張平鋒，胡小華，鐘陳，何凌云，馮大軍，莫優(yōu)煉，吳超，張家德

（中山市博愛醫(yī)院，廣東 中山 528400）

0 引言

腹股溝斜疝是小兒外科常見的疾病之一、發(fā)病率為1%-2%[1]，傳統(tǒng)手術(shù)方法是經(jīng)腹股溝切口行疝囊高位結(jié)扎。隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，我們將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用到治療小兒腹股溝斜疝。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快，逐漸被外科醫(yī)生和患兒家長(zhǎng)所接受。本文總結(jié)分析我院治療的4158 例小兒腹股溝斜疝的臨床資料及治療結(jié)果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018 年2 月至2019 年8 月我院收治的1270 例小兒腹股溝斜疝，男1128 例，女142 例，年齡0.4-14歲。已排除合并嚴(yán)重心、腦、血管、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)疾??；排除腹腔手術(shù)史者，具有明確手術(shù)治療指征。其中術(shù)前診斷右側(cè)腹股溝斜疝826 例，左側(cè)318 例，雙側(cè)126 例。

1.2 手術(shù)方法。術(shù)前開塞露通便，排空膀胱，氣管插管麻醉后取頭低腳高位，臍部上緣皺褶處沿臍緣做5 mm 切口，插入氣腹針，有突破感后緩慢充氣，建立人工氣腹，氣腹壓力設(shè)定為8-10 mmHg。置入5mmTroca，作為觀察孔，置入腹腔鏡。臍左側(cè)緣取3 mm 切口，置入3 mm 操作鉗。小兒腹腔空間小，Troca 置入腹腔內(nèi)不宜過深，以免碰撞影響操作。探查患側(cè)內(nèi)環(huán)口及對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口處，需用操作鉗牽拉腹膜皺褶，以免遺漏隱藏的未閉內(nèi)環(huán)口。在患側(cè)內(nèi)環(huán)口12 點(diǎn)方向體表投影處皮膚做2 mm 小切口，帶線疝針從此處刺入，在腔鏡觀察下，使針從內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜向下潛行，越過輸精管及精索血管表面，注意在精索血管、輸精管處要靠雪橇針尖分離腹膜與輸精管及精索血管之間的間隙。通過精索血管后刺破腹膜進(jìn)入腹腔。用操作鉗拉住縫線帶進(jìn)腹腔，疝針退出腹腔，再由此切口刺人鉤針，潛行內(nèi)環(huán)口外半圈腹膜，至原腹膜刺破處穿出進(jìn)入腹腔，鉤住腹腔縫線帶出腹腔至體外。此時(shí)內(nèi)環(huán)口形成一近似完整的環(huán)形縫合，擠壓出陰囊及腹股溝區(qū)內(nèi)氣體，收緊縫線使內(nèi)環(huán)口關(guān)閉，體外打結(jié)，并提起皮膚將線結(jié)埋在切口的皮下，完成環(huán)繞內(nèi)環(huán)口一周的高位雙重結(jié)扎，用生物膠粘合皮膚切口后結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

1270 例小兒腹股溝斜疝腹腔鏡手術(shù)過程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉279 例，占21.9%。單側(cè)手術(shù)時(shí)間8-10 分鐘，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間10-15 分鐘。術(shù)后隨訪無(wú)醫(yī)源性隱睪及睪丸萎縮，切口疤痕不可見，見表1。

表1 手術(shù)并發(fā)癥（n，%）

3 討論

腹股溝斜疝是小兒最常見疾病，與成人不同，小兒斜疝均屬于先天性發(fā)病。由于鞘狀突生后未閉，再加上各種因素增加腹壓，使腹腔臟器疝入鞘狀突進(jìn)入陰囊，而形成斜疝。腹股溝斜疝常發(fā)生于1 歲以內(nèi)的幼兒，發(fā)病高峰在出生后數(shù)月內(nèi)，腹股溝疝在早產(chǎn)兒中發(fā)病率最高[2]。所有的腹股溝斜疝都繼發(fā)于胎兒期和新生兒期的鞘狀突發(fā)育障礙。其鞘狀突關(guān)閉的時(shí)間和機(jī)制目前尚不清楚。鞘狀突是通過內(nèi)環(huán)處的腹膜反折，在胚胎第3 個(gè)月時(shí)出現(xiàn)，腹腔內(nèi)睪丸在妊娠第7-9個(gè)月穿過鞘狀突下降，與此同時(shí)，鞘狀突得以延伸。隨后，部分鞘狀突在睪丸上方閉鎖，并封閉了腹股溝內(nèi)環(huán)口，而遠(yuǎn)端持續(xù)存在形成睪丸鞘膜。當(dāng)這一過程出現(xiàn)障礙時(shí)，則引起鞘狀突未閉，有可能形成腹股溝斜疝。關(guān)閉的確切時(shí)間尚不清楚。研究顯示約80%的嬰兒在出生時(shí)鞘狀突未閉，并最可能在出生6 個(gè)月內(nèi)關(guān)閉[3]。研究也顯示左側(cè)鞘狀突關(guān)閉較右側(cè)早。斜疝多發(fā)生在男孩，男女比例約15:1[4]。不論男女，腹股溝斜疝發(fā)生在右側(cè)者多于左側(cè)，雙側(cè)少見。疝內(nèi)容物大部分為腸管，女孩可以是卵巢。當(dāng)疝內(nèi)容物進(jìn)入疝囊后不能還納而停留在疝囊內(nèi)即發(fā)生嵌頓，稱為嵌頓性腹股溝斜疝，是小兒腹股溝斜疝最常見的并發(fā)癥，如不及時(shí)診治，不但增加小兒痛苦，甚至危及患兒生命，因此對(duì)這些患兒提倡盡早手術(shù)[5]。小兒腹股溝斜疝不同于成人疝，不存在腹股溝管薄弱區(qū)，通常不需修補(bǔ)，只需做疝囊高位結(jié)扎即可，有操作方便、不進(jìn)入腹腔的特點(diǎn)。但因手術(shù)需要解剖腹股溝區(qū)，存在術(shù)后陰囊血腫水腫、精索輸精管的損傷及睪丸異位可能。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝得到廣泛應(yīng)用，同傳統(tǒng)手術(shù)比較，腹腔鏡手術(shù)有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)腹腔鏡手術(shù)行內(nèi)環(huán)口高位結(jié)扎，對(duì)腹股溝管的結(jié)構(gòu)并無(wú)損壞，精索的結(jié)構(gòu)也不會(huì)造成損傷，從而可以避免精索動(dòng)靜脈、輸精管和神經(jīng)的損傷，減少了術(shù)后醫(yī)源性隱睪等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組1270 例小兒腹股溝斜疝全部采用腹腔鏡手術(shù)，過程順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，療效滿意。切口均隱藏在臍部，腹壁未見疤痕達(dá)到良好的美容效果。但是小兒腹腔空間小、特別是觀察孔和操作孔，集中在臍部，影響操作、因此要求手術(shù)醫(yī)師腹腔鏡操作熟練。氣腹建立后，腹腔膨脹，內(nèi)環(huán)口清晰可見，取內(nèi)環(huán)口12 點(diǎn)體表投影無(wú)血管區(qū)作為穿刺點(diǎn)，垂直皮膚進(jìn)針，減少組織及血管損傷，疝針走行緊貼內(nèi)環(huán)口呈圓形，確保結(jié)扎牢固、避免結(jié)扎內(nèi)環(huán)過大，腹膜張力大而撕裂、減少?gòu)?fù)發(fā)及精索上提醫(yī)源性隱睪形成幾率。小兒腹膜發(fā)育薄，內(nèi)環(huán)口松弛，輸精管、精索表面腹膜皺褶較多，防止跳針漏扎部分內(nèi)環(huán)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。進(jìn)針深淺合適，過深警惕損傷下方輸精管、髂血管及精索血管。采取操作鉗提拉疝針前部腹膜，使其展平有一定張力，利用疝針針尖的旋轉(zhuǎn)挑刺分離開輸精管與腹膜之間的間隙，以避免誤扎輸精管。結(jié)扎內(nèi)環(huán)口前需將疝囊內(nèi)氣體和液體擠出，并向下牽拉睪丸，避免疝囊內(nèi)積氣積液及睪丸回彈。本組病例中，1 例由于氣腹針穿刺時(shí)，力度掌握欠佳，損傷腸系膜致系膜血腫，直徑3 cm，觀察后無(wú)再加重，未做特殊處理痊愈出院。穿刺時(shí)需助手提拉并展平臍部皮膚，利用腕部力量穿透腹壁組織，有突破感時(shí)收力。1 例因術(shù)后患兒哭鬧腹壓增高，網(wǎng)膜突出切口，鎮(zhèn)靜下用血管鉗將網(wǎng)膜還納腹腔。為避免切口網(wǎng)膜突出，手術(shù)結(jié)束緩慢排空腹腔氣體，先拔出5 mmTroca，最后拔出3 mmTroca，可吸收線皮下縫合關(guān)閉切口。1 例陰囊水腫，托高陰囊后2 天水腫消退。2 例結(jié)扎線切口出現(xiàn)紅腫，有分泌物排出，經(jīng)久不愈。術(shù)后半年內(nèi)環(huán)閉合后，清除線結(jié)后切口愈合，為減少線結(jié)反應(yīng)盡量使用單股線作為結(jié)扎線。6 例復(fù)發(fā)病例均再次行腹腔鏡手術(shù)，4 例見結(jié)扎線附著于外側(cè)壁，2例未見結(jié)扎線。為減少?gòu)?fù)發(fā)，結(jié)扎線需完整結(jié)扎內(nèi)環(huán)，避免跳針。預(yù)防患兒咳嗽、避免過早劇烈活動(dòng)引起腹內(nèi)壓增高，可減少斜疝術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)。

綜上所述，腹腔鏡手治療小兒腹股溝斜疝，具有損傷小、恢復(fù)快、切口美觀、復(fù)發(fā)率低、臨床效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，是臨床值得推廣的一種手術(shù)方式。