潘才鈺， 盛和靜， 薛思源

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科， 2電生理科， 3眼科(浙江溫州 325000)

白質(zhì)疏松是1987年Hachinski等提出的影像學術(shù)語，用來描述腦室周圍或者腦皮質(zhì)下區(qū)腦白質(zhì)在核磁共振或者CT上的表現(xiàn)，白質(zhì)疏松屬于不斷發(fā)展的腦部病變過程，且病變?yōu)辄c狀的患者與良性、月暈狀、片狀、融合病變等相比疾病發(fā)展緩慢，為良性病變[1-2]。血壓、年齡為腦白質(zhì)疏松發(fā)展的主要危險因素，其中以血壓影響較大[3]。血壓變異性是血壓在一定的時間內(nèi)波動的程度，在遺傳、環(huán)境刺激、血管控制機制之間的相互作用下而產(chǎn)生的[4]。目前研究對血壓變異性與腦白質(zhì)疏松的關(guān)系及影響無統(tǒng)一的結(jié)論，因此在本文研究血壓變異性對腦白質(zhì)疏松發(fā)生及發(fā)展的預測價值，為臨床上腦白質(zhì)疏松發(fā)生、發(fā)展的預測提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5—12月我院內(nèi)科門診就診且接受頭顱MRI檢查的患者86例，并根據(jù)MRI檢查結(jié)果是否為腦白質(zhì)疏松將所有患者分為腦白質(zhì)疏松組57例和非腦白質(zhì)疏松組29例。其中腦白質(zhì)疏松組男35例，女22例，年齡38～85歲，平均(56.50±3.50)歲；非腦白質(zhì)疏松組男16例，女13例，年齡35～85歲，平均(45.50±3.00)歲。

納入標準：(1)經(jīng)頭顱MRI檢查均未診斷為急性腦卒中、創(chuàng)傷、感染、空間占位性等腦內(nèi)病變；(2)年齡>30歲；(3)臨床相關(guān)資料、輔助檢查完整；(4)腦白質(zhì)疏松組患者經(jīng)過頭顱MRI檢查，通過閱片發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)疏松，MRI片顯示患者側(cè)腦室前角、后角周圍出現(xiàn)高信號帽、側(cè)腦室旁出現(xiàn)平滑暈狀物或者鉛筆樣細長線樣改變，皮層下區(qū)域出現(xiàn)點狀病灶或者有融合趨勢或者已經(jīng)出現(xiàn)融合等。

排除標準：(1)繼發(fā)性的白質(zhì)病變；(2)頭顱MRI檢查出現(xiàn)腦部占位性病變、頭顱創(chuàng)傷、梗死、出血；(3)有外周性神經(jīng)疾病、脊髓疾?。?4)合并嚴重的心、肝、腎或凝血功能障礙疾?。?5)資料不完整。

兩組患者及其家屬對本次研究均知情，均簽署了家屬知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料統(tǒng)計 對兩組患者性別、平均年齡、卒中、高血壓、吸煙、飲酒、糖尿病、腦血管病、心臟疾病、急性感染、肝病、腎病以及家族史、既往用藥規(guī)律、受教育程度、MMSE評分、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白以及國際標準化比值(INR)進行統(tǒng)計，其中MMSE評分應(yīng)用簡明精神狀態(tài)量表進行評價，總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白使用日立全自動生化分析儀檢測，糖化血紅蛋白水平使用明德生物HB1000糖化血紅蛋白分析儀檢測；使用血糖分析儀檢測空腹血糖水平，使用免疫透射比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白水平；全自動凝血分析儀檢測兩組患者凝血酶原時間和測定試劑的INR，INR=PTRISI。

1.2.2 白質(zhì)變化評價 使用白質(zhì)改變(ARWMC)量表對患者白質(zhì)變化進行評價，量表總分為0～30分，評價內(nèi)容包括葉區(qū)在中央溝前、頂-枕葉區(qū)、顳葉區(qū)頂-枕葉、顳葉邊界自外側(cè)裂后緣至側(cè)腦室三角區(qū)之間的連線，其中包括腦干、小腦幕下區(qū)，內(nèi)囊與外囊、紋狀體、丘腦、蒼白球以及島葉5個基底節(jié)區(qū)中的不同區(qū)域。白質(zhì)高信號評分范圍為0～3分，3分表示為彌散病變累及整個區(qū)域；2分表示為病變開始融合；1分表示為出現(xiàn)點狀病灶；0分表示為無高信號。伴有或者不伴有“U”形纖維受累基底節(jié)高信號的評分范圍為0～3分，其中無高信號為0分，1個點狀病變(≥5 mm)為1分，1個以上點狀病灶為2分，彌散病變?yōu)?分。

1.2.3 動態(tài)血壓及血壓變異性評價 血壓檢測：對兩組患者均采用無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓監(jiān)測儀,根據(jù)常規(guī)測量血壓的方法選擇適合患者的袖帶，對患者血壓進行測量，在對患者血壓測量期間患者可進行日常正?；顒?，在對患者血壓進行測量時要求患者上臂在測量過程中保持靜止、伸張，白天6 am～10 pm之間每隔30 min測量1次患者的血壓，夜間10 pm至6 am之間每隔1 h測量1次患者的血壓，并要求患者的有效監(jiān)測次數(shù)與血壓記錄的次數(shù)比值在80%以上，不足80%的患者隔日再次堿性重復測量，連續(xù)監(jiān)測患者血壓24 h后，對數(shù)據(jù)進行分析，統(tǒng)計患者患者24 h收縮壓(24hSBP)、24 h舒張壓(24hDBP)、白天收縮壓(dSBP)、白天舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)以及夜間舒張壓(nDBP)水平，并計算患者24 h血壓峰谷差值。血壓變異性檢測：使用血壓變異性系數(shù)(CV)作為血壓變異性的檢測指標，血壓標準差為在整個測量時間內(nèi)血壓平均值的標準差，CV=(血壓標準差/平均血壓)×100%。之后統(tǒng)計分析患者CV。

1.2.4 隨訪 對腦白質(zhì)疏松組患者出院后1年隨訪，隨訪內(nèi)容包括頭顱MRI復查、卒中死亡率、心血管事件死亡率以及全因死亡率。頭顱MRI復查檢測患者白質(zhì)疏松體積，使用GE Signa 1.5T超導核磁共振成像系統(tǒng)、無間斷、使用flair成像序列、采用橫斷面進行掃描，層厚設(shè)置為1 cm，得到患者白質(zhì)疏松圖像。取面積為100 cm2的白質(zhì)根據(jù)頭顱MRI片的比例在白紙上間隔畫出互相垂直的線，之后將其復制于透明膠片上，構(gòu)建測試網(wǎng)格，將測試網(wǎng)格疊放至頭顱MRI片上，記錄落在測量對象的測點數(shù)，根據(jù)體視學的卡瓦洛列里原理，對患者白質(zhì)疏松體積進行計算，即為白質(zhì)疏松體積=測點相當?shù)拿娣e×落在測試患者上的測點總數(shù)量×層厚。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者在性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、腦血管病史、心臟疾病史、急性感染史、肝病史、腎病史、家族史、既往用藥規(guī)律、受教育程度、MMSE評分、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、尿酸、超敏C反應(yīng)蛋白以及INR比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者在平均年齡、卒中史、高血壓史資料比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組患者動態(tài)血壓及血壓變異性比較 腦白質(zhì)疏松組患者血壓及CV均高于非腦白質(zhì)疏松組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨著ARWMC評分的增加腦白質(zhì)疏松組患者血壓及CV均增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1兩組患者臨床資料比較

項目非腦白質(zhì)疏松組(n=29)腦白質(zhì)疏松組(n=57)2/t值P值性別[例(%)]0.309>0.05 男16(55.17)35(61.40) 女13(44.83)22(38.60)平均年齡(歲)45.50±3.0056.50±3.5014.431<0.05吸煙史[例(%)]12(41.38)23(40.35)0.008>0.05飲酒史[例(%)]13(44.83)24(42.11)0.058>0.05卒中史[例(%)]8(27.59)45(78.95)21.441<0.05高血壓史[例(%)]10(34.48)46(80.70)18.076<0.05糖尿病史[例(%)]15(51.72)26(45.61)0.288>0.05腦血管病史[例(%)]11(37.93)20(35.09)0.502>0.05心臟疾病史[例(%)]15(51.72)24(42.11)0.718>0.05急性感染史[例(%)]8(27.59)12(20.05)0.460>0.05肝病史[例(%)]9(31.03)15(26.32)0.213>0.05腎病史[例(%)]10(34.48)19(33.33)0.011>0.05家族史[例(%)]5(17.24)9(15.79)0.030>0.05既往用藥規(guī)律[例(%)]13(44.83)27(47.37)0.050>0.05受教育程度[例(%)]0.094>0.05 <1年2(6.90)3(5.26) ≤6年6(20.69)10(17.54) >6年21(72.41)44(77.19)MMSE評分(分)28.12±0.5228.13±0.500.087>0.05總膽固醇(mmol/L)5.30±1.155.12±1.100.707>0.05三酰甘油(mmol/L)1.82±0.231.90±0.201.666>0.05高密度脂蛋白(mmol/L)1.23±0.141.24±0.150.299>0.05低密度脂蛋白(mmol/L)3.10±0.253.00±0.271.664>0.05糖化血紅蛋白(%)5.26±1.125.34±1.100.317>0.05空腹血糖(mmol/L)5.82±1.585.60±1.600.605>0.05尿酸(μmol/L)334.12±12.56335.26±12.530.397>0.05超敏C反應(yīng)蛋白(mg/L)11.12±1.0311.10±1.020.086>0.05INR0.92±0.130.95±0.121.066>0.05

表2兩組患者動態(tài)血壓及血壓變異性比較

項目非腦白質(zhì)疏松組(n=29)腦白質(zhì)疏松組(n=57)1分≤ARWMC評分≤5分(n=13)6分≤ARWMC評分≤10分(n=13)11分≤ARWMC評分≤15分(n=12)ARWMC評分≥16分(n=19)F值P值24hSBP(mmHg)135.26±10.25136.18±11.46?138.69±9.12?#139.56±10.00?#△147.16±12.25?#△▲5.461<0.0524hDBP(mmHg)78.52±3.4580.34±6.79?82.45±9.45?#83.26±8.12?#△85.62±9.45?#△▲5.555<0.05dSBP(mmHg)137.59±8.95139.56±10.12?140.98±12.12?#143.25±13.32?#△147.59±15.26?#△▲4.297<0.05dDBP(mmHg)80.14±7.6282.15±9.12?83.46±13.26?#85.67±12.16?#△87.69±10.23?#△▲4.393<0.05nSBP(mmHg)121.19±11.23124.56±12.16?129.34±13.58?#131.28±15.26?#△134.59±17.25?#△▲4.899<0.05nDBP(mmHg)72.45±7.1273.26±10.10?75.68±11.58?#78.69±8.25?#△80.13±12.16?#△▲4.144<0.0524hSBP-谷峰差值(mmHg)10.15±1.1613.46±1.69?15.98±2.00?#19.56±2.14?#△22.16±3.26?#△▲27.357<0.0524hDBP-谷峰差值(mmHg)8.16±1.109.28±1.46?10.27±2.16?#13.24±3.12?#△15.46±4.12?#△▲13.658<0.0524hSBP-CV7.12±0.428.28±0.67?8.98±0.51?#9.10±1.04?#△10.13±1.26?#△▲17.921<0.0524hDBP-CV10.13±1.0810.98±1.72?11.25±1.98?#12.16±2.01?#△13.28±2.27?#△▲9.695<0.05dSBP-CV7.13±0.408.12±0.57?8.98±0.97?#9.12±1.12?#△10.24±1.68?#△▲14.417<0.05dDBP-CV10.12±1.1211.27±1.34?11.98±1.68?#12.16±1.98?#△12.58±2.16?#△▲7.769<0.05nSBP-CV7.10±0.357.98±0.67?8.13±0.98?#9.10±1.02?#△10.02±1.68?#△▲13.667<0.05nDBP-CV10.14±1.3211.24±1.68?11.98±1.04?#12.06±2.01?#△13.27±2.79?#△▲7.849<0.05

注：*與非腦白質(zhì)疏松組比較P<0.05；#與1分≤ARWMC評分≤5分比較P<0.05；△與6分≤ARWMC評分≤10分比較P<0.05；▲與11分≤ARWMC評分≤15分比較P<0.05

2.3 血壓變異性與腦白質(zhì)疏松組患者logistic回歸分析 以腦白質(zhì)疏松患者ARWMC評分分級為因變量，以平均年齡、卒中史、高血壓史、24hSBP、24hDBP、dSBP、dDB、nSBP、nDBP、24hSBP-谷峰差值、24hDBP-谷峰差值及血壓變異性指標為自變量對血壓變異性與腦白質(zhì)疏松組的相關(guān)性行線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示，24hSBP-CV、24hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV為腦白質(zhì)疏松的獨立影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 血壓變異性與腦白質(zhì)疏松組患者logistic回歸分析

2.4 隨訪 對腦白質(zhì)疏松組患者出院后1年進行隨訪，行頭顱MRI復查，復查結(jié)果顯示，患者平均白質(zhì)疏松體積為(12.56±3.12)cm2；卒中死亡率為15.79%(9/57)，心血管事件死亡率為10.53%(6/57)，全因死亡率為26.32%(15/57)。

2.5 血壓變異性對腦白質(zhì)疏松發(fā)生及發(fā)展的預測價值 為血壓變異性預測腦白質(zhì)疏松發(fā)生及發(fā)展的ROC曲線，其AUC為0.726(0.693～0.861)，敏感度為81.3%，特異度為78.5%。見圖1。

3 討論

白質(zhì)在腦信息傳遞、信息傳導、連接中具有重要的意義，不同原因所造成的腦灌注壓下降時，會導致腦部缺氧缺血的發(fā)生，對腦壞死、灰質(zhì)的產(chǎn)生的影響不發(fā)，但可引起腦白質(zhì)病變的發(fā)生，白質(zhì)神經(jīng)密度降低、神經(jīng)細胞脫髓鞘、少量的膠質(zhì)細胞丟失，并患者伴隨著軸突破壞、不同程度增生的星形膠質(zhì)細胞[5-6]。

圖1 血壓變異性預測腦白質(zhì)疏松發(fā)生及發(fā)展的ROC曲線

目前大量腦白質(zhì)流行病學研究結(jié)果顯示[6-9]，除年齡外，高血壓為腦白質(zhì)疏松發(fā)生的重要危險因素，包括收縮壓、舒張壓、血壓波動程度、高血壓疾病等均和腦白質(zhì)疏松的發(fā)生相關(guān)。在本研究中，選取在我院就診且行顱腦MRI檢查的患者，并根據(jù)顱腦MRI檢查結(jié)果分為腦白質(zhì)疏松組和非腦白質(zhì)疏松組，對兩組患者臨床資料進行對比分析，研究結(jié)果顯示，腦白質(zhì)疏松患者與非腦白質(zhì)疏松患者年齡、卒中史、高血壓史比較具有差異性，此結(jié)果說明，年齡、卒中史、高血壓史與腦白質(zhì)疏松的發(fā)生具有一定的相關(guān)性。血壓變異性是指患者在一定時間內(nèi)血壓所波動的程度，屬于機體神經(jīng)內(nèi)分析動態(tài)調(diào)節(jié)平衡的結(jié)果[10-13]。Liu等[14]在其研究中對年齡>80歲的248例患者血壓變異性和腦白質(zhì)疏松、認知障礙的關(guān)系，其研究結(jié)果顯示，患者血壓變異性越大，患者腦白質(zhì)疏松越嚴重。另外Avet等[15]在其研究中對健康老年人群的腦白質(zhì)病變和24hSBP、dSBP、nSBP、24hDBP、dDBP、nDBP之間的關(guān)系運用線性回歸分析，其研究結(jié)果顯示，腦白質(zhì)病變與患者各項血壓的高低具有一定相關(guān)性，且其研究發(fā)現(xiàn)24hSBP≥123 mmHg是為腦白質(zhì)病變的臨界值。臨床上有研究[16-17]分析血壓變異性與腦白質(zhì)疏松相關(guān)性及影響，其研究結(jié)果顯示，血壓變異性與腦白質(zhì)疏松的發(fā)生具有一定的相關(guān)性，并與患者白質(zhì)病變的嚴重程度相關(guān)。在本研究中，運用白質(zhì)變化ARWMC評分對腦白質(zhì)疏松患者進行分層分析，對比非腦白質(zhì)疏松患者與不同白質(zhì)變化ARWMC評分的腦白質(zhì)疏松患者動態(tài)血壓水平及CV，研究結(jié)果顯示，腦白質(zhì)疏松患者各項血壓值及CV均高于非腦白質(zhì)疏松患者，且隨著白質(zhì)變化ARWMC評分的增加，腦白質(zhì)疏松患者各項血壓值及CV也隨之升高，此結(jié)果說明，腦白質(zhì)疏松患者疾病嚴重程度與患者血壓變異性具有一定的相關(guān)性，與上述研究結(jié)果一致。潘靜等[18]在其研究中對目前臨床上研究血壓及血壓變異性與腦白質(zhì)疏松患者相關(guān)性的進展進行分析，其結(jié)果認為，血壓及血壓變異性與腦白質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展具有一定的相關(guān)性。在本研究中運用logistic回歸分析血壓變異性與腦白質(zhì)疏松的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血壓變異性為腦白質(zhì)疏松的獨立影響因素，與上述結(jié)果保持一致。

國內(nèi)外具有研究表明，血壓及其變異性與腦白質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，Godin等[19]對年齡≥65歲的1 319例老年人群進行長達4年的監(jiān)測觀察，其研究結(jié)果顯示，血壓越高腦白質(zhì)病變程度越嚴重，降壓治療可在一定程度上延緩腦白質(zhì)疏松的發(fā)展，認為血壓可作為腦白質(zhì)疏松的預測因子。另外Leung等[20]在其研究中表明，平均舒張壓可增加白質(zhì)疏松惡化的風險。在本研究中對患者血壓及其變異性進行監(jiān)測，并對腦白質(zhì)疏松患者出院后1年進行隨訪，結(jié)果顯示，患者平均白質(zhì)疏松體積為(12.56±3.12)cm2，卒中死亡率為15.79%(9/57)，心血管事件死亡率為10.53%(6/57)，全因死亡率為26.32%(15/57)。此結(jié)果說明，對血壓變異性實時監(jiān)測可有效降低全因死亡率，以提高患者存活率。另外本研究還對血壓變異性對腦白質(zhì)疏松發(fā)生及發(fā)展的預測價值進行分析，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，AUC為0.726(0.693～0.861)，敏感度為81.3%，特異度為78.5%，此結(jié)果說明，血壓變異性對腦白質(zhì)疏松患者發(fā)生和發(fā)展預測價值較高。

綜上所述，血壓變異性與腦白質(zhì)疏松的發(fā)生密切相關(guān)，實時監(jiān)測患者血壓變異性，對腦白質(zhì)疏松患者發(fā)生和發(fā)展預測價值較高，可有效降低患者全因死亡率。然本研究為單中心研究，樣本含量少和隨訪時間較短，相關(guān)結(jié)論有待進一步驗證。