道下裂手術(shù)治療；(2)尿道口位于陰莖近端、中部。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)二次手術(shù)或并發(fā)癥修復(fù)術(shù)；(2)伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病[3]。

1.2 方法 對照組手術(shù)方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1d開始預(yù)防性使用廣譜抗生素及1:10 000高錳酸鉀液浸洗會陰的皮膚。(2)麻醉方式：連續(xù)性硬膜外腔阻滯麻醉；麻醉后分離包皮粘連，暴露冠狀溝，清除包皮垢，用稀釋碘伏沖洗尿道。(3)手術(shù)步驟：“5-0”普理靈線穿過陰莖頭牽引，距冠狀溝0.5～0.8cm處環(huán)切包皮，做U形切口，U形切口位于尿道腹側(cè)口基底周圍，往下到達(dá)白膜；使陰莖的皮膚在陰莖的背側(cè)切口自由釋放，并小心地游離于兩腹側(cè)，切斷陰莖腹側(cè)和尿道口周圍的纖維使尿道口收縮后陰莖彎曲就會得到矯正；切取包皮瓣，背部包皮內(nèi)板拉成一個長方形，四個角上各縫一針牽引。用記號筆標(biāo)記新尿道皮瓣。皮瓣長度以陰莖下彎矯治后尿道口與陰莖尖端的距離為依據(jù)，寬度為1.2～1.5cm；分離皮瓣血管蒂，沿著標(biāo)記線切開皮膚，深度僅達(dá)皮膚下方，皮瓣與背部皮膚之間分離至陰莖根部，皮瓣連接到廣泛而豐富的血管和結(jié)締組織蒂；縫合皮管，包皮瓣包裹在F10～F12多孔硅膠管周圍，用“6-0”可吸收線縫合形成皮管，皮管與蒂根部的一個孔分離，繞陰莖一側(cè)通過，并轉(zhuǎn)移到陰莖的腹側(cè)，將硅膠管的一端插入膀胱，另一端與皮管一起插入陰莖頭隧道，稍微旋轉(zhuǎn)皮膚管，使縫合線與陰莖海綿體排列一致；切割陰莖頭隧道，在陰莖頭冠狀溝與陰莖海綿體之間切開陰莖頭頂端的隧道上切除陰莖頭部0.2cm×1.5cm的海綿狀組織[4]。隧道寬度至少等于F14口徑。陰莖頭尖有“V”形切口。金屬探針測量隧道管徑并插入粗導(dǎo)管止血；吻合尿道，用“6-0”可吸收線將皮管近端與原尿道的外口吻合，通過矯直陰莖頭尖隧道的遠(yuǎn)端和邊緣縫合成了新的尿道口。注意，皮膚管的縫合邊緣靠近陰莖的陰莖海綿體，要在皮膚管的淺層和陰莖的白色膜之間用幾針固定；修復(fù)陰莖創(chuàng)面，在陰莖皮膚的背側(cè)做了一個縱向切口，將陰莖包裹起來，形成尿道[5]。修復(fù)后，用F6胃管插入多孔硅膠管中引流尿液，網(wǎng)眼紗布加壓包扎陰莖，并用“6-0”可吸收線將網(wǎng)眼紗布固定在陰莖根部的周圍皮膚上；最后恥骨上膀胱穿刺造口。(4)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后4d取網(wǎng)眼紗，6d后拆除外敷料，12d后拔除引流尿液的胃管，夾閉膀胱造口管進(jìn)行小便試驗，如果排尿通暢，2d后拔除膀胱造口管和多孔硅膠管。

表1 兩組基線資料比較

觀察組手術(shù)方法：(1)術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前一天開始預(yù)防性使用廣譜抗生素及1∶10 000高錳酸鉀液浸洗會陰的皮膚。(2)麻醉方式：連續(xù)性硬膜外腔阻滯麻醉；麻醉后分離包皮粘連，暴露冠狀溝，清除包皮垢，用稀釋碘伏沖洗尿道。(3)手術(shù)步驟：“5-0”普理靈線穿過陰莖頭頂部進(jìn)行牽引；在冠狀溝0.5～0.8cm處環(huán)切包皮，陰莖腹中至外尿道口上緣做縱切口，外尿道口周圍做環(huán)形切口，直至到達(dá)尿道海綿體白膜，使陰莖皮瓣游離于陰莖根部白膜上，遠(yuǎn)端尿道0.8cm游離，切成斜平面與新尿道吻合。切斷陰莖腹側(cè)纖維，完全矯正陰莖下彎，切斷陰莖頭下端纖維，使陰莖頭伸直，在陰莖頭腹側(cè)尿道板上做“V”切口，分離雙側(cè)翼狀皮瓣；制作包皮管，根據(jù)陰莖下彎矯正術(shù)后尿道口與陰莖頭尖的距離切出皮瓣，其寬度以支架引流管或尿道的直徑為依據(jù)，切斷其脂肪組織，將去脂皮瓣包裹在支架引流管周圍，用“6-0”可吸收線縫合皮管備用；形成尿道和陰莖頭，將皮管兩端切成斜面，縫合邊靠近陰莖腹側(cè)，用“6-0”可吸收線縫合原尿道近端和皮管近端斜面，皮管遠(yuǎn)端用尿道板“V”瓣縫合，形成新的尿道，陰莖頭兩側(cè)皮瓣縫合于新尿道周圍，陰莖頭末端用翼狀皮瓣縫合，形成新的尿道口；修復(fù)陰莖，陰莖皮瓣修復(fù)包扎陰莖傷口；最后做恥骨上膀胱造口術(shù)。(4)術(shù)后護(hù)理：術(shù)后適當(dāng)選用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后21d拔除尿道支架引流管及膀胱造口管，試行排尿。

出院時隨訪家屬對患兒術(shù)后陰莖美觀滿意度；出院后隨訪半年，電話詢問患兒是否痊愈，有無并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患兒:(1)手術(shù)后的臨床總有效率；(2)手術(shù)各項指標(biāo)；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；(4)術(shù)后滿意度。滿意度=(非常滿意+較滿意+滿意)∕總例數(shù)×100%。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) (1)新尿道口位于陰莖頭正位；(2)陰莖下屈畸形完全矯正；(3)尿道外觀與正常人無明顯差異；(4)能正常站立和排尿。滿足上述4項為治愈，滿足上述3項以上者為顯效，滿足2～3項者為有效，僅滿足1項者為無效。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率對比 治療后，觀察組臨床總有效率為92.3%，高于對照組的82.1%(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床總有效率對比[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)各項指標(biāo)對比 觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒手術(shù)各項指標(biāo)對比

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比 治療后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%,低于對照組的17.9%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]

2.4 兩組術(shù)后滿意度對比 觀察組術(shù)后總滿意度為84.6%，高于對照組的74.4%(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后滿意度對比[n(%)]

3 討論

尿道下裂可表現(xiàn)為異位尿道口，即尿道口可以出現(xiàn)在正常尿道口從近端到會陰尿道的任何部分；陰莖下彎，即陰莖向腹側(cè)彎曲不能正常小便和性交，主要是由陰莖腹側(cè)發(fā)育不良和組織軸向縮短導(dǎo)致；包皮異常分布是由于陰莖頭腹側(cè)包皮不能在中線融合，呈V形缺損；包皮系統(tǒng)帶缺失，包皮呈帽狀堆積向陰莖頭背側(cè)傾斜。尿道下裂依尿道口解剖位置可分為陰莖頭型、陰莖型、陰囊型及會陰型。尿道外孔位于會陰、陰囊分裂發(fā)育的患兒由于陰莖短而彎曲常被誤診為女性。本文主要研究陰莖型尿道下裂[2]。

皮瓣也稱帶蒂移植皮膚。皮瓣的血運和營養(yǎng)在早期完全依賴于蒂，移植后3周左右皮瓣愈合，逐漸建立新的血液循環(huán)系統(tǒng)后切除蒂，皮瓣移植過程結(jié)束。皮瓣轉(zhuǎn)移后，由于其厚厚的皮膚層和豐富的脂肪組織使其收縮力遠(yuǎn)小于游離皮移植且能承受外力摩擦、能在皮瓣移植前保持原有的顏色，因此皮瓣移植適用于陰莖型尿道下裂的手術(shù)中。陰莖皮膚的血管分兩個層次，即陰莖背淺動脈、淺靜脈供陰莖皮及包皮外板，陰莖背深動脈、靜脈供包皮內(nèi)外板接合部及包皮內(nèi)板。兩層血管易于分離，包皮與內(nèi)板交界處血管分支最豐富，適用于血管蒂皮瓣[2]。Asopa基于上述解剖學(xué)基礎(chǔ)，于1971年報道了Duckett手術(shù)，該術(shù)式是目前廣泛應(yīng)用于臨床的經(jīng)典術(shù)式。

改良的Duckett術(shù)是采用游離包皮皮瓣卷管成形尿道。游離皮瓣是吻合血管的皮瓣移植，游離包皮皮瓣尿道成形術(shù)適用于陰莖中段尿道開口、陰莖下彎、包皮背側(cè)豐富的患兒。對比傳統(tǒng)的帶蒂包皮瓣卷管成形尿道，游離包皮瓣尿道成形術(shù)的手術(shù)優(yōu)化了陰莖下彎矯正、分離皮瓣血管蒂、縫合皮管、切割陰莖頭隧道及吻合尿道等步驟。這大大節(jié)省了手術(shù)時間，也減少了手術(shù)過程中的出血量。而且游離包皮瓣尿道成形術(shù)不用分離包皮血管蒂，這就避免了陰莖皮膚、包皮外板皮膚缺血壞死[4]。

本文結(jié)果表明，治療后，觀察組臨床總有效率高于對照組，且手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后出血發(fā)生率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后總滿意度為84.6%，高于對照組的74.4%(P<0.05)[5]。

綜上所述，采用游離包皮皮瓣卷管成形尿道的改良Duckett術(shù)臨床療效良好，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后滿意度高，值得臨床推廣。