趙雪峰

[摘要] 目的 探討肥胖糖尿病患者行丙泊酚和右美托咪定的效果及對(duì)胃旁路術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量的影響。方法 選取醫(yī)院2016年1月—2019年1月期間診治的肥胖糖尿病患者中選取106例作研究對(duì)象，均實(shí)施胃旁路手術(shù)，并隨機(jī)分組：對(duì)照組（n=53）單純采取右美托咪定麻醉，研究組（n=53）行丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉，比較兩組患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量差異。結(jié)果 研究組術(shù)后平均OAA/S評(píng)分高于對(duì)照組[（4.36±0.42）分vs（3.22±0.75）分]（t=9.655，P=0.000），術(shù)后VAS（視覺(jué)模擬評(píng)分法）評(píng)分低于對(duì)照組[（2.33±0.21）分vs（5.19±0.86）分]（t=23.520，P=0.000）;研究組患者麻醉后睜眼時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均短于對(duì)照組[（13.35±1.18）min、（98.12±3.54）min vs（16.88±1.54）min、（112.48±6.47）min]。結(jié)論 肥胖糖尿病患者在胃旁路術(shù)中應(yīng)用丙泊酚、右美托咪定聯(lián)合麻醉，可提高術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛感。

[關(guān)鍵詞] 肥胖糖尿病;丙泊酚;右美托咪定;胃旁路術(shù);麻醉復(fù)蘇質(zhì)量

[Abstract] Objective To investigate the effect of propofol and dexmedetomidine on the quality of anesthesia and resuscitation after gastric bypass in obese and diabetic patients. Methods A total of 106 obese and diabetic patients diagnosed and treated in the hospital from January 2016 to January 2019 were selected as the research subjects. All patients underwent gastric bypass surgery and were randomly divided into groups： the control group（n=53） was treated with dexmedetomium alone. In the study group（n=53）， propofol combined with dexmedetomidine anesthesia was performed to compare the difference in the quality of postoperative anesthesia and resuscitation between the two groups. Results The average postoperative OAA/S score of the study group was higher than that of the control group [（4.36±0.42）points vs （3.22±0.75）points] （t=9.655， P=0.000）， and the postoperative VAS （Visual Analog Scoring） score was lower than the control group [（2.33±0.21）points vs （5.19±0.86）points] （t=23.520， P=0.000）; the eye opening time and recovery time of the study group were shorter than those in the control group [（13.35±1.18）min， （98.12±3.54）min vs （16.88±1.54）min， （112.48±6.47）min]. Conclusion The use of propofol and dexmedetomidine combined with anesthesia in patients with obesity and diabetes can improve the quality of postoperative anesthesia and reduce postoperative pain.

[Key words] Obesity and diabetes; Propofol; Dexmedetomidine; Gastric bypass; Anesthesia resuscitation quality

近幾年來(lái)，全球人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣等改變，代謝綜合征發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，其中肥胖已經(jīng)被證明為代謝綜合征發(fā)病源頭。據(jù)最近統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)內(nèi)代謝綜合征和肥胖綜合調(diào)查結(jié)果提示，成年人超重、肥胖患病率日益升高，而糖尿病發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到了11.6%。因此，肥胖糖尿病病例日益增多，不但增加了諸多糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)，還加重了國(guó)內(nèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。與此同時(shí)，關(guān)于肥胖糖尿病的治療方法越來(lái)越多，其中胃旁路手術(shù)應(yīng)成為重要治療手段，而手術(shù)治療關(guān)鍵是選擇恰當(dāng)?shù)穆樽矸绞?，在獲得理想手術(shù)效果的同時(shí)，保證患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。然而，目前關(guān)于肥胖糖尿病患者胃旁路手術(shù)中的麻醉方案，醫(yī)學(xué)界尚無(wú)一致結(jié)論。近期，該科在肥胖糖尿病患者胃旁路手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉，在提高患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量方面取得理想效果，為證明丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉方案的優(yōu)越性，選取2016年1月—2019年1月的106例患者開(kāi)展分組對(duì)照試驗(yàn)，以前瞻性研究方法，比較應(yīng)用不同麻醉方案的肥胖糖尿病患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

納入肥胖糖尿病患者106例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)體脂、體質(zhì)量指數(shù)檢測(cè)、血糖生化檢驗(yàn)等明確診斷為肥胖糖尿病;②患者均有胃旁路手術(shù)指征，并全程配合;③經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）[1]分級(jí)為I～I(xiàn)I級(jí);④呼吸、循環(huán)功能正常，術(shù)后未見(jiàn)自主動(dòng)作、大出血情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前血糖異常;②合并凝血功能障礙者;③合并心肺功能缺陷，無(wú)法耐受手術(shù)者。

按隨機(jī)抽簽法分組。對(duì)照組53例單純應(yīng)用右美托咪定麻醉：男28例，女25例;年齡為42～71歲，平均年齡為（47.95±2.18）歲;病程是1～6年，平均病程是（3.65±0.18）年;體重指數(shù)是29～34 kg/m2，平均體重指數(shù)是（31.15±1.06）kg/m2。研究組應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合右美托咪定麻醉：男29例，女24例;年齡為43～71歲，平均年齡為（47.99±2.05）歲;病程是2～6年，平均病程是（3.88±0.14）年;體重指數(shù)是29～33 kg/m2，平均體重指數(shù)是（31.42±1.01）kg/m2;在年齡、體重指數(shù)、糖尿病病程等資料上，兩組患者均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 麻醉方法

兩組患者均選擇靜吸復(fù)合全麻方式，實(shí)行胃旁路手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)移到重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)觀察，并進(jìn)行鎮(zhèn)靜處理，應(yīng)用不同麻醉方案。

研究組：初次取1 mg/kg丙泊酚（國(guó)藥準(zhǔn)字J2008 0023;規(guī)格：20 mL：0.2 g）進(jìn)行靜脈注入給藥，維持用藥0.35 mg/（kg·d）。同時(shí)，取一定量右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248;規(guī)格：2 mL：200 g），以生理鹽水稀釋?zhuān)S持4 μg/mL，微泵輸注給藥，速度保持為1 μg/kg，并在10 min后調(diào)節(jié)為0.4 μg/（kg·h）給藥。

對(duì)照組：?jiǎn)渭儜?yīng)用右美托咪定進(jìn)行麻醉，給藥方法等同上。

1.3? 觀察指標(biāo)

參考OAA/S評(píng)分法[2]觀察患者術(shù)后麻醉復(fù)蘇時(shí)（麻醉停止后3 h）意識(shí)狀態(tài)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為：意識(shí)狀態(tài)徹底清醒，計(jì)5分;②對(duì)正常呼喊，快速作出反應(yīng)，計(jì)4分;③反應(yīng)、回應(yīng)語(yǔ)速均比較遲緩，計(jì)3分;④呼喊后目光呆滯，無(wú)法清醒表達(dá)語(yǔ)言，計(jì)2分;⑤處于昏睡狀態(tài)中，計(jì)1分。

參考視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[3]評(píng)價(jià)患者麻醉停止后3 h的疼痛程度。

統(tǒng)計(jì)兩組患者睜眼時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間差異。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，而睜眼時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間、術(shù)后VAS評(píng)分等計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)意識(shí)狀態(tài)

研究組術(shù)后平均OAA/S評(píng)分是（4.36±0.42）分，高于對(duì)照組的（3.22±0.75）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.655，P=0.000）。

2.2? 兩組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)疼痛程度

研究組術(shù)后VAS評(píng)分是（2.33±0.21）分，低于對(duì)照組的（5.19±0.86）分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.520，P=0.000）。

2.3? 兩組患者麻醉后睜眼時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間差異

研究組患者麻醉后睜眼時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均短于對(duì)照組，其比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3? 討論

胃旁路手術(shù)作為一種臨床常見(jiàn)手術(shù)方式，要求術(shù)后經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室觀察之后，但部分患者容易出現(xiàn)心理、生理方面的應(yīng)激反應(yīng)，表現(xiàn)為抑郁、躁動(dòng)等，要求做好鎮(zhèn)靜處理[4]。肥胖糖尿病患者不同于普通手術(shù)患者，肥胖、糖尿病均為麻醉危險(xiǎn)因素，因而在對(duì)肥胖糖尿病患者選擇鎮(zhèn)靜藥物時(shí)，難度較大，應(yīng)注意兼顧如下兩點(diǎn)：①肥胖人群普遍存在多系統(tǒng)病變，對(duì)于麻醉的耐受性較差，且藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)也存在異常情況。因而，在對(duì)肥胖患者麻醉時(shí)，麻醉藥物可能會(huì)抑制患者呼吸，排痰困難、手術(shù)疼痛等也可能影響肥胖患者術(shù)后康復(fù)，引起諸多不良反應(yīng)。此外，肥胖患者在拔管時(shí)必須保持清醒，因而對(duì)鎮(zhèn)痛后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量要求較高。②糖尿病患者對(duì)麻醉藥劑、手術(shù)操作可產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血糖代謝失衡，可增加血糖紊亂風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于該病患者應(yīng)強(qiáng)化鎮(zhèn)靜處理，并慎重選擇麻醉藥物，在考慮不良反應(yīng)的同時(shí)，保證術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。

經(jīng)大量研究發(fā)現(xiàn)[5-6]，醫(yī)務(wù)工作者在對(duì)胃旁路手術(shù)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜麻醉時(shí)，并未應(yīng)用常規(guī)藥品咪達(dá)唑侖，而采取丙泊酚、右美托咪定兩種鎮(zhèn)靜藥品，這是因?yàn)椋罕捶訉儆诙绦У撵o脈麻醉藥品，可激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)上GABA受體上的β亞基氯離子復(fù)合物，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜目標(biāo)。丙泊酚的鎮(zhèn)靜效果良好，有起效快、半衰期短等優(yōu)勢(shì)，在全麻誘導(dǎo)、維持麻醉中應(yīng)用廣泛，但鎮(zhèn)痛作用不甚理想，有必要在應(yīng)用丙泊酚麻醉的同時(shí)復(fù)合其他麻醉藥品，彌補(bǔ)單一丙泊酚麻醉方案的弊端。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，可對(duì)外周神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接發(fā)揮作用，達(dá)到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛等目標(biāo)。同時(shí)，右美托咪定還具備利尿作用，可消除阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物所致不良反應(yīng)，并對(duì)大腦藍(lán)斑發(fā)揮類(lèi)似睡眠的催眠作用，這對(duì)肥胖糖尿病患者睡眠有利，可保證麻醉效果。丙泊酚、右美托咪定的麻醉作用機(jī)制不同，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可互相補(bǔ)充，最大限度提高復(fù)蘇麻醉質(zhì)量。該研究結(jié)果提示：研究組麻醉復(fù)蘇時(shí)意識(shí)狀態(tài)OAA/S評(píng)分較高、VAS評(píng)分較低，可見(jiàn)該組患者麻醉復(fù)蘇時(shí)意識(shí)狀態(tài)良好、疼痛輕微，直觀體現(xiàn)了聯(lián)合麻醉方案的優(yōu)越性。此外，該文還比較了兩組患者的拔管時(shí)間與恢復(fù)定向力時(shí)間，而結(jié)果提示：研究組患者麻醉后睜眼時(shí)間、恢復(fù)定向力時(shí)間均短于對(duì)照組，這是因?yàn)橛颐劳羞涠▎为?dú)使用時(shí)，無(wú)法最大限度發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，因而無(wú)法避免被氣管插管、外部不良刺激等的影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)躁動(dòng)、不適等表現(xiàn)，影響鎮(zhèn)靜效果，不得已增加鎮(zhèn)靜劑量，最終致使患者術(shù)后睜眼、恢復(fù)定向力時(shí)延遲，不利于肥胖糖尿病手術(shù)患者術(shù)后拔管，同時(shí)也彰顯了丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉方案在肥胖糖尿病患者實(shí)行胃旁路手術(shù)麻醉中的優(yōu)越性。

綜上所述，在肥胖糖尿病患者胃旁路手術(shù)中應(yīng)用丙泊酚復(fù)合右美托咪定麻醉，可保證術(shù)后麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。

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（收稿日期：2020-02-04）