董 途

羅庫溴銨（rocuronium，ROC）是一種常用肌松藥，是目前甾類去極化肌松藥物中起效速度最快的一種［1］。與常用的小劑量使用方案相比，大劑量的劑羅庫溴銨能夠提供更好的神經(jīng)肌肉阻滯（neuromuscular block，NMB）效果和理想的手術(shù)條件，避免手術(shù)視野變窄和患者突然活動(dòng)［2］。為了獲得腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)適宜的外科手術(shù)條件，該研究以到筆者所在醫(yī)院就診的112例腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象，觀察了大劑量羅庫溴銨對腹腔鏡手術(shù)神經(jīng)肌肉阻滯深度和手術(shù)條件的影響，為大劑量羅庫溴銨在臨床上的推廣應(yīng)用提供理論依據(jù)和數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2016年6月—2018年6月到筆者所在醫(yī)院就診的112例需要進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)患者，其中男63例，女49例。隨機(jī)等分為研究組和對照組，每組56例。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、BMI、手術(shù)類型、ASA評分等一般資料上無顯著差異（P＞0．05），見表 1。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審核同意，所有患者了解試驗(yàn)內(nèi)容并已簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：后腹腔鏡手術(shù)患者；年齡 18～75 歲；BMI 18．5～35．0。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＜18歲或＞75歲；對舒更葡糖鈉和ROC過敏者；ASA 分級≥3；BMI＜18．5 或≥35．0 kg/m2；神經(jīng)肌肉疾病史；有腹部手術(shù)史者；合并其他重大疾病者。

1.3試驗(yàn)方法監(jiān)測兩組患者各項(xiàng)生命體征，維持麻醉采用 0．6～0．8MAC 七氟醚 （國藥準(zhǔn)字H20070172），根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171）和ROC維持合適肌松程度（肌松監(jiān)測儀為TOF-Watch SX監(jiān)測系統(tǒng)安）。泵注ROC起始劑量為20 mg/h，對照組組采用TOF（train-of-four response）監(jiān)測，將TOF值保持在1～2。研究組采用PTC（post-tetaniccoun，PTC）監(jiān)測，PTC 值保持在 1～2。兩組患者均于手術(shù)完成前30 min靜脈注射2～4 mg/kg舒更葡糖鈉（國藥準(zhǔn)字H20170239），手術(shù)結(jié)束時(shí)給予6 mg鹽酸格雷司瓊 （國藥準(zhǔn)字H20030161），50 mg 凱紛（國藥準(zhǔn)字 H20041508）。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛系統(tǒng) （patientcontrolled analgesia，PCA）。 PCA 鎖定時(shí)間為 6 min，背景劑量3．5 ml/h，PCA劑量4 ml。其中含凱紛1 mg/ml，舒芬太尼 0．5 μg/ml。

1.4觀察指標(biāo)由外科醫(yī)師行整體手術(shù)條件評分，包括手術(shù)視野和肌肉松弛程度，分為極差=1分、差=2分、可接受=3分、好=4分和理想=5分，共5個(gè)等級［1，2］； 記 錄 圍 手 術(shù) 期 氣 腹 壓 力 （intra-abdominal pressure，IAP）、呼吸和心血管參數(shù)等；記錄手術(shù)時(shí)和手術(shù)后患者疼痛情況，如腹部疼痛程度（使用疼痛數(shù)字化評價(jià)量表，numerical rating scale，NRS）［2，3］、肩部疼痛的發(fā)生率、24h PCA劑量等；記錄腸功能恢復(fù)參數(shù)，如胃腸道排氣時(shí)間。另外還觀察了術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，30 d內(nèi)再住院率等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用軟件SPSS 22．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1深度NMB組和中度NMB組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較與中度NMB組患者相比，深度NMB組患者的手術(shù)時(shí)間、IAP平均值、術(shù)中并發(fā)癥、PCA凱紛用量等均顯著降低；深度NMB組的整體手術(shù)條件評分顯著增加，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 2。

2.2深度NMB組和中度NMB組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較與中度NMB組患者相比，深度NMB組患者在胃腸道通氣時(shí)間、腹部疼痛評分、30 d內(nèi)再住院率方面等均顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。 見表 3。

3 討論

深度肌松對于肌松等手術(shù)條件的影響是一個(gè)較新的領(lǐng)域，其適用手術(shù)類型和臨床意義正在有序的研究中［3］，評價(jià)時(shí)需要考慮以下因素：手術(shù)的部位和類型；評估手術(shù)條件的時(shí)間點(diǎn)；全身麻醉的選擇；評分系統(tǒng)的選擇。首先，不同的手術(shù)部位和類型所需要的視野不同，對肌松水平的要求差別也很大。由于受到膈肌的擠壓，膈肌麻醉的深淺對上腹部手術(shù)視野的影響極其重要。膈肌的突然收縮可能會引起腹腔壓力變大和臟器位置的突然改變從而會影響外科操作，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)鹌餍荡唐蒲芑蚺K器造成嚴(yán)重的后果。其次，整個(gè)手術(shù)過程對患者組織肌松程度的要求并非一直不變，在接受的不同階段也會有區(qū)別，因此評估手術(shù)條件的時(shí)間點(diǎn)的選擇非常重要［4］。此外，患者的體質(zhì)、全身麻醉藥物的選擇和給藥方式都會產(chǎn)生不同的肌松效果，與神經(jīng)肌肉阻滯劑一起使用還會有不同程度的協(xié)同或者拮抗作用。一套客觀、詳細(xì)、可操作性強(qiáng)的評分系統(tǒng)和對于這一全新領(lǐng)域的全方位評價(jià)具有重要的意義［5］，可以考慮強(qiáng)直刺激后單刺激計(jì)數(shù)（post-tetaniccoun，PTC）值繼續(xù)監(jiān)測患者的肌松狀態(tài)。PTC＜3為深度肌松，TOF 1～2為中度肌松。

表2 深度NMB組和中度NMB組患者圍手術(shù)期相關(guān)參數(shù)比較

表3 深度NMB組和中度NMB組患者手術(shù)后恢復(fù)情況比較

腹腔鏡手術(shù)具有減輕手術(shù)后疼痛和盆腔粘連、縮短住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間、改善創(chuàng)口外觀和提高患者滿意度等多種優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為重要的腹部微創(chuàng)手術(shù)。國際指導(dǎo)原則建議將手術(shù)氣腹壓應(yīng)限制在一定的范圍內(nèi)，最好為滿足手術(shù)視野要求的最小氣壓，因?yàn)檩^大的氣腹壓會引起多種病理生理學(xué)問題［6］。由于深度肌肉松弛可以擴(kuò)大手術(shù)視野、減少氣腹CO2壓力、不良反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)和手術(shù)后疼痛，通過改變肌肉松弛深度來實(shí)現(xiàn)手術(shù)視野和手術(shù)條件的改善。舒更葡糖鈉是一種ROC逆轉(zhuǎn)劑，能夠避免肌肉過度松弛帶來的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［7］。

在該研究中，與對照組相比，研究組手術(shù)整體評分結(jié)果顯著增加（P＜0．01），表明大劑量 ROC 具有改善肌松和手術(shù)視野的能力。大部分?jǐn)?shù)字化評分系統(tǒng)均需要考慮手術(shù)空間和視野、患者動(dòng)作、肌松程度和處理策略等多種因素。大劑量ROC引起深度NMB能夠使手術(shù)評分系統(tǒng)輕微上調(diào)20%左右。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，研究組IAP顯著降低（P＜0．05），并顯著降低腹部疼痛評分（P＜0．05）和PCA 鎮(zhèn)痛藥的用量（P＜0．05），但不影響肩部疼痛（P＞0．05）。其研究結(jié)果認(rèn)為深度NMB與中度NMB相比IAP顯著降低，并減輕患者的術(shù)后疼痛。深度NMB 縮短了手術(shù)時(shí)間（P＜0．05），并降低了手術(shù)并發(fā)癥（P＜0．05），提高了手術(shù)效率，與參考文獻(xiàn)報(bào)道一致［8］。該研究中與對照組相比，研究組縮短了胃腸道通氣時(shí)間（P＜0．05），并降低患者 30 d 內(nèi)再住院率（P＜0．05），與文獻(xiàn)的研究結(jié)果相似（3．8%vs 12．7%），并且其研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，深度NMB組患者平均花費(fèi)較低。此外，該研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，研究組還能夠一定程度上縮短引起術(shù)后住院時(shí)間、減少術(shù)后并發(fā)癥，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

該研究發(fā)現(xiàn)大劑量羅庫溴銨誘導(dǎo)的深度NMB具有改善手術(shù)條件，降低IAP、手術(shù)后腹部疼痛和術(shù)中并發(fā)癥，促進(jìn)了胃腸道功能的恢復(fù)的作用，為臨床進(jìn)一步推廣使用大劑量羅庫溴銨誘導(dǎo)深度NMB改善腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)條件提供了理論依據(jù)。此外，深度神經(jīng)肌肉阻滯還需要外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師之間建立良好的溝通、協(xié)作和調(diào)整，并進(jìn)一步尋找適合使用深度神經(jīng)肌肉阻滯的手術(shù)方案，并調(diào)整給藥方式、劑量等尋找最佳的手術(shù)條件。