鄔瑞霞, 龔景進(jìn), 蔣靜文, 吳璐

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科(廣東廣州 511400)

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)將女性分娩時年齡超過35歲稱為高齡妊娠(advanced maternal aged pregnancy),2015年底我國“全面二孩”政策實施后，高齡妊娠明顯增多，其母嬰所面臨的高風(fēng)險引起各級政府和醫(yī)務(wù)工作者高度重視。低齡妊娠(adolescent pregnancy)是指分娩時實足年齡<20歲的婦女[1-2]作為一個特殊群體卻未得到足夠關(guān)注。本文通過回顧性分析廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院2013—2018年37 675例孕產(chǎn)婦資料，對比不同孕產(chǎn)婦年齡層子代不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，以指導(dǎo)孕產(chǎn)期保健服務(wù)，改善母兒預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月1日至2018年12月31日期間，在廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的孕產(chǎn)婦作為研究分析對象(共37 675例)，其中早期流產(chǎn)3 884例、晚期流產(chǎn)321例、死胎153例、畸胎引產(chǎn)418例、≥28周分娩的單胎產(chǎn)婦32 899例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 早期流產(chǎn)：孕12周前胚胎停育或流產(chǎn)不可避免。晚期流產(chǎn)：孕12～27+6周流產(chǎn)不可避免。死胎：孕12周后胎兒死亡。巨大胎兒：出生體重超過4 000 g。低出生體重兒：足月出生體重小于2 500 g。畸胎引產(chǎn)：孕27+6周前因胎兒染色體或結(jié)構(gòu)性異常引產(chǎn)。出生缺陷：通過《出生缺陷兒登記卡》及《圍產(chǎn)兒月報表》統(tǒng)計住院分娩的孕滿28周到產(chǎn)后7 d內(nèi)的圍產(chǎn)兒出生缺陷數(shù)據(jù)。

1.3 方法 孕產(chǎn)婦年齡14～52歲，按年齡劃分為6組，<20歲組318例、20～<25歲組5 531例、25～<30歲組16 483例、30～<35歲組10 195例、35～<40歲組4 109例，≥40歲組1 039例。因目前多數(shù)觀點認(rèn)為女性的最佳生育年齡是25～<30歲[1-4]，故以25～<30歲設(shè)為對照組，其余年齡段均為研究組，回顧性分析各年齡組早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、死胎、畸胎引產(chǎn)、低出生體重兒、巨大胎兒、胎兒缺陷與年齡的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料多組間比較用2檢驗。子代妊娠結(jié)局分析采用單因素logsitic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。對照組(25～<30歲)的OR值為1，其他5組與對照組進(jìn)行單因素logistic回歸分析，得OR值并取95%可信區(qū)間(CI)。

2 結(jié)果

2.1 孕婦年齡分布和低齡孕婦、高齡孕婦占比變化趨勢 本資料孕產(chǎn)婦年齡14～52歲，其中<20歲組318例(0.84%)、20～<25歲組5 531例(14.68%)、25～<30歲組16 483例(43.75%)、30～<35歲組10 195例(27.06%) 、35～<40歲組4 109例(10.91%)，≥40歲組1 039例(2.76%)。低齡妊娠6年間所占比例較低(0.53%～1.23%)；2013～2015年高齡妊娠(≥35歲)占7.29%～9.47%，其中≥40歲占1.49%～1.88%，2016—2018年高齡妊娠上升至13.54%～21.34%，其中≥40歲上升至3.17%～4.04%,見表1。

表1低齡孕婦與高齡孕婦比例變化趨勢 例(%)

年份<20歲≥35歲≥40歲201368(1.23)403(7.29)82(1.49)201450(0.78)505(7.93)95(1.49)201548(0.81)560(9.47)111(1.88)201656(0.94)804(13.54)188(3.17)201740(0.57)1 507(21.34) 285(4.04)201855(0.80)1 371(19.97) 277(4.03)P值>0.05<0.05<0.05

2.2 年齡與子代不良妊娠結(jié)局相關(guān)分析 研究中不同年齡組子代不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，見表2。將各年齡組子代不良妊娠結(jié)局發(fā)生率與對照組(25～<30歲組，n=16 483，OR=1)進(jìn)行單因素logistic回歸分析，見表3。早期流產(chǎn)在年齡組<20歲組、20～<25歲組、25～<30歲組、30～<35歲組、35～<40歲組、≥40歲組發(fā)生率為：21.07%、9.47%、7.97%、9.28%、16.33%、34.94%(P<0.05)。與25～<30歲組對照，各年齡組分別為OR=3.08,95%CI為2.34～4.06；OR=1.21,95%CI為1.09～1.35；OR=1.18,95%CI為1.08～1.29；OR=2.26,95%CI為2.04～2.49；OR=6.20,95%CI為5.39～7.13。晚期流產(chǎn)在年齡組<20歲組、20～<25歲組、25～<30歲組、30～<35歲組、35～<40歲組、≥40歲組發(fā)生率為：4.40%、0.85%、0.61%、0.86%、1.19%、2.12%(P<0.05)。與25～<30歲組對照，各年齡組分別為OR=7.47,95%CI為4.22～13.21；OR=1.39,95%CI為0.98～1.97；OR=1.41,95%CI為1.06～1.88；OR=1.96,95%CI為1.39～2.76；OR=3.51,95%CI為2.20～5.59。各年齡組早期流產(chǎn)率明顯高于晚期流產(chǎn)率；早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)發(fā)生率從低齡到高齡呈“U”形變化，發(fā)生率最低為25～<30歲組，25～<30歲組前年齡越小，OR值越大，25～<30歲組后隨年齡增加，OR值遞增，<20歲組和35～<40歲組、≥40歲組的早期流產(chǎn)率和晚期流產(chǎn)率明顯高于其他組，低齡和高齡都是早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)的高危因素。畸胎引產(chǎn)在≥40歲組OR值>1，≥40歲是畸胎引產(chǎn)的高危因素。巨大兒在30～<35歲組和35～<40歲組OR值>1，30～<35歲和35～<40歲年齡是巨大兒的高危因素?；ヒa(chǎn)、死胎在<20歲組OR值>1，低齡妊娠是畸胎引產(chǎn)、死胎的高危因素。死胎、低出生體重兒、出生缺陷在30～<35歲組、35～<40歲組、≥40歲組OR值<1，高齡妊娠不會導(dǎo)致死胎、低出生體重兒、出生缺陷發(fā)生率增加。低出生體重兒、巨大胎兒、出生缺陷<20歲組OR值<1，低齡是低出生體重兒、巨大胎兒、出生缺陷的保護(hù)因素。

表2 不同年齡組子代妊娠結(jié)局發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1 低齡妊娠與高齡妊娠構(gòu)成比變化趨勢 來自2011年我國14個省、自治區(qū)、直轄市39家醫(yī)院、11 045例產(chǎn)婦的資料顯示，年齡<20歲者占2.3%，≥35歲高齡妊娠占10.1%，其中≥40歲者占1.8%[3]。本研究顯示，2013—2018年低齡妊娠占比變化不大(0.53%～1.23%)，2013—2015年≥35歲高齡妊娠占7.29%～9.47%，其中≥40歲占1.49%～1.88%。但2016年后高齡妊娠和≥40歲占比明顯增加，2016—2018年高齡妊娠占13.54%～21.34%，≥40歲上升至3.17～4.04%，反映了2015年底全面“二孩”政策實施后高齡妊娠的比例明顯上升，高齡妊娠管理成為圍生保健工作的重要內(nèi)容。

表3 年齡與子代妊娠結(jié)局的相關(guān)分析

3.2 高齡妊娠對子代妊娠結(jié)局的影響

3.2.1 高齡妊娠會增加早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)和畸胎引產(chǎn)發(fā)生率 從本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示各年齡組早期流產(chǎn)率明顯高于晚期流產(chǎn)率；早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)發(fā)生率從低齡到高齡呈“U”形變化，發(fā)生率最低為25～<30歲組，25～<30歲組前年齡越小，OR值越大，25～<30歲組后隨年齡增加，OR值遞增，<20歲組和35～<40歲組、≥40歲組的早期流產(chǎn)率和晚期流產(chǎn)率明顯高于其他組，提示低齡妊娠和高齡妊娠都是早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)的高危因素，畸胎引產(chǎn)在≥40歲組OR值>1，表示≥40歲是畸胎引產(chǎn)的高危因素。有研究[4-5]顯示，20～<25歲、40～44歲、45歲及以上流產(chǎn)率分別為10%、51%、75%，反映了隨著年齡的增加流產(chǎn)發(fā)生率升高。早期流產(chǎn)50%～60%與胚胎染色體異常有關(guān)[6]，導(dǎo)致早期流產(chǎn)最常見的原因是非整倍體異常，多數(shù)非整倍體胎兒染色體16、21、22三體，一般不能存活，會發(fā)生早期流產(chǎn)[7-12]。有研究利用高通量測序技術(shù)對流產(chǎn)胚胎染色體異常檢出率為58.19%,其中染色體數(shù)目異常84.46%,染色體結(jié)構(gòu)異常17.38%,嵌合體4.66%，早期流產(chǎn)染色體異常率比晚期流產(chǎn)高、高齡組染色體異常率比非高齡組高[13]。胚胎染色體異常與高齡婦女卵母細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量下降，減數(shù)分裂期染色體分裂不均或不分裂，染色體畸變風(fēng)險增加有關(guān)。高齡婦女卵母細(xì)胞體內(nèi)調(diào)控基因改變，使著絲粒相關(guān)蛋白合成缺陷，卵細(xì)胞減數(shù)分裂重組交換錯誤，最終導(dǎo)致染色體異常發(fā)生風(fēng)險增高[14]。也有研究報道，高齡女性線粒體酶活性改變可能改變了谷氨酸脫氫酶活性，影響卵子發(fā)育的環(huán)境，導(dǎo)致卵子非整倍體增加[15]。

而年齡相關(guān)的非染色體因素，如內(nèi)分泌異常、生殖器異常及全身性慢性疾病等的影響，也是與流產(chǎn)相關(guān)的重要因素。因此，對于高齡妊娠除加強孕前檢查、營養(yǎng)指導(dǎo)和孕期產(chǎn)檢外，應(yīng)大力推進(jìn)產(chǎn)前篩查和診斷技術(shù)，實施出生缺陷的二級預(yù)防措施，為優(yōu)生優(yōu)育發(fā)揮重要作用。

3.2.2 高齡妊娠不增加死胎、低出生體重兒、出生缺陷率 本組資料顯示，在30～<35歲組、35～<40歲組、≥40歲組OR值<1，表示高齡妊娠不是死胎、低出生體重兒、出生缺陷的高危因素。滕曉慧等[16]也報道高齡孕婦組足月小樣兒和出生缺陷兒風(fēng)險未高于25～<30歲組。林文華等[17]報道高齡組(≥35歲)和適齡組(<35歲)早產(chǎn)兒、巨大兒、低出生體質(zhì)量兒及新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。陳宇等[18]也報道高齡1組(35～<40歲)、高齡2組(≥40歲)及對照組(<35歲)低出生質(zhì)量兒、新生兒窒息及新生兒出生缺陷的發(fā)生率無明顯差異。其原因考慮為高齡孕婦更重視產(chǎn)前咨詢、葉酸服用、科學(xué)的孕期營養(yǎng)，產(chǎn)前檢查規(guī)范、依從性高，嚴(yán)格的產(chǎn)前產(chǎn)時管理都可能與高齡孕婦不良預(yù)后減少相關(guān)。另外，高齡孕婦更注重產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷，及早發(fā)現(xiàn)和干預(yù)，從而規(guī)避了部分先天缺陷兒的出生。

3.3 低齡妊娠對妊娠結(jié)局的影響 相對于高齡妊娠相關(guān)問題受到社會重視，低齡孕婦作為一個特殊群體卻未得到足夠關(guān)注。本研究統(tǒng)計結(jié)果顯示<20歲組早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、死胎、畸胎引產(chǎn)發(fā)生率除早期流產(chǎn)發(fā)生率僅低于≥40歲組外，均高于其他年齡組，說明低齡妊娠是早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、畸胎引產(chǎn)、死胎的高危因素。Khashan等[19]認(rèn)為年齡在14～17歲的孕婦會有更高的早產(chǎn)風(fēng)險與低出生體質(zhì)量風(fēng)險。劉曉莉等[3]報道低齡妊娠可顯著增加早產(chǎn)(OR=1.21)、胎兒生長受限(OR=1.34)、產(chǎn)后出血(OR=1.42)和新生兒出生后1分鐘Apgar評分<7分(OR=1.40)、產(chǎn)后貧血(OR=1.13)、下尿路感染(OR=1.10)的發(fā)生風(fēng)險。低齡妊娠導(dǎo)致上述不良妊娠結(jié)局增多的原因尚有待進(jìn)一步研究，可能與下列因素有關(guān)：低齡孕婦身體發(fā)育不成熟，特別是生殖細(xì)胞發(fā)育的不成熟，生育能力較低；孕前營養(yǎng)缺乏如葉酸缺乏等增加了流產(chǎn)、胎兒畸形風(fēng)險；低齡孕婦以未婚流動人口為主，文化程度偏低、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)差，缺乏生殖保健方面的知識、自我保健意識缺乏、疏于產(chǎn)前檢查和營養(yǎng)補充等。因此，對低齡妊娠工作重點是加強青少年性教育，大力宣傳科學(xué)避孕，提倡適齡懷孕，懷孕后要重視定期產(chǎn)檢、科學(xué)懷孕。臨床醫(yī)生要重視低齡妊娠風(fēng)險，做好孕期營養(yǎng)指導(dǎo)和產(chǎn)前檢查工作，借助高危妊娠管理系統(tǒng)，督促低齡妊娠孕婦定期規(guī)范產(chǎn)檢，及早預(yù)防、診治妊娠并發(fā)癥，從而改善妊娠預(yù)后。

綜上所述，高齡生育與低齡生育的子代妊娠不良結(jié)局風(fēng)險均上升，應(yīng)大力倡導(dǎo)適齡生育。根據(jù)不同年齡組針對性地采取圍生期檢查及保健工作，及時對高危孕婦進(jìn)行干預(yù)，積極預(yù)防和治療妊娠期合并癥及并發(fā)癥，以改善母嬰結(jié)局。研究的局限：研究年齡段(<20歲、≥40歲年齡段)數(shù)據(jù)量較小，結(jié)果可能有偏差。本研究抽取一個醫(yī)院的病例，可能無法代表普遍的情況。