包 杰，陳秋榮，蘇建成，穆天旺，曾月東，朱天飛 （廣東省深圳市龍崗中心醫(yī)院脊柱外科，廣東深圳 518116）

采用經(jīng)皮脊柱內鏡技術(PELD)治療80歲以上的高齡腰椎間盤突出癥，因其具有神經(jīng)根減壓效果好、手術對周圍組織損傷小及術后康復快等微創(chuàng)優(yōu)點[1]，逐漸為人接受。2018年1月至2019年6月我們運用自主研發(fā)的腰椎間盤突出靶點瞄準儀及靶向穿刺脊柱內鏡新技術治療6例80歲以上高齡腰椎間盤突出患者，取得滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

高齡腰椎間盤突出患者6例，其中男5例，女1例；年齡80～100歲，平均85.5歲?；颊呓砸詥蝹妊韧慈朐海Ｊ刂委?月以上，治療效果不佳。直腿抬高試驗及加強試驗陽性。術前均完善腰椎正側位及動力位X線片、CT、MRI檢查，排查椎體失穩(wěn)及病理性破壞。影像學檢查證實，所有患者除椎間盤突出外，皆伴有較嚴重的小關節(jié)增生、黃韌帶肥厚或鈣化，4例伴有側隱窩狹窄。2例術前選擇性神經(jīng)根阻滯，以明確診斷。綜合臨床表現(xiàn)、影像學檢查和神經(jīng)根阻滯，明確責任節(jié)段，其中L4、5 4例，L5 S1 2例。術前視覺模擬評分(VAS)為(8.05±0.72)分，Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)為(65.03±3.42)%。6例中，伴有高血壓病4例，糖尿病2例，冠心病2例, 3例有2種以上的基礎疾病。所有病例骨密度Z值<-2.5。

1.2 方法

設備為德國SPINENDOS全內窺鏡系統(tǒng)和美國Ellman低溫消融射頻機，我科自行發(fā)明的腰椎間盤突出靶點瞄準儀靶向穿刺角度深度測量轉換器(國家實用新型專利號ZL 2018 2 0291348.4)。術前在腰椎X線片、CT和MRI圖像上確定椎間盤突出組織部位(靶點)、α角度、最佳穿刺路徑直線AO、β 角等參數(shù)(見圖1)。6例中，4例接受低濃度硬膜外麻醉，2例氣管插管接受全身麻醉?；颊吒┡P于手術臺上，調整體位使腰椎過屈位，腰部平面與地面平行，標記出腰椎棘突連線。將定位網(wǎng)格平放在腰部皮膚上，移動C型臂X線機腰椎正位透視標記出椎間盤平行線CD和靶點的垂直投影點B。術區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾，按步驟安置穿刺引導儀[2-3]通過引導儀靶點穿刺。C型臂機透視下明確穿刺無誤到位后經(jīng)穿刺針安置導絲，切開皮膚，插入擴張導管，逐級擴張軟組織，置入工作通道和椎間孔鏡[4]。鏡下操作：進一步鑿除增生的關節(jié)突，將側隱窩、神經(jīng)根管敞開。明確盤黃間隙，找到纖維環(huán)破裂口，取出突出的髓核組織，清理椎間隙內松動游離的椎間盤組織。射頻消融使后縱韌帶及纖維環(huán)裂口皺縮與成形。用籃鉗剪開肥厚的黃韌帶，用抓鉗、咬骨鉗、射頻消融等方法去除黃韌帶。沿神經(jīng)根周圍進行探查，確認神經(jīng)完全松解。雙擊射頻止血，拔出工作套管，縫合皮膚傷口。見圖2。術后次日鼓勵患者佩戴腰圍下床活動，術后1～3 d出院。術后門診隨訪6個月。記錄術前、術后的VAS評分、ODI指數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示的，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 腰椎間盤突出靶點瞄準儀靶向穿刺

2 結果

所有患者均獲6個月的隨訪。手術時間40～95 min，平均65.3 min。術中無血管神經(jīng)損傷導致的大出血和下肢癱瘓。所有患者在術后6 h可下地行走。1例術后8個月再入院，因鄰近節(jié)段間盤突出再行內鏡手術。無椎間隙感染發(fā)生。術后72 h、6個月的VAS評分或ODI指數(shù)均明顯低于術前(P<0.01)，見表1。術后CT復查，“靶點”病灶清除徹底準確。

3 討論

高齡腰椎間盤突出患者有以下臨床病理特點：(1)心肺等重要器官功能衰弱，同時又伴有高血壓、冠心病、糖尿病、骨質疏松癥等多種老年病，不能耐受長時間俯臥位手術和麻醉；(2)高齡腰椎間盤突出根性疼痛是由關節(jié)突增生硬化、黃韌帶肥厚、椎間盤突出等綜合病因導致神經(jīng)根受壓所致[5-6]。針對致病因素精準的“靶點減壓”是保證療效的關鍵。而在常規(guī)脊柱內鏡技術中，采用徒手穿刺方法存在以下兩點缺陷：(1)僅憑術者的手感和經(jīng)驗，一次性準確穿刺成功的概率低，需要多次穿刺，加大周圍組織、神經(jīng)血管和重要器官損傷的風險；需反復X線透視確認穿刺針尖和套管的位置；且置管操作時間長達1 h以上，加上鏡下操作，總的手術時間超過3 h，長時間的俯臥和麻醉不利于高齡患者的麻醉復蘇和術后康復。(2)徒手穿刺過程中，術者操作時雙手不自主擺動，降低了靶向穿刺的準確性，達不到“靶點減壓”的效果。我們研發(fā)的腰椎間盤突出靶點瞄準儀靶向穿刺技術是根據(jù)一個距離、兩個角度的直角三角函數(shù)原理設計的三維立體的靶向瞄準，準確性高，計算方法科學。通過直角三角函數(shù)關系可準確計算出穿刺針穿刺深度，在瞄準儀引導下，穿刺針不會發(fā)生擺動引起偏差。本文6例高齡患者采用該項新穿刺技術平均穿刺時間10.5 min，較常規(guī)穿刺減少41.2 min；平均手術時間65.3 min，較常規(guī)內鏡手術時間減少95.6 min；而且所有患者在術后6 h可下地行走。無1例出現(xiàn)心肺功能障礙、術后麻醉復蘇困難。術后疼痛評分效果優(yōu)良。

圖2 病例影像學檢查

表1 手術前后的VAS評分和ODI指數(shù)的比較 (±s，n=6)

表1 手術前后的VAS評分和ODI指數(shù)的比較 (±s，n=6)

ODI指數(shù)在術后72 h無意義，故數(shù)據(jù)空缺。與術前同一指標比較：aP<0.01

指標VAS評分ODI指數(shù)/%術前8.05±0.72 65.03±3.42術后72 h 術后6個月1.91±0.51－a1.27±0.58a15.01±2.07a

腰椎間盤突出靶點瞄準儀靶向穿刺技術也存在一定缺陷，主要是靶點到腰部皮膚垂直投影點的距離測量有一定的誤差，也與X 線片圖像比例尺的準確度有關。我們認為，選擇在腰椎過屈位X 線片上測量可減少誤差，因為患者俯臥在手術臺上的體位接近腰椎過屈位狀態(tài)。術前如果患者拍攝腰椎過屈位X線片的體位不正，會導致測量誤差增大。術中X線透視發(fā)現(xiàn)穿刺針尖偏離靶點，微調瞄準儀β角度定位器角度即可。

腰椎間盤突出靶點瞄準儀靶向穿刺技術適用于高齡單純腰椎間盤突出、單節(jié)段腰椎管狹窄。腰椎畸形嚴重者，容易導致體表到間盤突出靶點距離、β角測量偏差，而降低穿刺準確性，達不到快速、準確的穿刺目的，不適宜采用該技術[7]。