張永娟

【摘? 要】目的：探討循證護(hù)理措施對(duì)降低ICU機(jī)械通氣患者暴露性角膜炎發(fā)生率的效果。方法：將2015年8月至12月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者作為對(duì)照組;2016年1月至2016年5月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者作為觀察組。對(duì)照組采用傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行眼部護(hù)理，觀察組采用循證護(hù)理進(jìn)行眼部護(hù)理。結(jié)果：觀察組暴露性角膜炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：循證護(hù)理能有效降低ICU機(jī)械通氣患者暴露性角膜炎的發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】暴露性角膜炎;循證護(hù)理;ICU;機(jī)械通氣

【中圖分類號(hào)】R473????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2020）01-0177-01

暴露性角膜炎是指人在瞼裂閉合不全的情況下出現(xiàn)的多種形式的眼部病變，這些病變可能造成角膜暴露在空氣中以及瞬目運(yùn)動(dòng)的障礙，這個(gè)時(shí)候患者的淚液不能夠正常對(duì)角膜進(jìn)行濕潤(rùn)，使角膜上皮細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷^[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）一般接納的是病情危重的患者，這類患者由于自身情況，如：全身麻醉、重度昏迷、器官衰竭、使用了深度鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛型藥物等，患者眼部肌肉會(huì)不受控制，角膜也會(huì)失去知覺(jué)，可能會(huì)出現(xiàn)眼瞼不完全閉合的狀態(tài)^[2]。眼瞼機(jī)械性防御功能出現(xiàn)異常，則會(huì)造成眼瞼保護(hù)功能損傷，使角膜長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，淚液會(huì)迅速蒸發(fā)，角膜可能出現(xiàn)角膜渾濁、脫落等，從而導(dǎo)致多種眼部疾病以及受損后的并發(fā)癥的發(fā)生^[3]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在進(jìn)入ICU后的第2-7天的重癥患者，暴露性角膜炎的發(fā)病率高達(dá)35%左右^[4]。本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施循證護(hù)理，降低了ICU機(jī)械通氣患者暴露性角膜炎發(fā)生率的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

2015年8月至2015年12月期間，我科采用傳統(tǒng)的眼部護(hù)理措施，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者基本情況信息相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和統(tǒng)計(jì)。2016年1月至2016年5月期間，采用依據(jù)最新循證證據(jù)制定的護(hù)理措施對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行眼部護(hù)理，并調(diào)查機(jī)械通氣患者入住ICU期間暴露性角膜炎發(fā)生率。成立研究小組對(duì)患者眼部護(hù)理的循證干預(yù)措施的落實(shí)情況進(jìn)行記錄。

本次研究納入患者139例，其中，對(duì)照組76例，男性患者為54例，女性患者為22例，年齡為24-73歲，平均年齡為52歲;觀察組63例，男性患者為39例，女性患者為24例，年齡為22-72歲，平均年齡為49歲。研究對(duì)象的主要基礎(chǔ)疾病包括：肺部感染、膿毒癥、肺動(dòng)脈高壓、昏迷（原因待查）、心肺復(fù)蘇術(shù)后、呼吸衰竭等。

1.2 研究方法

通過(guò)查閱文獻(xiàn)制定如下納入標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣預(yù)計(jì)大于24h，伴有意識(shí)障礙或使用鎮(zhèn)靜用藥^[5]。排除非重癥患者的眼部護(hù)理及本身具有眼部疾病的患者。將2015年8月至12月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥患者作為對(duì)照組;2016年1月至2016年5月我科收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者為觀察組。

1.2.1 干預(yù)措施

我科傳統(tǒng)眼部護(hù)理措施為①術(shù)中予3M醫(yī)用透明膠帶黏合，術(shù)后閉合患者眼瞼②眼瞼無(wú)法完全閉合予以凡士林紗布覆蓋③患者出現(xiàn)畏光、流淚等情況請(qǐng)眼科會(huì)診并處理。

本研究依據(jù)最新循證證據(jù)制定的護(hù)理措施，證據(jù)來(lái)源為2016年復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院急危重護(hù)理循證實(shí)踐組和上海市循證護(hù)理中心聯(lián)合推出的危重癥護(hù)理系列循證實(shí)踐方案。該方案具體的循證證據(jù)如下^[6]：①按要求洗手：符合洗手指征按照六步洗手法進(jìn)行。②做好個(gè)人防護(hù)措施：戴手套、口罩、穿脫隔離衣。③向患者和家屬介紹眼部護(hù)理的作用及流程，取得配合。④每班對(duì)眼睛狀況進(jìn)行評(píng)估，打開(kāi)眼瞼檢查，評(píng)估內(nèi)容主要包括：角膜光下有無(wú)濕潤(rùn)液體反光;患者眼瞼閉合能力;角膜局部是否出現(xiàn)白點(diǎn);角膜是否出現(xiàn)渾濁;眼瞼是否出現(xiàn)腫脹;結(jié)膜是否紅腫;分泌物情況。⑤每班護(hù)士應(yīng)使用無(wú)菌的紗布沾取生理鹽水擦拭外眼，從內(nèi)眥到外眥。⑥每隔4H每只眼睛滴一滴人工淚液。⑦有分泌物的患者，用無(wú)菌滅菌生理鹽水進(jìn)行眼部清潔沖洗Q4H一次。⑧如果患者眼部特別干燥，則應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持在眼部用藥（涂在下眼瞼）^[7]。⑨對(duì)患者病例中的全部護(hù)理步驟和細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)記錄。⑩如果出現(xiàn)異常情況及時(shí)告知醫(yī)生。針對(duì)無(wú)瞬目反射的患者，護(hù)理步驟如機(jī)械通氣患者步驟描述，并且在眼部護(hù)理完成后分別的眼睛上放置保鮮膜，每天都要打開(kāi)保鮮膜對(duì)眼部進(jìn)行清潔，按照醫(yī)生指示按時(shí)對(duì)保鮮膜進(jìn)行更換。

1.2.2 暴露性角膜炎的評(píng)估

本研究結(jié)局指標(biāo)為暴露性角膜炎發(fā)生率。暴露性角膜炎的診斷依據(jù)為：出現(xiàn)眼瞼閉合不全的癥狀或原發(fā)病出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn);由于暴露而導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞干燥脫落或基質(zhì)渾濁的現(xiàn)象，嚴(yán)重者出現(xiàn)眼部潰瘍創(chuàng)傷面;眼部如果出現(xiàn)繼發(fā)性感染，則可能出現(xiàn)前房積膿甚至角膜被完全破壞。

1.2.3數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

一般資料及循證護(hù)理措施執(zhí)行率采用描述性統(tǒng)計(jì);實(shí)施循證護(hù)理措施前后暴露性角膜炎發(fā)生率的比較采用卡方檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

兩組患者性別構(gòu)成無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且兩組患者在年齡方面也無(wú)差異。對(duì)照組患者暴露性角膜炎發(fā)生60例，而暴露性角膜炎發(fā)生率為78.95%;觀察組僅有9例發(fā)生了暴露性角膜炎、其發(fā)生率為14.29%，對(duì)照組暴露性角膜炎發(fā)生率顯著高于觀察組（P<0.05）。說(shuō)明循證干預(yù)可以有效降低ICU通氣患者暴露性角膜炎發(fā)生率。

本次研究對(duì)象的總體年齡在22-73歲之間，平均年齡為50.27±14.36歲，男性患者人數(shù)較多。在上述研究對(duì)象中，其平均入住ICU的時(shí)間為7.49±3.77天，平均鎮(zhèn)靜時(shí)間為6.934天。

從上表可以看出，對(duì)照組與觀察組男女比例及年齡情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.2567及0.6819，P均>0.05），所以護(hù)理后的數(shù)據(jù)具有一定的可比性。

從上述表中可以看出觀察組比對(duì)照組暴露性角膜炎發(fā)生率顯著降低（P<0.05），說(shuō)明循證干預(yù)效果明顯。

3 討論

ICU機(jī)械通氣患者常需要處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，而使用深度鎮(zhèn)靜藥物或使用肌松類藥物等干擾眼部肌肉運(yùn)動(dòng)的藥物會(huì)造成瞬目反射減少或眼球運(yùn)動(dòng)程度降低，同時(shí)可能造成眼部的擦傷或干燥。如果患者在發(fā)病過(guò)程中出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、右心功能不全、眼球突出、低蛋白血癥、水腫、神經(jīng)麻痹造成的眼球閉合異常，同樣容易引起暴露性角膜炎;部分ICU患者為長(zhǎng)時(shí)間昏迷狀態(tài)，眼瞼長(zhǎng)期處于閉合不全狀態(tài)，所以眼部以及大腦對(duì)淚液的刺激減少，造成眼淚分泌量減少，眼部長(zhǎng)期處于干燥狀態(tài)，使暴露性角膜炎的發(fā)生概率更高^[8]。機(jī)械通氣患者由于呼吸機(jī)較大壓力的通氣造成眼眶、眼瞼閉合不全或由于氣壓過(guò)高導(dǎo)致眼眶出血、眼瞼損傷等癥狀。

暴露性角膜炎的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者最常出現(xiàn)的癥狀為角膜損傷、潰瘍或永久性的眼部損傷^[9]。暴露性角膜炎發(fā)病后經(jīng)常會(huì)繼發(fā)地出現(xiàn)微生物性角膜感染^[10]，使角膜受到嚴(yán)重的損傷，也會(huì)出現(xiàn)角膜上皮脫落的情況。

目前，對(duì)預(yù)防暴露性角膜炎的循證護(hù)理措施主要集中于眼部清潔、眼部濕潤(rùn)環(huán)境的保持以及促進(jìn)眼瞼閉合的方法。眼部清潔使用的液體必須為無(wú)菌，醫(yī)護(hù)人員通常使用經(jīng)過(guò)滅菌的水或無(wú)菌的生理鹽水。眼部清潔方法主要為眼瞼的清洗和結(jié)膜囊的清洗，使用醫(yī)用無(wú)菌紗布或醫(yī)用無(wú)菌棉球來(lái)擦掉眼部殘留的分泌物或其他異物。一方面可以減少局部細(xì)菌的數(shù)量，另一方可以減少細(xì)菌生存及繁殖的環(huán)境，可以大大降低微生物的定植力和繁殖力，從而達(dá)到或?qū)е卤┞缎越悄ぱ装l(fā)生率的降低。預(yù)防暴露性角膜炎的另一主要內(nèi)容是保持眼部的濕潤(rùn)環(huán)境。通常使用的方法為使用眼藥水、藥膏及在眼部貼敷水凝膠等。醫(yī)用水凝膠護(hù)眼貼由高分子物理材料交聯(lián)制成，具有保濕性，能夠緊密粘貼眼瞼，起到物理隔離和遮蓋的作用，并且具有濕潤(rùn)眼角膜的作用，持續(xù)時(shí)間達(dá)到6-12小時(shí)，無(wú)刺激，不粘皮膚和睫毛;這樣可以保持角膜及結(jié)膜的濕潤(rùn)環(huán)境，防止角膜長(zhǎng)時(shí)間暴露在干燥的環(huán)境中，減少角膜上皮細(xì)胞脫落、預(yù)防角膜的損傷或角膜潰瘍的形成，從而降低暴露性角膜炎的發(fā)生率。

循證證據(jù)對(duì)預(yù)防ICU暴露性角膜炎具有良好的指導(dǎo)作用，在實(shí)際的護(hù)理工作中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行具體分析，并按照最新的循證證據(jù)制定出合適的護(hù)理方案。與此同時(shí)，對(duì)護(hù)理行為進(jìn)行規(guī)范化管理，督促循證護(hù)理措施在臨床的落實(shí)。

4 結(jié)論

本文依據(jù)最新的循證證據(jù)制定護(hù)理措施并通過(guò)護(hù)理記錄落實(shí)證據(jù)在臨床的落實(shí)，改善了臨床護(hù)理流程。通過(guò)前后對(duì)照，證明依據(jù)循證證據(jù)制定的護(hù)理措施能夠降低ICU機(jī)械通氣患者暴露性角膜炎的發(fā)生率，從而提高ICU護(hù)理質(zhì)量、改善患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]????? Loyo M， Jones D， Lee L N， et al. Treatment of the periocular complex? in paralytic?? lagophthalmos[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2015， 124（4）： 273-279.

[2]????? 余萍. ICU危重患者暴露性角膜炎的防治與護(hù)理[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生. 2008（10）： 1497-1498.

[3]????? 鄭艷麗，王海蓮，盧?；ǎ? 五官科患者全麻手術(shù)后暴露性角膜炎的防治與護(hù)理[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志. 2006（10）： 34-35.

[4]????? Feuer W J， Schiffman J C， Davis J L， et al. Gene Therapy for Leber Hereditary Optic Neuropathy： Initial Results[J]. Ophthalmology. 2016， 123（3）： 558-570.

[5]????? Patel D V， Mcghee C. Presumed late recurrence of Acanthamoeba keratitis exacerbated by exposure to topical corticosteroids[J]. Oman J Ophthalmol. 2013， 6（Suppl 1）： S40-S42.

[6]????? Kwon D H， Moon J D， Park W J， et al. Case series of keratitis in poultry abattoir workers induced by exposure to the ultraviolet disinfection lamp[J]. Ann Occup Environ Med. 2016， 28： 3.

[7]????? 胡力生，孫曉梅. 全麻手術(shù)致暴露性角膜炎的臨床護(hù)理措施[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘. 2015（30）： 226.

[8]????? Chynn E W， Talamo J H， Seligman M S. Acanthamoeba keratitis： is water exposure a true risk factor[J]. CLAO J. 1997， 23（1）： 55-56.

[9]????? 劉力，戴建輝. 100例五官科患者全麻術(shù)后暴露性角膜炎的防治與護(hù)理體會(huì)[J]. 新疆醫(yī)學(xué). 2009（12）： 113-114.

[10]??? 張晴，胡娜，王婷. 品管圈活動(dòng)降低神經(jīng)外科重癥患者暴露性角膜炎發(fā)生率[J]. 護(hù)理學(xué)雜志. 2015（18）： 44-45.