曾婭琴 尚蕾

摘? 要：農(nóng)村兒童早期的健康發(fā)展需要公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的保障。通過實(shí)地調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：三峽庫區(qū)農(nóng)村0～6歲兒童的兩周患病率高于全國平均水平，在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用中存在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意度不高、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)不到位、基層政府的宣傳和動(dòng)員能力不足等問題，建議通過建立跨部門合作機(jī)制、完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的資金管理、加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管、多渠道提高基層機(jī)構(gòu)的宣傳教育能力等途徑解決這些問題，以保證農(nóng)村兒童能夠獲得令人滿意的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

關(guān)鍵詞：三峽庫區(qū);農(nóng)村兒童;醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

中圖分類號(hào)：R179 ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?文章編號(hào)：1009-8135（2020）04-0009-09

20世紀(jì)90年代以來，在人口結(jié)構(gòu)老齡化和知識(shí)經(jīng)濟(jì)的沖擊下，社會(huì)投資理念在西方國家開始發(fā)展，許多福利國家在改革的進(jìn)程中加強(qiáng)了對兒童早期的干預(yù)，目的在于使兒童具備一個(gè)良好的開端，讓兒童具備適應(yīng)未來勞動(dòng)力市場參與的能力^[1]。兒童作為一個(gè)民族蓬勃發(fā)展的希望，其身心的健康發(fā)展是提高整體國民素質(zhì)和建設(shè)人力資源強(qiáng)國的關(guān)鍵。兒童早期的健康成長離不開公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支持，兒童獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也是衡量一個(gè)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。與城市兒童相比，農(nóng)村兒童獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)較少。相對于城市家庭而言，農(nóng)村家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，對公共服務(wù)的支付能力相對不足;農(nóng)村兒童家長的平均受教育程度也較低，缺乏科學(xué)的養(yǎng)育知識(shí)。尤其在西部地區(qū)，大量留守兒童缺少父母的關(guān)愛和適宜的家庭環(huán)境。近些年，醫(yī)療衛(wèi)生的重要性已在決策層和民眾中得到廣泛認(rèn)可，全國醫(yī)療衛(wèi)生支出占國家財(cái)政支出的比例，從2008年的5%提高到了2018年的7.3%^[2]，但是總投入的增加并不意味著服務(wù)效果的必然提升，因?yàn)楣卜?wù)的供給效果不但受投入力度的影響，也與服務(wù)的供給效率相關(guān)。因此，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率的提高對于改善農(nóng)村居民的衛(wèi)生健康狀況起著關(guān)鍵的作用。

目前我國學(xué)術(shù)界關(guān)于農(nóng)村兒童的研究多著眼于留守兒童群體或者教育等方面，對于0～6歲兒童群體在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面的學(xué)術(shù)研究甚少。筆者以“農(nóng)村兒童”+“醫(yī)療衛(wèi)生”為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)搜索，僅搜索到21篇相關(guān)文章。為了解三峽庫區(qū)農(nóng)村0～6歲兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用狀況，筆者在重慶市萬州區(qū)進(jìn)行了實(shí)地調(diào)查，根據(jù)現(xiàn)狀分析了存在的問題，并就農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給效率的提高提出了建議。

一、研究的對象與方法

重慶市萬州區(qū)地處三峽庫區(qū)的腹心地帶，下轄12個(gè)鄉(xiāng)、29個(gè)鎮(zhèn)和11個(gè)街道，作為渝東北區(qū)域中心城市，其農(nóng)村兒童獲得的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)情況具有一定的代表性。筆者于2019年10月在重慶市萬州區(qū)下轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行了實(shí)地問卷調(diào)查。調(diào)查采取簡單隨機(jī)抽樣的方法，以0～6歲兒童的主要照看者為調(diào)查對象，由調(diào)查人員采取一對一填寫問卷的方式，共獲得238份有效樣本，被調(diào)查兒童的基本特征見表1。

兒童的健康情況與主要照顧者密切相關(guān)，在被調(diào)查兒童中主要照看者是父母的占75.2%，主要照看者是祖輩的占24.8%。兒童家長的受教育程度直接影響著他們的養(yǎng)育理念和行為，本次調(diào)查中兒童家長的受教育程度以初中和高中為主體（表2）。

二、調(diào)查結(jié)果分析

（一）農(nóng)村兒童的健康狀況

兒童的健康狀況是兒童生活環(huán)境和衛(wèi)生保健干預(yù)的綜合結(jié)果，本次調(diào)查以兩周患病率為指標(biāo)對兒童的健康狀況進(jìn)行分析。

兩周患病率是指被調(diào)查居民中兩周內(nèi)患病人數(shù)與調(diào)查總?cè)藬?shù)之比。按照全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的概念，“患病”是從居民對衛(wèi)生服務(wù)需要和需求的角度考慮，并非嚴(yán)格意義上的“患病”，主要依據(jù)被調(diào)查者的自身感受和醫(yī)務(wù)人員的客觀判斷綜合確定[①]。本次調(diào)查根據(jù)家長回憶，獲取孩子患病的相關(guān)數(shù)據(jù)。調(diào)查結(jié)果顯示：兒童的兩周患病率為28.21%，比2013年全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中農(nóng)村0～5歲兒童的兩周患病率（10.6%）高出17.61個(gè)百分點(diǎn)，這可能與本次調(diào)查的時(shí)間正處于夏秋季節(jié)轉(zhuǎn)換有關(guān)。其中，男童的兩周患病率為33.33%，女童的兩周患病率為22.22%，經(jīng)卡方檢驗(yàn)并不存在性別差異。

少年兒童主要的疾病構(gòu)成為呼吸系統(tǒng)疾病和消化系統(tǒng)疾病，本次調(diào)查以腹瀉和咳嗽作為患病的表征詢問兒童家長，結(jié)果發(fā)現(xiàn)以腹瀉為表征的消化系統(tǒng)兩周患病率為2.56%，以咳嗽為表征的呼吸系統(tǒng)患病率為26.92%，均高于2013年全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中農(nóng)村的比率。

（二）農(nóng)村兒童醫(yī)療服務(wù)利用狀況

醫(yī)療服務(wù)是指由醫(yī)院或醫(yī)療技術(shù)人員向人群提供的一種健康服務(wù)。本次調(diào)查通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性、兩周患病治療情況以及對醫(yī)療服務(wù)的滿意度等方面綜合反映農(nóng)村兒童醫(yī)療服務(wù)的利用狀況。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性?？杉靶允蔷C合衡量公共服務(wù)分布的指標(biāo)，它考察民眾獲得公共機(jī)構(gòu)服務(wù)的難易程度。本次調(diào)查選擇用樣本兒童家庭與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最遠(yuǎn)距離和距離分布來描述衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的可及性。統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，樣本兒童家庭與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的距離上四分位數(shù)為0.5公里，中位數(shù)為1公里，下四分位數(shù)為2公里，最大值為10公里。與筆者五年前的調(diào)查相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的可及性大大增強(qiáng)。而距離樣本兒童家庭最近的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)有27.3%為私人診所，27.4%為村衛(wèi)生室，36.5%為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，8.8%為縣醫(yī)院。

2.兩周患病治療情況。本次調(diào)查的兩周患病兒童中，59.09%的兒童有就診，未就診兒童的家長主要采取了自我醫(yī)療的方式（自購藥），未就診的主要原因是自感病輕，沒有必要就診。在就診兒童中，兩周患病治療的首選地點(diǎn)為私人診所（40.91%），其次是區(qū)縣級以上醫(yī)院（31.82%），而到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例僅為13.64%?？梢?，當(dāng)公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能方便地覆蓋所有人群的時(shí)候，私人診所有效地補(bǔ)充了醫(yī)療服務(wù)的不足。根據(jù)統(tǒng)計(jì)，就診兒童的平均治療費(fèi)用為131.76元，其中自付費(fèi)用均值為109.12元，報(bào)銷費(fèi)用均值為9.41元，報(bào)銷費(fèi)用均來源于新農(nóng)合基金。

3.對醫(yī)療服務(wù)的滿意度。40.91%的就診兒童家庭對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)表示滿意，表示“一般”的占36.36%，還有22.73%的就診兒童家庭表示“不滿”，主要集中在幾個(gè)方面（表3）：對設(shè)備不完善表示不滿意的家庭比例達(dá)到27.28%，是不滿意比例最高的因素。其他的不滿意因素包括藥品種類少、技術(shù)水平不高、收費(fèi)高、等候時(shí)間長等。此外，還有家長在調(diào)查中提及對私人診所安全問題的擔(dān)憂。

（三）農(nóng)村兒童獲得的公共衛(wèi)生服務(wù)狀況

給兒童提供的公共衛(wèi)生服務(wù)是保證兒童生存和發(fā)展的基礎(chǔ)。2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出了促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的要求?！秶一竟残l(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）提出了十四項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，本次調(diào)查包含兒童的計(jì)劃免疫、健康管理、健康教育情況等。

1.計(jì)劃免疫情況。計(jì)劃免疫是中國政府的強(qiáng)制性服務(wù)，即不論地方政府的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理狀況如何，都應(yīng)該落實(shí)。兒童計(jì)劃免疫卡的建立比例就是度量這種基準(zhǔn)化服務(wù)水平的基本指標(biāo)。在本次調(diào)查中，明確回答有計(jì)劃免疫卡的家庭比例為86.97%，沒有計(jì)劃免疫卡的家庭比例超過5%，未建卡率遠(yuǎn)高于全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中農(nóng)村5歲以下兒童的計(jì)劃免疫未建卡率（0.6%）。

除了計(jì)劃免疫卡的建立情況外，本次調(diào)查還對第一類基本疫苗的免疫情況進(jìn)行了調(diào)查，按照我國計(jì)劃免疫的程序安排，嬰兒出生后就接種卡介苗、乙肝疫苗;滿兩個(gè)月齡口服脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗;滿三個(gè)月齡接種百白破疫苗;滿八個(gè)月齡接種麻疹疫苗等。本次調(diào)查得出的第一類疫苗接種情況如表4。接種率最高的是乙肝疫苗，超過90%;其次是卡介苗、脊髓灰質(zhì)炎和百白破，都超過了80%;接種率最低的是甲肝疫苗，52.56%。

2.健康管理情況。兒童健康管理，尤其是0～36個(gè)月嬰幼兒的健康管理，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中針對重點(diǎn)人群的公共衛(wèi)生服務(wù)的一個(gè)重要方面。0～36月齡兒童接受的健康管理項(xiàng)目主要有新生兒訪視和健康檢查。

新生兒訪視是兒童保健的重點(diǎn)工作。根據(jù)研究，5歲以下兒童死亡最常發(fā)生在1歲以內(nèi)的嬰兒期;嬰兒死亡的60%～70%發(fā)生在28天內(nèi)的新生兒期;新生兒死亡70%發(fā)生在出生7天內(nèi)的早期新生兒身上。為防止新生兒死亡，在新生兒出院3～7天內(nèi)，醫(yī)生及時(shí)上門訪視十分重要^[3]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在回答“孩子出生后，村衛(wèi)生室或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否提供過上門訪視服務(wù)”時(shí)，給予肯定回答的家長占51.28%，有41.03%的家長明確回答“否”。但70.51%的被調(diào)查家庭回答孩子在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受過免費(fèi)的健康檢查，孩子在健康檢查中獲得的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目見表5。由數(shù)據(jù)可見，農(nóng)村兒童的健康檢查中測身高、測體重、血常規(guī)檢查和視力檢測等常規(guī)檢查項(xiàng)目的使用率最高，而其他項(xiàng)目的使用情況比較差。

3.健康教育情況。按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室是承擔(dān)農(nóng)村居民健康教育工作的基層機(jī)構(gòu)，應(yīng)通過發(fā)放健康教育資料、設(shè)置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動(dòng)、舉辦健康教育講座等方式向農(nóng)村居民提供有關(guān)身體健康的基本知識(shí)與技能。

家長在養(yǎng)育兒童的過程中所需要的知識(shí)積累、養(yǎng)育態(tài)度形成等過程除了受本身知識(shí)文化水平的影響外，還需要從外界獲取相關(guān)的信息和知識(shí)。我們考察了七種影響家長養(yǎng)育知識(shí)來源的可能途徑，根據(jù)調(diào)查結(jié)果（見表6），在家長回答的兒童養(yǎng)育知識(shí)來源中，除了個(gè)人總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、老人和親戚等渠道之外，網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮了非常大的作用，超過了電視等較為傳統(tǒng)的渠道，幼兒園老師也發(fā)揮了一定的作用，說明對家長養(yǎng)育行為影響最大的仍然是大眾傳媒和家庭經(jīng)驗(yàn)傳授。而發(fā)放資料和黑板報(bào)、各種宣傳活動(dòng)等知識(shí)獲取渠道的比例并不高，縣級和村級的宣傳活動(dòng)的效果對家長的養(yǎng)育行為的影響很小，基本上很難被家長感知。

三、當(dāng)前存在的問題分析

根據(jù)本次調(diào)查的結(jié)果，當(dāng)前三峽庫區(qū)農(nóng)村0～6歲兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在著以下問題。

（一）基本公共衛(wèi)生服務(wù)落實(shí)不到位

為了保障城鄉(xiāng)居民的健康，2009年，我國啟動(dòng)了國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，向全體居民免費(fèi)提供最基本的公共衛(wèi)生服務(wù)，2011年和2017年對規(guī)范服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行了完善，其中涉及0～6歲兒童的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括預(yù)防接種和兒童健康管理兩大板塊。在預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范板塊，明確要求必須及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的0～6歲兒童建立預(yù)防接種證和預(yù)防接種卡等兒童預(yù)防接種檔案，而在本次調(diào)查中，沒有計(jì)劃免疫卡的家庭比例為5.05%，說明預(yù)防接種檔案服務(wù)還沒有全面覆蓋。在0～6歲兒童健康管理服務(wù)規(guī)范板塊，要求新生兒出院后1周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行新生兒家庭訪視，但調(diào)查結(jié)果顯示僅有51.28%的被調(diào)查者表示接受過上門訪視服務(wù)。在0～6歲兒童健康管理服務(wù)方面，要求每年為4～6歲兒童提供一次健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括體格檢查和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)（或血紅蛋白）檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。然而根據(jù)調(diào)查結(jié)果，除了測身高和測體重兩項(xiàng)常規(guī)項(xiàng)目使用率較高之外，其他項(xiàng)目的使用率都未能超過50%，說明0～6歲兒童應(yīng)該享受的基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目開設(shè)不全，致使農(nóng)村地區(qū)的兒童群體未享受到相應(yīng)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。由此可見，當(dāng)前重慶市農(nóng)村針對0～6歲兒童的公共衛(wèi)生服務(wù)水平還未達(dá)到國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的要求，相關(guān)政策未能落實(shí)到位。

服務(wù)是否到位與項(xiàng)目資金的使用有著密切的關(guān)系，國家對基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的投入逐年增加，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)從2009年的15元上升到2019年的69元。在政府加大投入的情況下，規(guī)范項(xiàng)目資金的管理是做好基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的關(guān)鍵。村醫(yī)作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共服務(wù)的分支，承擔(dān)著通知、組織、登記兒童計(jì)劃免疫和進(jìn)行健康監(jiān)測的重要任務(wù)。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，40%左右的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)是由村醫(yī)承擔(dān)的，應(yīng)當(dāng)在績效考核的基礎(chǔ)上落實(shí)補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)，從而達(dá)到公共財(cái)政資金用于“做事”的目的。然而，2019年河南省通許縣朱砂鎮(zhèn)全體鄉(xiāng)村醫(yī)生辭職事件暴露出基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金在管理和使用中存在資金未能及時(shí)足額發(fā)放等問題，使得村醫(yī)工作積極性不高，服務(wù)項(xiàng)目無法順利開展，導(dǎo)致公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金使用效率低下，最終損害的是人民群眾的合法權(quán)益。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的顧客滿意度不高

本次調(diào)查中我們以“顧客滿意度”為指標(biāo)來評價(jià)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。為了提高公共服務(wù)的供給效率，許多西方國家在20世紀(jì)80年代將顧客滿意度引入公共部門的績效評價(jià)中^[4]，進(jìn)入21世紀(jì)后，我國政府提出了“以人為本”的理念和“建設(shè)服務(wù)型政府”的要求，強(qiáng)調(diào)要把“群眾滿意不滿意作為衡量政府工作的唯一標(biāo)準(zhǔn)”^[5]，公民滿意度調(diào)查成為公民參與政府績效評估的重要方式。然而，本次調(diào)查結(jié)果顯示農(nóng)村家長對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度僅為40.91%。農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低下，既有城鄉(xiāng)二元分割體制的歷史原因，也有政府職能缺位的制度原因。盡管在建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制后，財(cái)政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入的增長速度高于對公立醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的年均增長速度^[6]，廣大農(nóng)民的就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)條件大大改善，但未能解決基層公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)問題，導(dǎo)致基層無法留住優(yōu)秀人才，這也成為廣大農(nóng)民對基層公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任的主要原因^[7]。

此外，在患病兒童的就診機(jī)構(gòu)中，有超過40%的家庭選擇了私人診所，可見大量私人診所的存在緩解了農(nóng)村地區(qū)的“看病難”問題，同時(shí)也帶來服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的難題。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一種典型的“信任品”（Credence Goods），醫(yī)生與患者之間存在著嚴(yán)重的信息不對稱的問題，導(dǎo)致消費(fèi)者即使在享受了服務(wù)之后也難以辨別服務(wù)的質(zhì)量，需要由專業(yè)的機(jī)構(gòu)評估。當(dāng)存在信息不對稱的時(shí)候需要政府介入，進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。然而，在三峽庫區(qū)，由于山區(qū)的地理特征，農(nóng)村人口呈面狀散居，醫(yī)療機(jī)構(gòu)分散，導(dǎo)致監(jiān)管成本非常高，因此，醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)質(zhì)量難以得到保證。

（三）基層政府的宣傳和動(dòng)員能力不足

在農(nóng)村，兒童家長的受教育程度相對較低。本次調(diào)查顯示，兒童家長的學(xué)歷以初中和高中為主，缺乏科學(xué)的育兒知識(shí)，因此宣傳教育必不可少。基層公共服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)通過各種途徑向家長傳授育兒知識(shí)與技能，從而改善兒童生長的家庭環(huán)境。然而，調(diào)查結(jié)果顯示我國公共服務(wù)機(jī)構(gòu)在改善家長養(yǎng)育和教育行為中發(fā)揮的作用很小，宣傳和社會(huì)動(dòng)員能力不足。多年來，我國的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給模式仍然是供給導(dǎo)向的，在靠近所服務(wù)群體的能力方面存在缺陷。農(nóng)村的相關(guān)宣傳活動(dòng)頻次不足，講座的質(zhì)量不高，形式單一，農(nóng)民的參與度不高，導(dǎo)致宣傳活動(dòng)的效果不彰。此外，即使開展了宣傳活動(dòng)，也并不意味著家長的育兒能力一定會(huì)提高，還取決于群眾的接收率以及接收效果。目前對于宣傳活動(dòng)效果的后續(xù)跟蹤較少，缺少相應(yīng)的反饋機(jī)制，這也是基層的宣傳教育活動(dòng)一直在做卻并未取得良好效果的原因之一^[8]。

四、改善農(nóng)村兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況的建議

兒童的健康、營養(yǎng)是一個(gè)國家最根本的人力資本投資，也是標(biāo)志一個(gè)國家公共服務(wù)水平的基本指標(biāo)。早期兒童綜合發(fā)展服務(wù)屬于復(fù)雜的公共服務(wù)，它與簡單公共服務(wù)的差別就在于它不是有投入就一定有產(chǎn)出的，復(fù)雜公共服務(wù)的效果不僅取決于投入水平，更取決于機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和范圍。隨著社會(huì)主義新農(nóng)村建設(shè)戰(zhàn)略的不斷實(shí)施，各級政府不斷增加對農(nóng)村公共服務(wù)的供給。在監(jiān)測兒童健康和營養(yǎng)發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，分析兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給中的一些機(jī)制問題，提出提高公共部門效率的措施，奠定國家兒童發(fā)展戰(zhàn)略的制度基礎(chǔ)。針對農(nóng)村兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用中存在的問題，本文提出以下幾方面的改進(jìn)建議：

（一）建立跨部門合作機(jī)制

在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，幼兒園在部分公共服務(wù)的供給中發(fā)揮了重要作用，成為服務(wù)供給的一個(gè)重要渠道。例如基層的醫(yī)療衛(wèi)生人員通過幼兒園為入園兒童提供免費(fèi)的健康檢查，幼兒園教師也在育兒知識(shí)與技能的宣傳中發(fā)揮了一定的作用。因此，建立跨部門合作機(jī)制將有助于公共服務(wù)效率的提高?？绮块T合作是整體性政府治理的重要內(nèi)容，整體性政府治理理論最早由英國學(xué)者佩里·?？怂加?997年提出，“整體性理論就是政府機(jī)構(gòu)組織間通過充分溝通與合作，達(dá)成有效協(xié)調(diào)與整合，彼此的政策目標(biāo)連續(xù)一致，政策執(zhí)行手段相互強(qiáng)化，達(dá)到合作無間的目標(biāo)的治理行動(dòng)”^[9]。

整體性治理理論對于我國地方政府探索兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的治理機(jī)制有較強(qiáng)的針對性。首先，整體性治理圍繞結(jié)果和目標(biāo)對組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行設(shè)計(jì)，在不取消政府部門專業(yè)分工的前提下實(shí)現(xiàn)跨部門合作，增強(qiáng)履行公共服務(wù)職能的協(xié)調(diào)性。兒童醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展離不開政府部門的支持，需要系統(tǒng)設(shè)計(jì)有助于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的跨部門政策，各部門需要加強(qiáng)合作與協(xié)調(diào)。其次，整體性治理主張承擔(dān)不同管理職能的政府部門應(yīng)該共享信息、協(xié)調(diào)政策，形成靈活的調(diào)控機(jī)制。這就需要建立跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)制，改變兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中政府各職能部門間信息隔斷、政策銜接不暢的狀況。政府從整體視野處理兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供中的現(xiàn)實(shí)問題，在現(xiàn)代信息和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下，整體性治理將有助于破解碎片化管理的困境，減少資源的浪費(fèi)，提高服務(wù)供給的效率。

根據(jù)整體性政府治理理論，兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不僅僅是衛(wèi)生部門的事，還應(yīng)當(dāng)是多部門共同合作的事。因此，需要建立跨部門合作機(jī)制。該機(jī)制不僅要建立以主管縣長為領(lǐng)導(dǎo)的聯(lián)系制度，更重要的是這個(gè)工作機(jī)制要填補(bǔ)合作的工作內(nèi)容，將跨部門合作的內(nèi)容和方式規(guī)范化，避免操作的隨意性。例如教育部門和衛(wèi)生部門之間的信息共享，兩部門建立跨部門共享的信息系統(tǒng)，可共享兒童的出生信息、入園信息等，就能在跨部門信息交流方面實(shí)現(xiàn)重要突破。再比如，民政部門和衛(wèi)生部門之間的信息共享，由民政部門提供結(jié)婚名單，為衛(wèi)生部門提供孕前檢查服務(wù)奠定信息基礎(chǔ);幼兒園開放服務(wù)與散發(fā)公共衛(wèi)生部門養(yǎng)育材料結(jié)合、計(jì)劃免疫與兒童早期教育結(jié)合等等，都會(huì)大大提高政府提供公共服務(wù)的效率。

（二）完善基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的資金管理

雖然我國政府的財(cái)政支出總量逐年增加，但是政府的公共服務(wù)供給水平仍然不高，這與財(cái)政支出的效率有關(guān)。我國財(cái)政資金的支出一直存在著“重分配、輕管理”的問題，各級政府關(guān)注的是財(cái)政資金的獲得問題，卻忽視了財(cái)政資金的使用效果^[10]。在缺乏嚴(yán)格的資金管理機(jī)制的情況下，財(cái)政資金的使用過程、資金分配的效果都缺乏嚴(yán)格的考核和監(jiān)督，容易導(dǎo)致低效的財(cái)政支出。因此，提高財(cái)政支出的水平，建立高效的財(cái)政支出管理機(jī)制勢在必行。

基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目資金的使用和管理主體是縣區(qū)級財(cái)政和衛(wèi)生計(jì)生部門。農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容需要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室來完成，因此，發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極性有助于服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)到位。要提高村醫(yī)工作的積極性，首先需要項(xiàng)目資金及時(shí)足額發(fā)放到位，才能保證工作的正常開展。縣區(qū)級政府可以根據(jù)上級政府制定的服務(wù)項(xiàng)目資金管理細(xì)則制定適合本地區(qū)的具體的操作細(xì)則，根據(jù)本地基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的內(nèi)容和任務(wù)量，合理測算各項(xiàng)服務(wù)補(bǔ)助或支付標(biāo)準(zhǔn)，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)數(shù)量為依據(jù)撥付經(jīng)費(fèi);同時(shí)完善績效考核程序，以結(jié)果為導(dǎo)向，注重服務(wù)的效果和人民群眾的滿意度，也可以引入第三方評估機(jī)制，但應(yīng)注意避免因考核程序太復(fù)雜出現(xiàn)拖延撥付的情況。

另外，根據(jù)《關(guān)于做好2017年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的通知》，公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金可以列支從事基本公共衛(wèi)生相關(guān)工作人員的工資及勞務(wù)費(fèi)，但沒有明確相關(guān)費(fèi)用補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)^[11]。但事實(shí)上服務(wù)的補(bǔ)助資金在覆蓋服務(wù)開展的成本之后，很難保證提供服務(wù)的人力資源成本，從而造成公共衛(wèi)生服務(wù)人員待遇偏低、工作積極性缺乏的問題。因此，地方政府應(yīng)當(dāng)積極探索公共衛(wèi)生服務(wù)人員的人力資源補(bǔ)償機(jī)制，確保他們的待遇，從而保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)的順利開展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制

農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給制度的有效運(yùn)行，還有賴于政府相關(guān)監(jiān)管規(guī)則的制定及完善。由于信息不對稱的存在，在缺乏監(jiān)管的情況下，民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能通過聘請低質(zhì)量的醫(yī)護(hù)人員、購買不合格的醫(yī)療材料等方式降低服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療成本，大大降低了民眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度。這就需要政府對民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)管，并將監(jiān)管結(jié)果公之于眾，從而引導(dǎo)公眾辨別民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，通過市場選擇對其造成巨大的調(diào)整壓力。這種方式有利于緩解由于政府監(jiān)管不力帶來的監(jiān)督困境。

對于公共醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，隨著基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)常性收支差額補(bǔ)助政策的落實(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重心應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)榕μ岣哚t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、控制醫(yī)療服務(wù)的成本?；鶎诱畱?yīng)設(shè)立專門針對兒童醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的投訴意見箱，安排專人定期對意見進(jìn)行匯總處理，并督促被投訴的醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)處理相關(guān)問題。此外，政府還可在網(wǎng)上設(shè)立意見投訴箱以方便市民投訴。在政府處理完投訴意見后，還需在網(wǎng)上對處理結(jié)果進(jìn)行公示，以達(dá)到針對性改善服務(wù)質(zhì)量的目的。

（四）多種方式提高基層機(jī)構(gòu)的宣傳教育能力

科學(xué)的兒童養(yǎng)育知識(shí)、兒童傷害預(yù)防和常見病的應(yīng)急處理知識(shí)等對于農(nóng)村0～6歲兒童的健康發(fā)展至關(guān)重要，基層機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在跨部門合作的基礎(chǔ)上通過多種方式開展以需求為導(dǎo)向的宣傳教育活動(dòng)。例如基層公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以通過上門訪視、聯(lián)合幼兒園等方式來提高家長對預(yù)防接種服務(wù)和0～6歲兒童健康管理服務(wù)的知曉率;目前網(wǎng)絡(luò)已成為家長養(yǎng)育知識(shí)的重要來源渠道，公共衛(wèi)生部門可以通過自己的網(wǎng)站或微信公眾號(hào)提供視頻講座等線上宣傳服務(wù)，以擺脫現(xiàn)場宣傳活動(dòng)頻次不足的困境，還可以利用網(wǎng)絡(luò)建立宣傳教育活動(dòng)的反饋機(jī)制，了解民眾在知識(shí)的接受過程中存在的困難，以民眾需求為導(dǎo)向調(diào)整宣傳的方式和重點(diǎn);家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度已在我國農(nóng)村全面推行，目前來看，民眾對家庭醫(yī)生的了解和認(rèn)可度并不高，但家庭醫(yī)生在為民眾提供一對一的兒童常見病咨詢服務(wù)方面顯然存在天然優(yōu)勢，可以以此作為突破口，樹立民眾對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的信心?？傊?，只有通過各種方式吸引廣大民眾積極參與，政府提供的0～6歲兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)才能得到充分的利用。

五、結(jié)語

農(nóng)村兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用狀況體現(xiàn)了我國現(xiàn)階段公共需求的全面快速增長同公共服務(wù)供給的不平衡不充分之間的突出矛盾。制度缺失和制度缺陷是現(xiàn)階段阻礙我國農(nóng)村公共服務(wù)發(fā)展的一個(gè)普遍性問題。為了實(shí)現(xiàn)農(nóng)村公共服務(wù)供需之間的均衡，我們一方面要通過深化體制機(jī)制改革，切實(shí)轉(zhuǎn)變政府職能，選擇有效率的資源配置方式，建立完善的監(jiān)督機(jī)制保證服務(wù)的質(zhì)量，進(jìn)行供給側(cè)的改革;另一方面還應(yīng)當(dāng)通過各種方式及時(shí)獲取民眾的需求信息，因?yàn)楣卜?wù)供給決策的準(zhǔn)確有效是建立在充分的需求信息基礎(chǔ)之上的。農(nóng)村兒童早期醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效供給關(guān)系著農(nóng)村兒童的健康發(fā)展，是國家實(shí)現(xiàn)人力資源有效積累的重要保障，因此，政府應(yīng)積極地推動(dòng)涉及兒童的各類公共服務(wù)的發(fā)展，確保農(nóng)村兒童能夠獲得均等的、達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的公共服務(wù)。

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（責(zé)任編輯：張新玲）

Research on the Utilization of Medical and Health Service for Rural Children Aged 0-6 in the Three Gorges Reservoir Area

Zeng Yaqin? Shang Lei

（Institute of Public Administration， Chongqing Three Gorges University， Chongqing 404020， China）

Abstract： The early healthy development of rural children needs the guarantee of the public medical and health service system. Field investigations have found that the two-week prevalence of children aged 0-6 in the three gorges reservoir area is higher than the national average. In the utilization of medical and health services， there are problems such as low satisfaction with medical institutions， inadequate implementation of public health service projects， and insufficient publicity and mobilization capabilities of grassroots governments. These issues are suggested to be solved through the establishment of cross-sector cooperation mechanisms， improvement of fund management of basic public health service projects， strengthening of supervision of medical service institutions， and improvement of publicity and education capabilities of grassroots institutions through multiple channels to ensure that rural children have access to satisfactory medical and health services.

Keywords： three gorges reservoir area; rural children; medical and health service

[①]第五次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查報(bào)告判斷患病與否的依據(jù)是調(diào)查前兩周內(nèi)有如下任何一種情況發(fā)生：（1）因疾病或損傷去醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診;（2）為疾病或損傷有過服藥物或其它輔助性物理治療;（3）因身體不適而休工、休學(xué)或臥床休息一天及以上的情況。上述三種情況有其一者，認(rèn)為“患病”。