魏寇準(zhǔn)，余 磊，張衛(wèi)東，王小明

(1.蕪湖市第五人民醫(yī)院 普外科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001)

腹外疝是普外科最常見的疾病之一，也是引起急性機(jī)械性腸梗阻的重要原因之一，疝修補(bǔ)術(shù)后的不適和復(fù)發(fā)影響著病人的生活和工作[1]。自1984年采用無張力技術(shù)，特別是Lichtenstein應(yīng)用人工合成網(wǎng)片進(jìn)行無張力疝修補(bǔ)術(shù)以來，復(fù)發(fā)率較張力技術(shù)下降了50%～75%[2]。隨著微創(chuàng)理念的深入和腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)作為一種全新的術(shù)式逐漸在世界范圍內(nèi)開展。腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal hernia repair，TAPP)由Arregui于1991年首次實(shí)施，因TAPP可同時(shí)檢查和治療雙側(cè)腹股溝疝，尤其對復(fù)發(fā)性腹股溝疝可避免原入路引起神經(jīng)損傷和缺血性睪丸炎等并發(fā)癥發(fā)生，且術(shù)后疼痛少，恢復(fù)時(shí)間短，出院時(shí)間早，成為臨床醫(yī)生優(yōu)選的治療方法[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月～2019年10月在蕪湖市第五人民醫(yī)院治療的57例成人腹股溝疝患者作為研究對象，按手術(shù)方式分為觀察組27例和對照組30例。觀察組：年齡26～83(58.26±12.12)歲，其中男性23人，女性4人，單側(cè)斜疝、單側(cè)直疝分別為22例、3例，雙側(cè)斜疝和雙側(cè)直疝各1例。對照組：年齡25～80(61.03±13.36)歲，其中男性26人，女性4人，單側(cè)斜疝、單側(cè)直疝分別為23例、5例，雙側(cè)斜疝2例。兩組基本資料具有可比性 (P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18周歲；②已確診為腹股溝疝，且無腹腔鏡禁忌證者；③排除有心臟病、肺部感染、肝硬化、腹水等疾病者；④排除疝氣嵌頓須急診手術(shù)者。

1.2 方法 觀察組采取TAPP治療。全麻成功后，患者取頭低腳高15～20°平臥位，患側(cè)稍抬高。維持氣腹壓13 mmHg，選用臍孔10 mm為觀察孔，在平臍水平左右腹直肌外緣各打一5 mm操作孔。進(jìn)入腹腔后仔細(xì)探查，如有腹腔粘連，小心分離避免損傷腸管(圖1A)。確認(rèn)腹壁下動(dòng)脈，明確疝的類型，疝環(huán)大小以及有無對側(cè)的“隱匿疝”。在疝塊缺損上方2 cm處用電刀自臍內(nèi)側(cè)韌帶至髂前上棘切開腹膜(可牽拉腹膜使腹膜氣化，便于操作，減少副損傷)，分離腹膜前間隙，范圍為外達(dá)髂前上棘，內(nèi)至恥骨梳韌帶，上至聯(lián)合肌腱以上2～3 cm，外下至精索成分腹壁化(圖1B)。充分游離疝囊，小的疝囊完全剝離，大的疝囊行橫斷術(shù)，遠(yuǎn)端邊緣確切止血后曠置(圖2B)。取國產(chǎn)聚丙烯補(bǔ)片(10 cm×15 cm)修剪適當(dāng)大小，卷曲成長條狀自操作孔送入腹腔，展平使之覆蓋于Retzius間隙和Bogros間隙內(nèi)(圖1C)，內(nèi)側(cè)縫合固定至恥骨梳韌帶上，上緣和聯(lián)合肌腱縫合，連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜(圖1D)。

A.分離腹腔粘連；B.分離出Retzius間隙和Bogros間隙，精索成分腹壁化；C.補(bǔ)片展平置入Retzius間隙和Bogros間隙內(nèi)；D.連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

A.腹腔臟器與疝內(nèi)環(huán)有粘連；B.疝囊較大，橫斷后遠(yuǎn)端曠置；C.補(bǔ)片平展置入腹膜前間隙，周圍縫合固定；D.關(guān)閉腹膜。

對照組行開放網(wǎng)塞填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)。硬膜外麻醉下取腹股溝斜切口，長約5 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜。游離精索，高位分離疝囊至腹膜外脂肪處，若疝囊較大，可橫斷結(jié)扎，網(wǎng)塞尖端與疝囊底或橫斷結(jié)扎線固定，填入疝環(huán)內(nèi)，網(wǎng)塞邊緣間斷縫合固定在腹橫筋膜上，把網(wǎng)片平鋪在腹股溝管后壁，邊緣固定于恥骨結(jié)節(jié)、聯(lián)合腱及腹股溝韌帶上，關(guān)閉各層組織。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評分、切口感染、切口異物感、陰囊水腫及復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評分比較 結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間及VAS評分比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)情況比較 結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(11.11%)低于對照組(33.33%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者術(shù)后均無復(fù)發(fā)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是普外科最常見的手術(shù)之一。全世界每年大約進(jìn)行2000萬例疝修補(bǔ)術(shù)[4]。開放無張力疝修補(bǔ)因手術(shù)切口大、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、老年人機(jī)體功能衰退以及感染等因素，術(shù)后容易復(fù)發(fā)[5]。TAPP能通過單一通道修補(bǔ)雙側(cè)疝，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)對側(cè)的隱匿疝，并且在腹膜前間隙放置補(bǔ)片使修補(bǔ)缺損更可靠，具有微創(chuàng)和快速康復(fù)等優(yōu)勢[6]。它能讓年輕患者快速返回工作崗位，對在身體和職業(yè)上有活躍需求的群體是理想的選擇。對復(fù)發(fā)疝而言，經(jīng)腹股溝原路切口再次手術(shù)，很難剝離粘連的纖維組織，會(huì)增加術(shù)中出血、術(shù)后血腫或血清腫，增加皮神經(jīng)以及精索損傷的風(fēng)險(xiǎn)。腹腔鏡方法可直觀地識別出疝內(nèi)環(huán)口缺損大小和程度，在腹腔內(nèi)腹膜前分離和操作，避免分離瘢痕增生和纖粘組織，避免了原入路帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

評價(jià)手術(shù)質(zhì)量的一個(gè)指標(biāo)為術(shù)后疼痛[7]。本研究采用視覺模擬評分法[8]的得分情況分析兩組術(shù)后疼痛程度。TAPP組術(shù)后24 h疼痛評分明顯低于開放網(wǎng)塞組，說明術(shù)后疼痛輕。腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中一個(gè)特有的解剖概念稱為疼痛三角，位于精索血管外側(cè)和髂恥束的下方，有腰叢神經(jīng)的分支包括股外側(cè)皮神經(jīng)、生殖股神經(jīng)的生殖支和股支以及股神經(jīng)穿過，術(shù)中需保護(hù)此區(qū)域內(nèi)神經(jīng)，避免疝釘或縫合損傷[9]。本研究均采用可吸收縫線縫合固定補(bǔ)片，需要注意縫合不可過深過密，原則上以不會(huì)使補(bǔ)片卷曲即可，打結(jié)不可過緊，以減少神經(jīng)壓迫損傷。大量 Meta 分析表明，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的創(chuàng)傷小，可操作空間大，清晰直觀，能有效避開和保護(hù)疼痛三角內(nèi)的神經(jīng)，保留了腹股溝區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)，避免了開放手術(shù)中腹股溝區(qū)的張力、牽拉和神經(jīng)受壓損傷等，從而降低了術(shù)后疼痛發(fā)生率[10]。

本研究中，TAPP組發(fā)生2例術(shù)后血清腫，即陰囊水腫。術(shù)中腹膜前層廣泛剝離，網(wǎng)片引起的腹股溝區(qū)炎癥反應(yīng)和巨大的疝囊殘留是形成血清腫的主要原因[11]。為避免或減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，需要主刀醫(yī)生擁有較高的手術(shù)操作技術(shù)，對周圍解剖標(biāo)志精準(zhǔn)識別，并將補(bǔ)片平整地放在最適當(dāng)位置。血清腫在大多數(shù)情況下會(huì)自然消退，范圍較大的在無菌原則下穿刺處理多可痊愈。國際疝氣協(xié)會(huì)指出，在斜疝修補(bǔ)術(shù)中，完全切除疝囊可以消除慢性漿液腫的發(fā)生；將直疝患者松弛的腹橫筋膜拉緊縫合至cooper韌帶上，血清腫發(fā)生率亦可顯著降低[12]。本研究中對照組切口異物感比較明顯，主要因?yàn)樾g(shù)中改變了腹股溝區(qū)正常解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)環(huán)處網(wǎng)塞填充，以及精索后方置入補(bǔ)片等；而TAPP組僅在腹膜前間隙放置一塊適當(dāng)大小的網(wǎng)片，故異物感較輕。

TAPP也能有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)率[13]。Fitzgibbons等對腹腔鏡疝復(fù)發(fā)原因描述為主刀醫(yī)生缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、解剖不充分、補(bǔ)片尺寸不足、疝缺損補(bǔ)片覆蓋無效、補(bǔ)片卷曲或固定失敗以及局部血腫形成[14]。為減少術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)，應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①積極治療引起患者腹內(nèi)壓增高的因素，如前列腺肥大、嚴(yán)重腹水、慢性咳嗽和便秘等；②斜疝疝囊應(yīng)與精索血管、輸精管充分游離至“精索腹壁化”，以保證補(bǔ)片平鋪在精索成份上而不會(huì)發(fā)生卷曲；對于女性患者，子宮圓韌帶與腹膜粘連致密，可將補(bǔ)片剪一開口，使子宮圓韌帶穿過后再縫合開口；③補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)應(yīng)覆蓋整個(gè)恥骨結(jié)節(jié)并縫合固定在恥骨梳韌帶上，以免直疝復(fù)發(fā)；④雙側(cè)疝時(shí)應(yīng)游離恥骨膀胱間隙使兩側(cè)相通，便于補(bǔ)片的內(nèi)側(cè)交叉重疊。

綜上所述，TAPP技術(shù)用于治療成人腹股溝疝具有療效確切、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、康復(fù)快、術(shù)后疼痛輕以及并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，尤其適合治療雙側(cè)疝及復(fù)發(fā)疝，對術(shù)中診斷對側(cè)“隱匿疝”具有獨(dú)特的價(jià)值，是腹股溝疝修補(bǔ)的理想術(shù)式。