董海濤 任衛(wèi)紅 趙繼志 張 韜 吳效民 郭春嵐 陳 煦

上頜骨缺損是臨床常見的頜面部畸形之一，嚴重影響患者的咀嚼、語言、吞咽等生理功能和美觀[1]。贗復體仍然是上頜骨缺損修復的主要方式[2]。贗復體修復后患者咀嚼功能得到一定程度的改善，恢復效果的客觀評價主要包括咀嚼效率和咬合力兩方面。我們前期的研究表明贗復體修復一側上頜骨缺損戴用1 月以上，可顯著提高患者的咀嚼效率[3]，并一定程度上改善了患者的咬合力分布[4]，但缺少贗復體戴用即刻及之后的連續(xù)追蹤研究。本研究評估單側上頜骨缺損贗復體修復即刻及1 月后咀嚼功能的變化，為臨床實踐提供一定的理論依據(jù)。

1. 材料與方法

1.1 研究對象 選擇10 例2007- 2015 年因一側上頜骨缺損于北京口腔醫(yī)院和北京協(xié)和醫(yī)院初次就診制作中空式支架永久性贗復體修復的患者。其中男性6 例，女性4 例，平均年齡38.0±15.2 歲。納入標準：(1)經(jīng)問診及初步檢查無神經(jīng)及精神系統(tǒng)疾患，能配合贗復體的臨床功能跟蹤評價，無嚴重系統(tǒng)性疾病。(2)缺損未及軟腭，上頜骨缺損類型按照Aramany 分類[5]均為I 類，健側有6- 9 顆余留牙存在，基本穩(wěn)固，如有松動，松動度0- 1度；余留牙如有齲壞，已進行口內(nèi)充填治療，無顳下頜關節(jié)疾病。且健側均為非游離端缺失，保證了缺損類型的相對統(tǒng)一。(3)缺損區(qū)創(chuàng)面已基本愈合，無出血、化膿、肉芽組織，周圍組織趨于穩(wěn)定，無疤痕攣縮及明顯張口受限，開口度大于2.0cm。(4)受試者自愿參與研究并簽署知情同意書。

1.2 贗復體的制作與戴用 (1)義齒設計：健側基牙上設計盡量多的支托及適當數(shù)目的卡環(huán)，鄰近缺損的基牙上設計I 桿。(2)模型制?。河秒p重印模法取得最佳印模并灌注模型。(3)鑄造支架制作：修整模型，制作支架并在口內(nèi)試戴合適(圖1)。(4)支架改形式個別托盤制作：將支架就位于模型，缺損側利用光固化個別托盤材料與支架相連接，制作完成支架改形式個別托盤(圖2)。利用支架改形式個別托盤及蠟堤，確定患者的頜位關系及面部豐滿度(圖3)。(5)采取功能性印模：取適量硅橡膠印模材料覆蓋在缺損側個別托盤，咬合狀態(tài)下采取印模(圖4)，利用圍頜灌模法灌制復合模型。(6)修整模型，上頜架、排牙、裝盒，義齒制作完成，患者戴牙(圖5、6)。

圖1 鑄造支架制作

圖2 支架改形式個別托盤

圖3 確定頜位關系

圖4 采取功能性印模

圖5 義齒完成

圖6 患者戴牙

1.3 主要儀器設備 722 型光柵分光光度計(上海第三分析儀器廠出品)；T- ScanⅡ咬合分析儀(Version 4.0，Tekscan，美國)。

1.4 測試項目

1.4.1 咀嚼效率測定 采用宋兆峻[6](1988)提出的改良吸光度法(即以吸光度值表示咀嚼效率)，測定患者永久性贗復體初戴前后及戴用1 月后的咀嚼效率，受試前練習1- 2 次，要求患者根據(jù)生活中實際情況進行，不限制患者具體使用哪一側進行咀嚼。測試前囑患者充分漱口至干凈，將備用花生米5g 放入口中，咀嚼30s 后，吐入量杯，徹底漱口并將漱口水收入量杯中，加蒸餾水至1000m1。攪拌1min，靜置2 分鐘后吸取其上1/ 3 懸濁液5m1 至比色皿，于分光光度計中測得吸光度值。

1.4.2 咬合力分布 受試者端坐，兩眼平視前方，下頜平面與地面平行。記錄前訓練受試者正確的咬合方法，讓受試者以習慣的正常的速度開始咬合，并且在正中咬合時處于牙尖交錯位，咬合至最大咬合強度。待其掌握咬合方法后，采用T- scan II 咬合分析儀對受試者的正中咬合至最大咬合力過程進行記錄，重復3 次，每次間隔3min(詳細方法參照使用說明書)。測試項目：(1)從出現(xiàn)牙尖交錯位到最大咬合力的咬合加載時間(Maximum- load time，以下簡稱MLT，單位s)。(2)缺損區(qū)咬合力比率(Ratio of occlusal force，以下簡稱OF，單位%)。(3)咬合力中心(Center of force，以下簡稱COF，單位mm)(圖7)。

圖7 ICP 位咬合力中心COF

1.5 統(tǒng)計學分析 計量資料采用均數(shù)±標準差表示，應用SPSS17.0 軟件對贗復體初戴前后及戴用1 個月后的咀嚼效率、咬合力分布進行單因素重復測量方差分析，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

2.1 咀嚼效率測定結果 單側上頜骨缺損患者贗復體戴入前咀嚼效率吸光光度平均值為0.403abs，贗復體初次戴入后為0.338abs，戴用一月后咀嚼效率吸光光度平均值提高至0.500abs。經(jīng)單因素重復測量方差分析顯示：10 例患者贗復體初戴前后咀嚼效率無明顯差異(P＞0.05)，戴用一月后咀嚼效率明顯提高，同初戴前后相比差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(表1)。

表1 贗復體初戴前后及1 月后咀嚼效率均值及標準差

2.2 咬合力分布測定結果 10 例患者贗復體初戴前后及一月后咬合加載時間、COFY 值差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。贗復體戴用1 月后咬合力中心(COF)向缺損側偏移約5.72mm，缺損區(qū)可承受約18.46%的咬合力，同初戴前相比差異均有顯著統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，但同初戴后相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(表2)。

表2 贗復體初戴前后及1 月后各測試項目均值及標準差

3. 討論

相較于外科重建修復，贗復體修復上頜骨缺損仍具有不可替代的作用，對于腫瘤患者贗復體修復后可直視觀察缺損部位，有助于盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)[7]。臨床修復體修復效果的評價方式為主觀評價和客觀評價[8]?？陀^評價相對于主觀評價偏差較小，具有更高的可重復性，被認為是更可靠的臨床效果評估方式，贗復體修復后咀嚼功能恢復的客觀評價主要包括咀嚼效率和咬合力的評價。

咀嚼效率直接反映患者嚼碎食物的能力。國內(nèi)外學者用不同方法測量上頜骨缺損患者贗復體修復前后咀嚼效率變化，所得結果均表明贗復體能明顯改善上頜骨缺損患者的咀嚼效率，可有效重建腫瘤術后上頜骨單側缺損患者的咀嚼功能[9-12]。Matsuyama 等[13]研究20 例上頜骨缺損患者贗復修復后咀嚼效率，并與健康年輕人進行比較，結果顯示這些患者的咀嚼表現(xiàn)和健康的年輕人沒有明顯差異。本實驗對10 例患者跟蹤研究顯示，贗復體初次戴入后咀嚼效率有的比初戴前低，有的比初戴前高，咀嚼效率整體無明顯改善。分析其原因可能是上頜骨缺損患者初次戴入贗復體后，修復體異物感明顯，舌運動度受到限制，口腔周圍肌群未能調節(jié)適應，咬合關系尚未調整到位?；颊呓?jīng)過一定時間的戴用，口內(nèi)組織已完全能適應修復體；隨著咬合關系的進一步完善，贗復體的固位和穩(wěn)定也有了較大提高，保證了咀嚼運動和口頜系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，使咀嚼效率明顯提高?；颊叽饔? 個月后，咀嚼效率吸光度值顯著高于初戴前后。由于患側缺乏支持義齒承受咬合力的組織，修復后咀嚼效率的提高主要可能是因修復體封閉了口鼻瘺, 防止食物從鼻腔溢出, 方便患者進行咀嚼的效果。

咬合力是牙齒、牙周組織、顳下頜關節(jié)以及相關的神經(jīng)、肌肉協(xié)同作用的結果[14]。T- ScanII 咬合分析系統(tǒng)可同步進行咬合時間和咬合力的動態(tài)測量，描述咬合接觸的平衡狀態(tài)。研究顯示應用T- Scan II 系統(tǒng)在牙尖交錯位時，對牙合接觸分布的分析和評價是一種可靠的方法[15,16]。贗復體修復后有關咬合力的評價主要集中在最大咬合力的研究。Matsuyama 等[13]研究上頜骨缺損患者贗復體修復后最大咬合力，結果顯示這些患者的最大咬合力同對照組相比明顯下降。國內(nèi)學者趙銥民等[17]測試一側上頜骨完全切除患者贗復體修復后缺損側平均咬合力僅為4.4N。本研究結果顯示贗復體戴入后一定程度恢復了缺損側的咬合關系，缺損側可承擔一定的咬合力，同時本研究提示贗復體戴用1 月后同初次戴入相比咬合力分布并未進一步改善，但其遠期的改善效果仍有待進一步的研究。

單側上頜骨切除后，缺損區(qū)域由于喪失了功能性咬合單位，缺損側下頜牙無對頜牙齒與其形成咬合關系，因此缺損側不承擔任何咬合力。本研究對象上頜骨缺損的修復均為鑄造支架中空整體式贗復體修復，健側余留牙上設計盡量多的支托，為修復體提供良好的支持作用；制作過程中采取功能性印模，以保證功能狀態(tài)下基托與周圍組織嚴密貼合，義齒接觸的周圍粘膜軟組織及健側腭部通過基托可承擔缺損側的部分咬合力，一定程度上改善了患者的咬合平衡。咬合平衡的改善使得左右側咀嚼肌平衡得以維持，為咀嚼功能的提高奠定良好的基礎[18]。但對一側上頜骨缺損修復后的患者來說,其咀嚼功能仍是主要依靠健側的余留牙。近年來雖然新型附著體及種植體的應用取得較好的臨床效果，但其有嚴格適應癥，且費用高昂，遠期臨床效果有待進一步驗證，臨床應用有一定局限性。

本研究采用722 光柵分光光度計及T- Scan II咬合分析儀比較贗復體初戴前后及戴用1 月后咀嚼效率和咬合力分布的差異，客觀評估單側上頜骨缺損贗復體修復重建咀嚼功能的效果，為臨床實踐提供理論依據(jù)。目前研究[19]多認為，頜骨缺損后剩余牙齒是影響贗復體修復后咀嚼性能最重要的因素，缺損大小及周圍組織結構也是非常重要的因素。由于本研究的樣本量較少，結果分析存在一定的局限性和缺陷，接下來我們將繼續(xù)收集臨床病例，增加樣本量，進一步研究缺損范圍、健側牙列狀況等多種因素對贗復體修復效果的影響。