宋慧勝， 李志英， 王馨， 馮正富， 潘輝林， 周政濤

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)腫瘤科(廣東清遠(yuǎn) 511518)

惡性腫瘤對我國人群的健康危害已經(jīng)十分嚴(yán)重，在各種癌癥之中，以肺癌的發(fā)病率和病死率排名第一，該種疾病所造成的社會(huì)負(fù)擔(dān)也呈現(xiàn)出逐年增高的可怕趨勢[1-2]。針對肺癌的研究盡管持續(xù)多年，但對于該種疾病的病因尚沒有定論，在治療方法方面的研究也隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步而突飛猛進(jìn)，盡管目前尚無法將肺癌治愈，但患者的生存時(shí)間和生存質(zhì)量較之前已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的改善[3-5]。肺癌的分類較多，其中以非小細(xì)胞肺癌所占據(jù)的構(gòu)成比最高，而該種亞型也成為各類研究所關(guān)注的熱點(diǎn)。與之相對的，小細(xì)胞肺癌占據(jù)的患者比例在15%～20%左右，該種亞型的惡性程度甚至高于非小細(xì)胞肺癌，在發(fā)病的早期就容易發(fā)生全身性的擴(kuò)散[6-7]。國外相關(guān)領(lǐng)域的專家早已將小細(xì)胞肺癌劃分為局限期和廣泛期[8]。由于小細(xì)胞肺癌對于放療與化療均較為敏感，所以這也成為治療該種肺癌的主要方案。由于小細(xì)胞肺癌在確診時(shí)大多為晚期，所以采用放療方案時(shí)，多以分割放療為主，而隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，加速超分割放療的思想被提出，并認(rèn)為這種形式的放療方式應(yīng)在理論上優(yōu)于常規(guī)分割放療[9]。但是也有專家提出加速超分割放療可能會(huì)使治療的毒性不良反應(yīng)增加，對此尚缺乏統(tǒng)一的結(jié)論。有鑒于此，本研究選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院2012年1月至2016年3月收治的小細(xì)胞肺癌60例的資料分析，探討加速分割放療對局限期小細(xì)胞肺癌患者治療效果提升的意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院)2012年1月至2016年3月收治的小細(xì)胞肺癌60例的資料分析。研究已經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺０凑杖朐喝掌趩稳?、雙日的區(qū)別將患者分為兩組，對照組和觀察組均為30 例。兩組可比性良好(P>0.05)，見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)病理檢查被確診為局限期小細(xì)胞肺癌，TNM分期均為Ⅲ期；(2)具有接受研究中所使用治療方案的適應(yīng)證；(3)未出現(xiàn)中途退出或者更改，依從性良好，數(shù)據(jù)完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)具有放療或化療的禁忌證，無法完成本研究中的治療；(2)數(shù)據(jù)資料不完整，無法進(jìn)行分析；(3)放棄治療。

表1兩組患者的一般臨床資料比較

項(xiàng)目例數(shù)性別(例)男女年齡(歲)腫瘤最大直徑(cm)分型(例)周圍型中央型對照組3022855.87±10.943.21±1.051317觀察組30201054.13±9.983.19±1.1211192/t值0.3170.6440.0710.278P值0.5730.5220.9430.598

1.4 治療方法 全部患者均采用放療聯(lián)合化療方法干預(yù)。化療方法如下：同期：足葉乙甙100 mg/m2d1～3，順鉑80 mg/m2d1(28 d重復(fù))；輔助：足葉乙甙80 mg/m2d1～5，順鉑20 mg/m2d1～5(21 d重復(fù))。

放療如下：使用Varian2300CD醫(yī)用直線加速器，使用3～6個(gè)適形照射野，照射源為6MV-X射線。首先對患者進(jìn)行真空袋固定下的病灶定位操作。利用強(qiáng)化CT模擬定位，要求患者在定位期間保持平穩(wěn)呼吸。CT的掃描范圍為上至胸廓入口，下至肋膈角水平面，掃描厚度為5 mm。掃描得到的圖像回傳到三維影像重建系統(tǒng)。之后由醫(yī)院放射科與腫瘤科醫(yī)生將治療靶區(qū)畫出。靶區(qū)的制定依據(jù)國際輻射單位與測定委員會(huì)所公布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。大體靶區(qū)包括原發(fā)病灶的大體位置和局部淋巴結(jié)的大體位置。病灶的位置在肺窗確定，淋巴結(jié)的位置在縱隔窗確定。臨床靶體積的劃定以化療前腫瘤與淋巴結(jié)的范圍為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃靶區(qū)以患者的呼吸活動(dòng)度與擺位誤差決定。決定照射野之后，確定各個(gè)照射野的權(quán)重值和分次，同時(shí)需注意要符合臨床的實(shí)際操作需要。在患者治療期間每周均給予胸片檢查，將每次的結(jié)果與治療前相對比，確定靶區(qū)選擇的準(zhǔn)確性。

對照組患者給予常規(guī)分割放療，總劑量為60～70 Gy，1.8～2 Gy/次，1次/d，每周5次。

觀察組患者給予加速超分割放療，45 Gy/15次，1.5 Gy/次，2次/d，每周5次。

兩組患者均首先同時(shí)接受1個(gè)周期的放療和化療，之后序貫進(jìn)行放療與化療，均完成3個(gè)周期化療。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組的近期療效。治療效果的標(biāo)準(zhǔn)參照世界衛(wèi)生組織所頒布的實(shí)體瘤近期療效評定標(biāo)準(zhǔn)[10]，分為完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定、進(jìn)展，治療有效率=(完全緩解+部分緩解)÷總?cè)藬?shù)×100%，疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)÷總?cè)藬?shù)×100%。

對比各種不良反應(yīng)發(fā)生情況。對比兩組的生存情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者完成4個(gè)周期序貫放化療之后的治療效果比較結(jié)果 觀察組治療效果、治療有效率和疾病控制率優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率對比 兩組各類不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組的治療效果比較 例(%)

注：▲連續(xù)校正2檢驗(yàn)

表3 兩組在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率對比 例(%)

注：▲連續(xù)校正2檢驗(yàn)

2.3 兩組患者的總生存時(shí)間比較結(jié)果 對照組的總生存時(shí)間中位數(shù)為23.012個(gè)月，95%CI為12.269～31.751個(gè)月，觀察組的總生存時(shí)間中位數(shù)為26.976個(gè)月，95%CI為20.257～28.351個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=5.741，P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者的總生存曲線對比

3 討論

目前肺癌的治療方法和藥物雖然發(fā)展速度很快，但其所能夠取得的治療效果尚無法滿足醫(yī)務(wù)人員和患者的需要[11]。根據(jù)目前所公布的結(jié)果，肺癌的5年生存率仍較低。其中處于疾病早期的患者通過放療可以取得較好的療效，5年生存率可能超過30%，但也與個(gè)人的特異性有關(guān)[12-15]。肺部對射線的耐受能力差，常規(guī)的放療劑量很難根治肺癌，遺留下的腫瘤細(xì)胞很可能出現(xiàn)無法控制的增殖，導(dǎo)致病情加重[16]。為了對該問題進(jìn)行解決，有專家提出增加放療劑量的方法提升效果。基于增加劑量的設(shè)想，三維適形放療技術(shù)，束流調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)等方法被研發(fā)出來[17-18]。盡管放療技術(shù)的發(fā)展速度已經(jīng)得到全球范圍內(nèi)的肯定，但是對于不同病理類型的肺癌患者，是否均可以取得良好的效果，尚沒有明確的答案

三維適形放療技術(shù)可提升腫瘤組織接受的放射劑量，同時(shí)避免周圍正常組織受到輻射[19]。目前已經(jīng)出現(xiàn)了肺癌患者接受三維適形放療之后，病情可以持久控制或者表現(xiàn)為長期的無進(jìn)展生存狀態(tài)[20]。也有研究結(jié)果表示，該種放療技術(shù)對于局部晚期肺癌患者的療效良好，不僅患者可以最大程度地獲益，而且對于治療的不良反應(yīng)耐受情況也很好[21]。三維適形放療技術(shù)的使用要求在治療期間，需避免腫瘤組織脫離靶區(qū)和出現(xiàn)異常的損傷， 而本研究中所使用的加速超分割放療正好可以達(dá)成該種需求。田世禹等[22]總結(jié)國內(nèi)外局限期小細(xì)胞肺癌的放療研究結(jié)果顯示，放療技術(shù)在該種疾病的治療過程中占據(jù)重要的地位，但也應(yīng)該選擇適宜的治療時(shí)機(jī)，合理的照射靶區(qū)以及劑量，在給予個(gè)體化治療，以最小的放療損傷獲得最好的療效。目前已經(jīng)有研究結(jié)果顯示加速超分割對于腫瘤細(xì)胞的殺滅效應(yīng)良好，但是這種模式對于各種組織的劑量控制尚存在爭論[23-24]。本研究的結(jié)果顯示，觀察組的近期療效與生存情況相對較好(P<0.05)。提示加速超分割放療對于局限期的小細(xì)胞肺癌控制效果良好。

本研究中所選擇的均為處在局限期的患者，在沒有發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散的情況下，患者可以從加速超分割放療中最大程度地獲益。肺癌細(xì)胞的增殖速度非常快，一般而言肺癌細(xì)胞數(shù)量翻倍的時(shí)間僅為2～3 d，有研究結(jié)果甚至顯示，肺癌患者每晚接受1 d治療，生存概率就會(huì)降低2%左右[25-26]。而使用加速超分割放療可以將總治療時(shí)間縮短，這就使腫瘤細(xì)胞增殖的風(fēng)險(xiǎn)降低。在理論上，放射劑量越高，對腫瘤細(xì)胞的殺傷效果就越好，所以在方案中縮短了總體的放療時(shí)間，但增加了放療劑量。

放療僅是一種將效果局限在局部內(nèi)的方法，對射野之外的癌細(xì)胞沒有作用，因此在治療過程中，也需要加入化療。化療是一種全身性的治療方法，能夠彌補(bǔ)放療的缺陷，而且本研究中所使用的順鉑還能夠增加人體組織對于放療的敏感度。若干研究結(jié)果已經(jīng)顯示放療與化療的聯(lián)合可以使癌癥患者的獲益增多。在本研究的結(jié)果中顯示，盡管在治療期間相當(dāng)比例的患者均出現(xiàn)了不良反應(yīng)，但是差異較小(P>0.05)，說明常規(guī)分割方案與加速超分割方案相比，在安全性方面基本一致。這有可能是觀察組的方案盡管提高了放療劑量，但是時(shí)間縮短所致，此尚需要深入研究。

綜上所述，采用加速超分割放療的方法治療局限期小細(xì)胞肺癌患者，可提升治療效果，延長生存時(shí)間，安全性良好。