程秋菊， 李煜， 賴國(guó)忠， 盧荔婕， 田航

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉與圍術(shù)期科(廣東廣州 510623)

產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛是較理想的一種分娩鎮(zhèn)痛方式[1-2]。根據(jù)硬膜外腔解剖結(jié)構(gòu)的特性，分娩鎮(zhèn)痛的效果與局麻藥在硬膜外腔的擴(kuò)散范圍有關(guān)。硬膜外間歇脈沖泵注(IEB)技術(shù)是一項(xiàng)分娩鎮(zhèn)痛的新模式。有研究表明，與傳統(tǒng)的硬膜外持續(xù)輸注(CEB)、病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)等方法相比，IEB在減少麻醉藥物用量、減少醫(yī)生干預(yù)、提高產(chǎn)婦滿意度等方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[3-4]。目前臨床上IEB的報(bào)道較少見[5]。本研究旨在探討IEB用于全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)婦體溫及分娩結(jié)果的影響，為臨床應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與產(chǎn)婦簽署知情同意書。選擇自愿要求行硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦320例，單胎、頭位、足月妊娠(37～42孕周)，ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)指數(shù)<35 kg/m2，宮口擴(kuò)張1～3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：基礎(chǔ)體溫≥37.5℃，長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物者，合并嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥或心腦血管疾病者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：硬膜外間歇脈沖輸注組(I組，n=160)和連續(xù)硬膜外輸注組(C組，n=160)。兩組初產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、孕周和鎮(zhèn)痛前宮口擴(kuò)張度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組初產(chǎn)婦一般情況的比較

組別I組(n=160)C組(n=160)年齡(歲)27±328±4身高(cm)163±4161±3體重(kg)65±666±5孕周(周)39.4±0.939.6±1.0鎮(zhèn)痛前宮頸擴(kuò)張度(cm)1.9±0.52.0±0.6

1.2 鎮(zhèn)痛方法 產(chǎn)婦入產(chǎn)房后常規(guī)使用多功能監(jiān)護(hù)儀(PM-8000 Express，深圳邁瑞)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心電圖(ECG)、心率(HR)、無(wú)創(chuàng)收縮壓(NSBP)/舒張壓(NDBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)和脈搏氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈通路，取左側(cè)臥位，經(jīng)L2～3或L3～4間隙行硬膜外穿刺，置入加強(qiáng)型硬膜外鋼絲導(dǎo)管(廣州金導(dǎo))，置入深度3～4 cm。導(dǎo)管固定妥當(dāng)后改平臥位。I組參數(shù)設(shè)置：直接開始IEB模式(ZZB-300脈沖型泵)，負(fù)荷量(即脈沖量)12 mL，1個(gè)脈沖/h，自控(Bolus)量8 mL，鎖定時(shí)間30 min，極限量40 mL/h。C組參數(shù)設(shè)置：給予負(fù)荷量12 mL后立即開始CEI模式(ZZB-300持續(xù)型泵)，背景劑量12 mL/h， Bolus量8 mL，鎖定時(shí)間30 min。兩組鎮(zhèn)痛泵中均使用0.062 5%羅哌卡因+0.4 μg/mL舒芬太尼共計(jì)240 mL。指導(dǎo)產(chǎn)婦每2 h進(jìn)行1次排尿，全程以胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)宮縮及胎心率。胎兒娩出后2 h停止鎮(zhèn)痛給藥，拔出硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 硬膜外穿刺前記錄兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、孕周及宮口擴(kuò)張度。記錄硬膜外鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后(1～7 h)每小時(shí)、分娩時(shí)、分娩后1 h共10個(gè)時(shí)間點(diǎn)產(chǎn)婦的鼓膜體溫及VAS評(píng)分。采用改良Bromage評(píng)分法評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況(能活動(dòng)髖、膝和踝關(guān)節(jié)為0分；不能活動(dòng)髖，但能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)為1分；不能活動(dòng)髖、膝關(guān)節(jié)，但能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分；髖、膝和踝關(guān)節(jié)均不能活動(dòng)為3分)。記錄產(chǎn)程時(shí)間、使用縮宮素產(chǎn)婦數(shù)、器械輔助分娩產(chǎn)婦數(shù)、轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦數(shù)，記錄鎮(zhèn)痛時(shí)間、羅哌卡因總量、舒芬太尼總量、需使用PCEA產(chǎn)婦數(shù)及PCEA次數(shù)、產(chǎn)婦滿意度及新生兒Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1 鼓膜體溫 兩組初產(chǎn)婦體溫、產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率與鎮(zhèn)痛前相比，鎮(zhèn)痛后4～7 h、分娩時(shí)、分娩后1 h鼓膜體溫明顯升高，且鎮(zhèn)痛后2～7 h、分娩時(shí)I組產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率較C組低(P<0.05)，見表2～3。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后1～2 h VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。鎮(zhèn)痛后3～7 h I組VAS評(píng)分明顯低于C組(P<0.05)，見表4。

表2兩組初產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)鼓膜體溫比較

組別I組(n= )C組(n= )鎮(zhèn)痛前36.5±0.236.5±0.3鎮(zhèn)痛開始后1 h36.6±0.436.7±0.3鎮(zhèn)痛開始后2 h36.7±0.336.7±0.3鎮(zhèn)痛開始后3 h36.7±0.436.7±0.5鎮(zhèn)痛開始后4 h36.8±0.4?37.1±0.5?鎮(zhèn)痛開始后5 h37.0±0.5?37.2±0.5?鎮(zhèn)痛開始后6 h37.1±0.4?37.2±0.4?鎮(zhèn)痛開始后7 h37.1±0.5?37.2±0.5?分娩時(shí)37.0±0.6?37.1±0.6?分娩后1 h36.9±0.6?37.0±0.5?

注：*與鎮(zhèn)痛前比較P<0.05

表3兩組初產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率比較 例(%)

組別I組(n= )C組(n= )鎮(zhèn)痛前0(0.0)0(0.0)鎮(zhèn)痛開始后1 h0(0.0)0(0.0)鎮(zhèn)痛開始后2 h0(0.0) 5(3.1)?鎮(zhèn)痛開始后3 h3(1.8)6(3.7)?鎮(zhèn)痛開始后4 h5(3.1) 8(5.0)?鎮(zhèn)痛開始后5 h7(4.3)11(6.9)?鎮(zhèn)痛開始后6 h8(5.0)13(8.1)?鎮(zhèn)痛開始后7 h9(5.6)14(8.8)?分娩時(shí)13(8.1) 16(10.0)?分娩后1 h10(6.2) 12(7.5)

注：*與I組比較P<0.05

表4兩組產(chǎn)婦不同時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分的比較

M(P25,P75)分

注：*與鎮(zhèn)痛前比較P<0.05；△與C組比較P<0.05

2.3 鎮(zhèn)痛用藥情況 與C組比較，I組羅哌卡因用量、舒芬太尼用量、需PCA產(chǎn)婦數(shù)及每例產(chǎn)婦PCEA次數(shù)明顯減少(P<0.01)。兩組產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛用藥情況的比較

組別I組(n=160)C組(n=160)羅哌卡因用量(mg)81.0±17?92.5±19舒芬太尼用量(μg)47.6±7?56.6±5需PCEA產(chǎn)婦數(shù)[例(%)]65(40.6)?92(57.5)每例產(chǎn)婦PCEA次數(shù)2.1±0.8?5.2±1.0產(chǎn)程時(shí)間(min) 319±90 338±101鎮(zhèn)痛時(shí)間(min)394±92 394±92

注：*與C組比較P<0.01

2.4 產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后情況和不良反應(yīng) 與C組比較，I組下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生率、器械輔助分娩率及剖宮產(chǎn)率及縮宮素的使用率均顯著降低(P<0.01)，且產(chǎn)婦的滿意度更高(P<0.01)。兩組選擇剖宮產(chǎn)的原因基本相似，其原因分別是胎盤功能不全、相對(duì)性頭盆不稱和產(chǎn)程停滯等。兩組新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表6。

表6兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后情況和不良反應(yīng)比較 例(%)

組別I組(n=160)C組(n=160)發(fā)生下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯12(7.5)?19(11.8)器械輔助分娩16(10.0)?23(14.4)剖宮產(chǎn)12(7.5)?18(11.3)使用縮宮素89(56.0)?108(68.0)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛滿意情況145(91.0)?132(82.5)新生兒Apgar評(píng)分[(x±s)分]9.8±0.39.7±0.3

注：*與C組比較P<0.01

3 討論

鞘內(nèi)和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法，對(duì)母嬰無(wú)不良影響[6-8]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛在降低分娩應(yīng)激疼痛的同時(shí)，可引起產(chǎn)婦體溫升高甚至產(chǎn)間發(fā)熱，機(jī)制尚未完全明確。其原因可能與下列因素有關(guān)：(1)硬膜外麻醉導(dǎo)致機(jī)體冷熱覺阻滯不同步，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生紊亂，反應(yīng)為產(chǎn)熱增加；(2)硬膜外麻醉后產(chǎn)婦下肢外周血管擴(kuò)張，麻醉平面以上的血管代償性收縮，導(dǎo)致散熱減少；(3)疼痛緩解引起產(chǎn)婦的過(guò)度通氣減少，出汗閾值提高，都會(huì)減少散熱。這些綜合因素影響了產(chǎn)婦產(chǎn)熱散熱的平衡，使產(chǎn)熱多于散熱，從而引起體溫上升[9]。盡管硬膜外分娩鎮(zhèn)痛引起體溫升高大多不超過(guò)38.0℃，但當(dāng)母體體溫升高，一方面，子宮及宮頸對(duì)縮宮素的敏感性降低，容易發(fā)生宮縮乏力，使宮頸擴(kuò)張延緩，產(chǎn)程停滯，使難產(chǎn)及手術(shù)產(chǎn)率增加[10]。另一方面，產(chǎn)間發(fā)熱使得胎兒散熱困難，可出現(xiàn)胎兒心動(dòng)過(guò)速，甚至宮內(nèi)窘迫。尤其高熱時(shí)引起酸中毒則可能加重胎兒缺氧，出現(xiàn)羊水糞染、新生兒吸入性肺炎等[11]。對(duì)于產(chǎn)間發(fā)熱目前尚無(wú)安全有效治療措施，主要通過(guò)積極干預(yù)、縮短產(chǎn)程、降低剖宮產(chǎn)率[12]，因此如何預(yù)防產(chǎn)間發(fā)熱的發(fā)生尤為重要。本研究將IEB技術(shù)應(yīng)用于全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，探討其對(duì)產(chǎn)婦體溫及分娩結(jié)果的影響。結(jié)果顯示，與鎮(zhèn)痛前相比，鎮(zhèn)痛后4～7 h、分娩時(shí)、分娩后1 h兩組產(chǎn)婦鼓膜體溫明顯升高，IEB技術(shù)總產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率較低，與Mantha等[13]研究結(jié)果一致。該研究結(jié)果為間斷硬膜外給藥與連續(xù)給藥相比，可減少鎮(zhèn)痛開始后前4 h的產(chǎn)間發(fā)熱發(fā)生率，其原因可能與給藥時(shí)間間隔的延長(zhǎng)允許散熱功能恢復(fù)、從而減少交感神經(jīng)阻滯引起的熱潴留，與間歇脈沖泵注給藥間隔時(shí)間和鎮(zhèn)痛所用藥量更少有關(guān)[14]。

CEB和IEB技術(shù)的特點(diǎn)有所不同，根據(jù)硬膜外腔的解剖結(jié)構(gòu)分析，硬膜外腔是一個(gè)潛在相對(duì)封閉的腔隙，前者持續(xù)輸注技術(shù)給予負(fù)荷量后開始CEI模式，持續(xù)給予背景劑量12 mL/h，即藥物容量平均分配到1 h內(nèi)，緩慢勻速給藥，其每分鐘進(jìn)藥量為0.2 mL，硬膜外腔擴(kuò)散的范圍比較小，阻滯感覺神經(jīng)的區(qū)域相對(duì)較小，而后者則在硬膜外腔中直接開始IEB模式，1個(gè)脈沖量12 mL/h，鎮(zhèn)痛藥物“噴射”式給出，從而使藥物能夠在硬膜外腔隙中擴(kuò)散范圍更廣泛，產(chǎn)生感覺神經(jīng)的阻滯區(qū)域相對(duì)更大，阻滯效果更優(yōu)。本研究觀察到IEB技術(shù)可以減少分娩鎮(zhèn)痛的麻醉藥用量，減輕運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯發(fā)生率、羅哌卡因用量、舒芬太尼用量、需PCEA產(chǎn)婦數(shù)及每例產(chǎn)婦PCEA次數(shù)明顯減少(P<0.01)；同時(shí)器械輔助分娩率、剖宮產(chǎn)率及縮宮素的使用率均顯著降低，產(chǎn)婦的滿意度更高(P<0.01)；本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道[10，15]相似；也證實(shí)McKenzie等[16]的研究結(jié)論。至于IEB分娩鎮(zhèn)痛脈沖泵注的最佳劑量如何確定，則尚有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，IEB技術(shù)應(yīng)用于全產(chǎn)程分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦安全有效，可降低產(chǎn)前發(fā)熱率，降低剖宮產(chǎn)率，提高產(chǎn)婦滿意度，值得臨床推廣選用。