張燕萍，徐 偉

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建南平353000)

隨著我國新醫(yī)改的推進，我國衛(wèi)生事業(yè)得到了長足的發(fā)展。然而，當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源呈現(xiàn)著嚴重分配不均的現(xiàn)象，優(yōu)質(zhì)資源主要集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機構(gòu)整體服務(wù)能力較弱[1-2]?；鶎拥尼t(yī)療技術(shù)力量往往決定著分級診療的效果，也決定著群眾的就診選擇，因此，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)改善基層醫(yī)療能力是分級診療的核心內(nèi)容[3-4]。市級公立醫(yī)院對于區(qū)域醫(yī)療發(fā)展具有重要意義，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體系中處于承上啟下的地位，搭建了縣級醫(yī)院和省級醫(yī)院之間的重要橋梁，其長期對口支援關(guān)系基礎(chǔ)穩(wěn)定，對緩解群眾就醫(yī)困難具有重要影響[5-6]。為進一步深入研究市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的創(chuàng)新舉措，更好地發(fā)揮市級醫(yī)療機構(gòu)在促進分級診療制度中的作用，筆者以福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院(以下簡稱“南平市第一醫(yī)院”)在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實踐中的實施探索為典型案例，探討其改革的實施效果及實踐中存在的問題，為其他市級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展提供參考和借鑒，為全國醫(yī)改提供更多方案。

一、南平市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的現(xiàn)狀與實施機制

(一)構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體組織體系

南平市第一醫(yī)院是一家市級三級甲等綜合醫(yī)院，為了主動融入醫(yī)改，醫(yī)院自2014年開始了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的探索，目前已和4家醫(yī)療機構(gòu)(政和縣醫(yī)院、順昌縣醫(yī)院、松溪縣醫(yī)院、延平區(qū)醫(yī)院)形成托管形式的醫(yī)聯(lián)體協(xié)作，初步構(gòu)建起醫(yī)聯(lián)體的組織框架和網(wǎng)絡(luò)體系。醫(yī)院下設(shè)醫(yī)改辦，全面協(xié)調(diào)醫(yī)聯(lián)體工作，醫(yī)院在構(gòu)建組織管理體系過程中設(shè)立了“分院理事會”“分院監(jiān)事會”，充分行使自身管理權(quán)限，加強與當(dāng)?shù)卣拿芮新?lián)系，較好地規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)實施過程及實現(xiàn)良好的運行管理。另外，通過以托管模式組建醫(yī)聯(lián)體，充分發(fā)揮了三甲醫(yī)院的成功經(jīng)驗和管理理念、管理模式、管理工具對托管醫(yī)院實施經(jīng)營管理，并擁有人事調(diào)配、績效分配、資產(chǎn)使用、財務(wù)管理等經(jīng)營自主權(quán)。

(二)強化政府主體作用，明確雙方權(quán)利義務(wù)

市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體主要簽訂形式為市級醫(yī)療機構(gòu)與縣級醫(yī)療機構(gòu)之間直接簽署合作協(xié)議。南平市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體合作模式有所不同，它與托管的4家醫(yī)院的合作均以人民政府委托南平市第一醫(yī)院經(jīng)營管理，簽署合作協(xié)議。為進一步明晰醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的相關(guān)環(huán)節(jié)，明確雙方責(zé)任義務(wù)，在簽訂的托管協(xié)議與章程中明確規(guī)范了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中的實施目標(biāo)、有關(guān)管理機制及雙方權(quán)利義務(wù)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，地方政府尤其是主要決策部門的高度支持和政策配套對于醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和運行起到了至關(guān)重要的作用。

(三)管理工作運行機制

在管理上，南平市第一醫(yī)院對4家醫(yī)院實行運營管理權(quán)托管，實行所有權(quán)與經(jīng)營管理權(quán)分離。在實施路徑中，南平市第一醫(yī)院在各托管單位堅持“八個不變”原則：資產(chǎn)所有權(quán)不變、其獨立法人地位不變、醫(yī)院的公益性質(zhì)及功能不變、政府及其所屬相關(guān)部門對醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)職權(quán)不變、財政投入供給機制不變、醫(yī)院職工身份及各項政策待遇不變、原有的機構(gòu)設(shè)置和行政隸屬關(guān)系不變、各成員單位第一名稱不變。各托管單位增掛“南平市第一醫(yī)院XX分院”牌子。

(四)設(shè)置政府委托基金，激發(fā)工作活力

為充分調(diào)動南平市第一醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中的管理積極性，全面完成托管目標(biāo)，提升托管單位的管理和醫(yī)療服務(wù)能力、技術(shù)水平，以南平市第一醫(yī)院為醫(yī)療中心的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)得到了當(dāng)?shù)卣闹С?，特設(shè)置政府委托管理獎勵基金，以激發(fā)工作活力。政府委托基金極大地緩解了被托管醫(yī)院的財政壓力，同時也促進了上級醫(yī)院人員的工作積極性。

二、南平市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實施效果

(一)分級診療工作有序推進

截至2018年6月，政和分院連續(xù)4年(2014-2018年)門急診就診人次均較2013年有所提升，托管第4年門急診人次較2013年增長17.71%；2014—2018年向上轉(zhuǎn)診人次及轉(zhuǎn)診率有所下降。順昌分院托管第2年與托管前(2015年)相比門急診人次增長10.32%，轉(zhuǎn)診率從4.25%下降至2.82%；延平分院托管第2年與托管前(2015年)相比門急診人次增長76.84%，各托管醫(yī)院相關(guān)醫(yī)改指標(biāo)均有所改善。松溪分院目前托管時間僅為1年，托管指標(biāo)改變尚不明顯(表1)?；鶎俞t(yī)院向上轉(zhuǎn)診一般為診斷明確的慢性病嚴重階段及急重癥疾病患者，自托管后，各縣級醫(yī)院向上轉(zhuǎn)診率有所降低，門診人次同比上升，各托管醫(yī)院服務(wù)水平有所提高[7]?？梢?，隨著分級診療工作有序推進，穩(wěn)定、長期的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)能更好地提高基層醫(yī)療服務(wù)量，推動基層首診工作。

表1 4家托管醫(yī)院托管前后門急診人次及轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)

(二)基層醫(yī)院醫(yī)療及管理水平提升

1.學(xué)科建設(shè)得到發(fā)展。托管前，各托管醫(yī)院學(xué)科建設(shè)條件較薄弱，通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，托管醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)明顯改善，其中，政和分院新增5個專科，順昌分院新增6個專科，延平分院新增3個?？?表2)。托管后，政和分院兒科由弱變強。南平市第一醫(yī)院通過下派4位專業(yè)技術(shù)骨干分批駐點科室，將三甲醫(yī)院的管理經(jīng)驗、業(yè)務(wù)技能帶到兒科，使兒科的發(fā)展有了質(zhì)的飛躍。其科室的病人也有了明顯增長，從個位數(shù)增加到兩位數(shù)，病人數(shù)最多時達46人，病床的使用率基本達到90%以上。此外，2014—2018年，下派至政和分院的專家42人、順昌分院28人、延平分院13人、松溪分院10人；各家托管醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進修、學(xué)習(xí)培訓(xùn)申請人次也有較大改善，進一步提升了醫(yī)護人員的診療水平。托管式醫(yī)聯(lián)體實施以來，各托管醫(yī)院學(xué)科發(fā)展能力均有不同程度的提高，醫(yī)療綜合實力得到提升。

表2 4家托管醫(yī)院不同年份學(xué)科和人才建設(shè)提升相關(guān)數(shù)據(jù)

2.管理能力提高，技術(shù)創(chuàng)新實力增強?；鶎俞t(yī)院往往存在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員技術(shù)水平有限、整體專業(yè)素質(zhì)與管理水平不高等問題。從實踐來看，托管前，托管醫(yī)院間缺乏上下聯(lián)動機制。托管后，通過下派業(yè)務(wù)院長，積極推進醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對口幫扶工作，不僅規(guī)范托管醫(yī)院行政職能、醫(yī)技科室建設(shè)、完善規(guī)章制度、崗位職責(zé)，而且針對各家醫(yī)院的薄弱學(xué)科安排專業(yè)精、能力強、水平高的人員駐點到基礎(chǔ)薄弱的科室，通過業(yè)務(wù)培訓(xùn)、操作指導(dǎo)、臨床帶教等方式，使對口幫扶工作常態(tài)化、規(guī)范化，提高了醫(yī)院及科室管理能力與水平。各分院依托南平市第一醫(yī)院的技術(shù)指導(dǎo)，專業(yè)素質(zhì)得到提升，均不同程度開展了各項醫(yī)療新技術(shù)，如開展了電子胃鏡診療，胃腸、子宮碘油造影及雙下肢深靜脈造影，混合痔PPH微創(chuàng)手術(shù)等新技術(shù)、新項目，實現(xiàn)延平分院醫(yī)療技術(shù)零突破，較好地提升了各分院的醫(yī)療技術(shù)水平。

(三)居民就醫(yī)負擔(dān)有所降低

托管以來，各托管醫(yī)院門急診/住院病人次均費用及增幅數(shù)據(jù)存在一定差異，其中政和分院得到明顯改善：托管第4年，出院病人次均費用增幅為-10.81%，第4年與托管前(2013年)相比，出院病人次均費用降低7.8%，門急診病人次均費用增幅呈明顯下降趨勢。此外，松溪分院托管1年以來，門急診人次均費用增幅有所下降，出院病人次均費用降低1 215.16元，出院病人次均費用增幅為-26.98%(表3)。醫(yī)院托管能有效控制醫(yī)療費用增長，居民就醫(yī)負擔(dān)有所下降。但數(shù)據(jù)也顯示，不同托管醫(yī)院緩解居民就醫(yī)負擔(dān)程度并不一致，推動基層首診、緩解居民就醫(yī)負擔(dān)一時并未能有明顯的效果。這可能與居民在不同單位藥品報銷種類的受限往往影響其就診選擇有關(guān)。因此，通過調(diào)整醫(yī)保支付政策來支持分級診療制度的建設(shè)尤為重要[8-9]。

表3 4家托管醫(yī)院不同年份門急診/住院病人次均費用及增幅數(shù)據(jù)

三、市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的優(yōu)化建議

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的實際工作中，仍然存在不可忽視的相關(guān)問題。例如：醫(yī)聯(lián)體工作形式化，保障機制不健全；基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)整體不高，缺乏先進的管理理念；市級醫(yī)院針對性幫扶措施單一化，幫扶工作缺乏積極性，雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)效率低；患者對基層醫(yī)院不認同，基層首診及雙向轉(zhuǎn)診落實難等[10]。針對以上問題，筆者提出進一步優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，使醫(yī)聯(lián)體良性發(fā)展的建議。

(一)堅持政府主導(dǎo)，搭建合理的利益平衡機制

政府在市級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)與發(fā)展中起著首要作用。醫(yī)聯(lián)體上下級單位往往是“獨立法人”地位不變，導(dǎo)致難以形成利益共同體。從實踐來看，南平市第一醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設(shè)過程中，政府始終起主導(dǎo)作用，政府作為這項工作的主心骨，積極倡導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展，容易獲得各方的信賴。政府通過頂層制度設(shè)計，出臺管理機制，以各單位服務(wù)與利益訴求為目標(biāo)，完善同一財務(wù)、資產(chǎn)及人力制度，將不同醫(yī)療機構(gòu)之間的聯(lián)系緊密化，理順各方之間的長期合作與利益關(guān)系，對推動醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與優(yōu)化有積極作用[11-13]。然而，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的良性發(fā)展需要大量的人力、物力、財力等支持，這有賴于醫(yī)保、人社、物價等部門的協(xié)同發(fā)力[14]。如政府部門加大用于提升基層醫(yī)療的各項投入與補償，積極搭建互動平臺，提供政策照顧；通過充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，進一步調(diào)整醫(yī)保報銷比例，擴大基層醫(yī)保支付報銷比例，以引導(dǎo)患者就診選擇，保障基層首診的實現(xiàn)。只有政府充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，才能更好地促進市級醫(yī)療機構(gòu)的幫扶工作，營造良好的外部環(huán)境，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的長期、穩(wěn)定、可持續(xù)性發(fā)展。

(二)堅持資源共享，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體發(fā)展

1.確保同質(zhì)管理，精準(zhǔn)幫扶。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部管理應(yīng)堅持同質(zhì)管理，提升基層醫(yī)療水平。長久以來各單位管理模式不同，倘若龍頭醫(yī)院沒有較好地實施同質(zhì)管理，則無法實現(xiàn)成員單位的同步提升。目前，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的考核機制尚未成熟，首先，醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院應(yīng)該組建專門的醫(yī)聯(lián)體辦公室，制定相關(guān)管理及考核規(guī)定，如專家派駐流程等，督促各項工作的落實，更好地服務(wù)成員單位，提升工作積極性。其次，醫(yī)聯(lián)體單位要確保信息暢通，做好精準(zhǔn)幫扶、專業(yè)對口、科室對接；要根據(jù)縣醫(yī)院重點學(xué)科、薄弱學(xué)科，加強學(xué)科的建設(shè)計劃，有序安排管理團隊及醫(yī)學(xué)專家，通過坐診、查房、帶教、手術(shù)、病例討論等多種形式長期、穩(wěn)定幫扶，如政和分院的兒科通過一對一幫扶得到提升，實現(xiàn)基層醫(yī)療水平的穩(wěn)步提升。第三，為了進一步提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的幫扶效果，應(yīng)盡可能確保提高更多基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)及管理水平，可通過搭建統(tǒng)一的線上、線下教育培訓(xùn)平臺，建立下級醫(yī)院的常態(tài)聯(lián)動機制，通過組織各項培訓(xùn)班、系列講座、免費進修等措施，推動成員單位間技術(shù)幫扶的全員覆蓋。

2.信息化資源互通，完善服務(wù)效率。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)促進雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)效率，推動分級診療的實現(xiàn)。由于醫(yī)聯(lián)體實施過程缺乏完善的上下級醫(yī)院信息共享平臺，成員單位間相關(guān)檢查資料無法全面共享，一定程度上影響患者的醫(yī)療費用和雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)療服務(wù)的連貫性。因此，優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，就要進一步加強醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部統(tǒng)一的信息化平臺建設(shè)，實現(xiàn)信息互通，加強檢驗、影像、病理等醫(yī)療信息互認互用，促進醫(yī)療資源共享[15]。其次，市級醫(yī)療機構(gòu)要加強與省級大醫(yī)院的協(xié)作聯(lián)系，加入高水平醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療集團單位成員，通過與專家密切合作，探索專家來院開設(shè)“專家工作室”，定期定點指導(dǎo)，也為成員單位患者轉(zhuǎn)診搭建有效、便利的轉(zhuǎn)診渠道[16]。此外，應(yīng)通過搭建雙向轉(zhuǎn)診專項服務(wù)窗口，上下級醫(yī)院之間統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、分工協(xié)作，搭建患者門診預(yù)約、醫(yī)技檢查、手術(shù)、住院等綠色通道，推動雙向轉(zhuǎn)診的效率，打造流程優(yōu)化分級診療渠道[17]。

(三)加強政策宣傳，提高患者就醫(yī)認可

為更好地促進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推進分級診療實施效果，相關(guān)利益的支持也會產(chǎn)生一定的促進作用[18]。當(dāng)下，患者對醫(yī)聯(lián)體往往存在認知不到位、不理解內(nèi)涵的現(xiàn)象，其對縣級、市級醫(yī)療機構(gòu)的不認可情緒容易影響患者的就醫(yī)選擇?；颊呔驮\選擇往往仍偏向省級大醫(yī)院，對基層醫(yī)院乃至市級醫(yī)療機構(gòu)的信賴程度不足。因此，要促進醫(yī)聯(lián)體的實踐效果，需要政府有關(guān)部門通過新聞媒體加大政策宣傳，同時醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)過程中也應(yīng)利用好宣傳資源，對患者進行地市級醫(yī)聯(lián)體實施政策等相關(guān)內(nèi)容的普及、講解，強化患者對縣級、市級醫(yī)療機構(gòu)的認可度，真正確保分級診療的實現(xiàn)。