邵 燕

快室率心房顫動(dòng)可對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)及血液流變學(xué)造成不利影響，過快的心室率可減少患者心室舒張期充盈時(shí)間及心排出量，從而誘發(fā)心絞痛及心力衰竭［1］，因此改善和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律在治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭中起著至關(guān)重要的作用。琥珀美托洛爾作為一種β-受體阻斷劑，既可抑制交感神經(jīng)活性，改善患者心力衰竭癥狀，又可上調(diào)β受體，支持交感代償機(jī)制。近年來，胺碘酮作為一種苯并呋喃類衍生物，可通過延長(zhǎng)K+通道阻斷及心肌組織各部位的動(dòng)作電位，降低竇房結(jié)自律性，從而達(dá)到控制心室率，治療心房顫動(dòng)的目的［2］。該研究通過聯(lián)合使用胺碘酮與琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭，探究其臨床效果及對(duì)患者心功能及心室率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年4月—2019年6月經(jīng)筆者所在醫(yī)院住院部診治的快室率非瓣膜性心房顫動(dòng)伴心力衰竭72例，均經(jīng)心電圖診斷為快室率非瓣膜性心房顫動(dòng)，心力衰竭臨床診斷符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》［3］標(biāo)準(zhǔn)，且心率100次/min。排除嚴(yán)重臟器功能障礙、入組前2周接受抗心律失常藥物治療且對(duì)琥珀美托洛爾緩釋片及胺碘酮過敏者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法，分為研究組36例，對(duì)照組36例，兩組人口學(xué)、體重指數(shù)（BMI）、病情資料和合并用藥組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），見表1。所有患者簽署知情同意書，該研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2給藥方法所有患者均給予利尿劑、吸氧、抗凝等常規(guī)抗心房顫動(dòng)合并心衰治療。對(duì)照組患者給予琥珀美托洛爾緩釋片（商品名：倍他樂克，購(gòu)于阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H32025310，規(guī)格：47．5 mg/片）治療，47．5 mg/次，1 次/d；研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，首先給予鹽酸胺碘酮注射液（購(gòu)于賽諾菲-圣德拉堡民生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20120496，規(guī)格：3 ml/支，0．15 g/3 ml）控制心率。以35 mg/kg鹽酸胺碘酮注射液與25%葡萄糖液20 ml混合于靜脈推注10min。隨后，與5%葡萄糖液500ml混合進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴，1．2 mg/min，靜脈滴注 5 h后，減量至 0．5 mg/min，24 h 總量控制在 1．2 g 以內(nèi)。研究組患者經(jīng)控制心率后，給予口服鹽酸胺碘酮片（購(gòu)于武漢五景藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021112，規(guī)格：0．2 g/片）治療，0．2 g/次，3 次/d，治療 7 d 后，改為 0．2 g/次，2 次/d，治療 14 d 后，再改為 0．2 g/次，1次/d。兩組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3觀察指標(biāo)兩組患者于治療前及治療2個(gè)月后，晨起抽取靜脈血3ml，離心后，取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法 （enzyme linked immunosorbent assay，Elisa）測(cè)定血清腦利鈉肽 （brain natriuretic peptide，BNP），Elisa試劑盒購(gòu)于上海江萊生物科技有限公司，使用E170型電化學(xué)發(fā)光分析儀（購(gòu)于瑞士羅氏公司）測(cè)定血清游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、三碘甲狀腺素（T3）、反三碘甲狀腺素（rT3），相關(guān)試劑盒購(gòu)于瑞士羅氏公司。選用日產(chǎn)ALOKA500型彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、 左心室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF），采用GEMAC1200心電圖監(jiān)護(hù)儀（購(gòu)于美國(guó)通用公司）測(cè)定靜息心室率及運(yùn)動(dòng)后心室率等指標(biāo)。以上各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)操作分別由同一人操作。

1.4療效評(píng)定采用紐約心臟病學(xué)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（New York Heart Association，NYHA）［4］對(duì)患者臨床療效進(jìn)行評(píng)估。顯效：轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律或靜息時(shí)心室率達(dá)60～80次/min，心功能改善等級(jí)≥2級(jí)或下降至Ⅰ級(jí)；有效：較基礎(chǔ)心室率下降幅度不小于20%或靜息時(shí)心室率達(dá)60～100次/min；心功能改善等級(jí)≥1級(jí)；無效：治療后患者臨床癥狀無明顯改善或加重，心功能分級(jí)無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床療效比較治療2個(gè)月后，研究組患者總有效率為 94．44%（34/36）較對(duì)照組75．00%（27/36）高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表2。

2.2兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化治療2個(gè)月后，兩組患者LVEF、LVEDV及LVESV等心功能指標(biāo)均較治療前明顯改善，但研究組患者LVEF顯著高于對(duì)照組，LVEDV、LVESV顯著低于對(duì)照組（P＜0．05）。 見表 3。

2.3兩組患者治療前后血清BNP、T3、rT3、FT3水平比較治療后，兩組患者血清 BNP、T3、rT3、FT3水平均較治療前明顯改善，但研究組患者血清BNP、rT3水平顯著低于對(duì)照組，T3、FT3水平顯著高于對(duì)照組（P＜0．05）。 見表 4。

2.4兩組患者治療前后心室率比較治療后，兩組患者靜息心室率及運(yùn)動(dòng)后心室率均顯著低于治療前，但研究組患者靜息心室率及運(yùn)動(dòng)后心室率均顯著低于對(duì)照組（P＜0．05）。 見表 5。

2.5兩組患者不良反應(yīng)情況比較比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見表6。

表2 兩組患者臨床療效比較

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化（±s）

表3 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)變化（±s）

注：與本組治療前比，＊P＜0．05，與對(duì)照組比，#P＜0．05。

組別研究組n LVEF（%） LVEDV（ml） LVESV（ml）治療前36 36．32±4．21 148．55±7．24 94．39±7．13 36 56．35±6．53＊# 115．75±5．13＊# 64．54±6．03＊#治療后對(duì)照組治療前治療后36 36．26±4．19 148．46±7．23 94．42±7．15 36 47．73±5．23＊ 132．65±6．04＊ 78．58±4．98＊

表 4 兩組患者治療前后血清 BNP、T3、rT3、FT3水平比較（±s）

表 4 兩組患者治療前后血清 BNP、T3、rT3、FT3水平比較（±s）

注：與本組治療前比，＊P＜0．05，與對(duì)照組比，#P＜0．05。

組別 n BNP（pg/ml） T3（nmol/L） rT3（ng/dl） FT3（pmol/L）研究組治療前 36 653．24±276．46 1．07±0．25 76．35±11．36 2．24±0．57治療后 36 176．47±102．45＊# 1．72±0．74＊# 42．74±6．52＊# 4．58±1．74＊#對(duì)照組治療前 36 658．35±280．23 1．08±0．26 76．34±11．38 2．25±0．56治療后 36 347．74±178．35＊ 1．36±0．48＊ 58．63±9．04＊ 3．32±1．08＊

表5 兩組患者治療前后心室率比較（±s，次/min）

表5 兩組患者治療前后心室率比較（±s，次/min）

注：與本組治療前比，＊P＜0．05，與對(duì)照組比，#P＜0．05。

組別 n 靜息心室率 運(yùn)動(dòng)后心室率研究組治療前 36 113．75±8．34 140．35±10．34 109．87±7．36＊#對(duì)照組治療后 36 73．54±6．21＊#治療前 36 113．76±8．37 141．12±10．33治療后 36 90．34±7．28＊ 120．37±9．01＊

表6 兩組患者不良反應(yīng)情況比較［例（%）］

3 討論

快室率心房顫動(dòng)作為臨床常見的心律失常，可使患者血流動(dòng)力學(xué)紊亂，導(dǎo)致心排出量減少，且長(zhǎng)期過快的心室率可加劇患者心功能損傷，導(dǎo)致患者發(fā)生心絞痛與心力衰竭［5］。有研究［6］表明，靜息心室率每增加10次/min，心力衰竭的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)可增加11%。故控制心室率是治療心房顫動(dòng)的主要目的，從而有效預(yù)防心力衰竭的發(fā)生，降低心房顫動(dòng)的病死率。臨床常使用的抗心律失常藥物是胺碘酮、美托洛爾兩種藥物。美托洛爾作為一種無內(nèi)源性擬交感活性選擇性-受體阻斷劑，通過競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制受體，能有效減弱腎上腺素能刺激的血流動(dòng)力學(xué)及電生理效應(yīng)，可抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，降低心率，改善舒張功能及增加心肌收縮反應(yīng)性，減少心肌耗氧量［7］。胺碘酮作為一種Ⅲ類抗心律失常藥物，可有效降低患者竇房結(jié)的傳導(dǎo)性及自律性，延長(zhǎng)心室肌動(dòng)作電位時(shí)程（APD）與事件相關(guān)電位（ERP），減慢心率［8］。 但國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究［9，10］認(rèn)為，靜脈注射胺碘酮可引起肝損傷，機(jī)制尚不明確。故該文中研究組患者首先給予靜脈注射胺碘酮治療，待心率穩(wěn)定后，即采用胺碘酮口服治療。由此，胺碘酮聯(lián)合美托洛爾對(duì)于心房顫動(dòng)合并心衰的療效值得研究。

該研究結(jié)果提示，治療后，研究組患者靜息心室率及運(yùn)動(dòng)后心室率均顯著低于對(duì)照組，說明胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭，可有效控制患者的心室率。在張巍等［11］研究中，胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭的總有效率達(dá)到96．30%（26/27），表明琥珀美托洛爾緩釋片與胺碘酮聯(lián)合治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭的臨床效果顯著。該研究也有類似發(fā)現(xiàn)，治療2個(gè)月后，研究組患者總有效率為 94．44%（34/36） 顯著高于對(duì)照組 75．00%（27/36），說明胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片可有效改善患者心功能，緩解心力衰竭臨床癥狀。在董十月等［12］研究中，胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭，可有效改善患者LVEF、LVEDV及LVESV等心功能指標(biāo)。該研究中，治療2個(gè)月后，研究組患者LVEF、LVEDV及LVESV等心功能指標(biāo)較對(duì)照組改善明顯，說明在琥珀美托洛爾緩釋片減輕心肌細(xì)胞損傷、延長(zhǎng)心室舒張期的基礎(chǔ)上加用胺碘酮，可更好地增加患者心充盈量，改善患者心功能。并有研究［13］表明，有效控制心室率可改善心房顫動(dòng)合并慢性充血性心力衰竭患者的心功能。心衰患者由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致血液多種標(biāo)志物含量發(fā)生變化。BNP是一種主要由心室肌細(xì)胞合成與分泌的心臟利鈉肽，可抑制交感神經(jīng)分泌及醛固酮分泌等心血管效應(yīng)［14］。多項(xiàng)研究［15，16］表明，BNP 及 T3、rT3、FT3等甲狀腺激素水平可有效評(píng)估心衰患者病情。其中BNP與心衰患者的NYHA心功能分級(jí)呈正相關(guān)［17］。該研究中，治療2個(gè)月后， 兩組患者兩組患者血清BNP、T3、rT3、FT3水平均較治療前明顯改善，但研究組較對(duì)照組改善更明顯，說明胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片較琥珀美托洛爾緩釋片單藥使用，可有效改善患者心功能，減輕心衰病情，可能與心室率得到有效控制，每搏輸出量增加有關(guān)。并且在琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭的基礎(chǔ)上加用胺碘酮，無不良反應(yīng)情況的增加。

綜上所述，胺碘酮聯(lián)合琥珀美托洛爾緩釋片治療快室率心房顫動(dòng)伴心力衰竭，可有效控制患者的心室率，有助于改善患者心功能，緩解心力衰竭癥狀。