谷銘勇，鄭潤泉

肩鎖關(guān)節(jié)脫位大多由直接暴力損傷引起，是臨床上常見的肩關(guān)節(jié)損傷［1］。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，肩鎖關(guān)節(jié)脫位約占肩關(guān)節(jié)損傷的12%［2］。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的分型主要應(yīng)用Rockwood分型，對(duì)于RockwoodⅠ～Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者通常應(yīng)用保守治療，肩帶固定，制動(dòng)處理。而對(duì)于RockwoodⅢ～Ⅴ型多采用手術(shù)療法［3，4］。既往研究中多采用鎖骨鉤鋼板，克氏針固定等傳統(tǒng)手術(shù)方法［5，6］，隨著微創(chuàng)理念和快速康復(fù)理念的不斷深入，對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者可以采用微創(chuàng)手術(shù)方案，包括肩關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope 鋼板固定，具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的特點(diǎn)［7，8］。筆者選取2015年1月—2019年1月收入醫(yī)院骨科的85例肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者作為研究對(duì)象，采用回顧性分析方法，根據(jù)手術(shù)方式的不同分成TightRope組和鎖骨鉤鋼板組，統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者的一般基準(zhǔn)資料，術(shù)前術(shù)后患者的VAS評(píng)分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等，現(xiàn)將治療前后功能及疼痛評(píng)分進(jìn)行分析比較。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年1月—2019年1月收入筆者所在醫(yī)院骨科的85例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方案的不同分成2組，即Tightrope組和鎖骨鉤板組。其中Tightrope組肩鎖關(guān)節(jié)脫位41例患者采用肩關(guān)節(jié)鏡輔助下Tightrope鋼板固定；鎖骨鉤鋼板組肩鎖關(guān)節(jié)脫位44例患者采用鎖骨鉤鋼板進(jìn)行固定。2組患者的一般基準(zhǔn)資料如性別，年齡，左右側(cè)，致傷原因和Rockwood分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)Rockwood分型屬于急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位Ⅲ～Ⅵ型；（2）沒有肩部其他合并損傷；（3）肩部既往無手術(shù)或創(chuàng)傷病史；（4）患者同意治療方案，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性肩鎖關(guān)節(jié)脫位；（2）骨骼發(fā)育尚不成熟；（3）肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并神經(jīng)損傷患者，（4）未簽署知情同意書的患者。

1.3手術(shù)方法所有肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，主刀者為同一主任醫(yī)師。

1.3.1 肩關(guān)節(jié)鏡輔助Tightrope鋼板內(nèi)固定手術(shù)方案 患者全身麻醉，氣管插管后取沙灘椅位，借助C臂體表定位喙突和肩鎖關(guān)節(jié)，蜘蛛臂固定患肩上肢，術(shù)野消毒，鋪單，連接關(guān)節(jié)鏡線纜。于肩后外側(cè)軟點(diǎn)做一長度為0．8 cm切口，進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡頭，徹底檢查肩關(guān)節(jié)腔，無明顯合并損傷，腰穿針定位后開通內(nèi)側(cè)入路，進(jìn)入刨削器適當(dāng)刨除入口處滑膜以擴(kuò)大視野。開通外側(cè)入路，進(jìn)入射頻向內(nèi)側(cè)逐漸顯露至喙肩韌帶，沿喙肩韌帶向內(nèi)側(cè)逐漸顯露至喙突，進(jìn)一步完全顯露喙突基底部，探針測量基底部寬度，一般寬度為1 cm左右。定位肩鎖關(guān)節(jié)間隙，向內(nèi)側(cè)1．5 cm處做2 cm左右橫形切口，顯露鎖骨遠(yuǎn)端前后徑，定位器定位下自鎖骨中心向喙突基底部鉆入導(dǎo)針，鏡下觀察位置滿意；取直徑4．0 mm鉆頭建立骨道，插入引線鋼絲后自鎖骨向喙突引Arthrex公司進(jìn)口肩鎖關(guān)節(jié)用鎖扣帶袢雙鈦板，鏡下傳遞并翻轉(zhuǎn)紐扣，抬高肩關(guān)節(jié)并復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，拉緊縫線后頭側(cè)紐扣打結(jié)并剪斷尾線。C型臂X線機(jī)透視見復(fù)位滿意，Tightrope鋼板位置滿意。術(shù)畢，患者無特殊不適，清醒后安返病房。

1.3.2 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定方案 患者全身麻醉，氣管插管后取平臥位，患肩抬高，取鎖骨中點(diǎn)至肩峰后外側(cè)切口，逐層切開皮膚和皮下組織，鈍性分離斜方肌和三角肌。顯露肩鎖關(guān)節(jié)，清除關(guān)節(jié)間組織。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，利用克氏針臨時(shí)固定，C臂術(shù)中攝片，復(fù)位位置滿意后，選取合適鎖骨鉤鋼板固定，將鋼板肩鎖鉤端插入肩峰下，同時(shí)修復(fù)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊，逐層縫合切口，術(shù)畢，患者無特殊不適，清醒后安返病房。

1.4術(shù)后處理術(shù)后第1天指導(dǎo)患者進(jìn)行主動(dòng)握拳，屈伸肘關(guān)節(jié)等主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)在輔助下進(jìn)行患肩的被動(dòng)功能鍛煉，注意不要超過90°，4～6周進(jìn)行爬墻鍛煉，6～8周恢復(fù)主動(dòng)活動(dòng)，但不負(fù)重，術(shù)后12周開始負(fù)重活動(dòng)，所有康復(fù)時(shí)間均為參考時(shí)間，根據(jù)患者恢復(fù)情況加快或者延長時(shí)間。鎖骨鉤鋼板在術(shù)后8～12個(gè)月拆除，具體視骨折愈合情況而定。

1.5觀察指標(biāo)（1）采用視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS評(píng)分）評(píng)價(jià)患者疼痛情況。統(tǒng)計(jì)并記錄術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分，評(píng)分越高，說明疼痛情況越嚴(yán)重。（2）采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。統(tǒng)計(jì)并記錄術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的Constant-Murley評(píng)分，主要包括疼痛評(píng)分，日常生活評(píng)分，活動(dòng)范圍評(píng)分以及肌力評(píng)分系統(tǒng)。評(píng)分越高，說明肩關(guān)節(jié)功能越好。（3）并發(fā)癥的發(fā)生率。比如切口感染，復(fù)位丟失和關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生例數(shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組患者的術(shù)前，術(shù)后1 d，術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較患者隨訪時(shí)間為6～12 個(gè)月，平均（10．21±2．98）個(gè)月，其中失訪 2 例，隨訪率為97．65%。結(jié)果顯示，兩組患者的一般基準(zhǔn)資料如性別，年齡，左右側(cè)，致傷原因和Rockwood分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。 見表 1。

2.2兩組患者術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分比較兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05），而術(shù)后 1 d VAS 評(píng)分比較，Tightrope 組要明顯低于鎖骨鉤鋼板組（P＜0．05）；術(shù)后 1 個(gè)月和術(shù)后3 個(gè)月 VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)前和術(shù)后的Constant-Murley評(píng)分比較兩組患者術(shù)前Constant-Murley評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），而術(shù)后 1 d Constant-Murley評(píng)分比較，Tightrope組要明顯高于鎖骨鉤鋼板組（P＜0．05）；術(shù)后 1 個(gè)月和術(shù)后 3 個(gè)月 Constant-Murley評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表3。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較Tightrope組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率要明顯低于鎖骨鉤鋼板組（P＜0．05）； 復(fù)位丟失發(fā)生率 Tightrope 組明顯低于鎖骨鉤鋼板組（P＜0．05）；關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率 Tightrope 組明顯低于鎖骨鉤鋼板組（P＜0．05）。 見表 4。

2.5經(jīng)典病例例1：患者，男，29歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后12個(gè)月復(fù)查雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)對(duì)比，提示肩鎖復(fù)位好，未見肩鎖間距、喙鎖間距增寬，前屈外展功能可（圖1）。例2：患者，女，32歲，右肩鎖關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后患者的上舉，后伸和伸直功能良好（圖2）。

3 討論

既往對(duì)于RockwoodⅠ～Ⅱ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的治療大多采用保守治療，如鎖骨固定帶，但是該治療方式會(huì)增加患者的痛苦，給患者的日常生活造成諸多的影響［9，10］。 因此，對(duì)于需要手術(shù)治療的RockwoodⅢ以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者大多采用鎖骨鉤鋼板固定治療，達(dá)到早期固定的目的，但是鎖骨鉤鋼板較大，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血較多［11，12］。隨著傳統(tǒng)手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，針對(duì)于臨床上常見的肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，微創(chuàng)手術(shù)方案得到重視［13］，筆者通過比較肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定術(shù)與鎖骨鉤鋼板的優(yōu)缺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，有助于患者的早期康復(fù)。另外，通過患者術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分和Constant-Murley評(píng)分比較顯示，術(shù)后第1天Tightrope組患者的VAS評(píng)分要明顯低于鎖骨鉤鋼板組，Tightrope組患者的Constant-Murley評(píng)分要明顯高于鎖骨鉤鋼板組，說明患者術(shù)后早期，肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定術(shù)患者的疼痛較小，術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能較好。另外，Tapio Flinkkila等［14］對(duì) Rockwood Ⅲ以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中19例患者采用鎖骨鉤鋼板治療方案，21例患者采用肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定方案，研究結(jié)果表明，肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定方案術(shù)中出血量少，術(shù)后患者恢復(fù)快，有利于肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的早期康復(fù)，與該研究結(jié)果相同。國內(nèi)學(xué)者周勇偉等［15］通過對(duì)60例RockwoodⅢ以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中30例患者采用鎖骨鉤鋼板固定方案，30例患者采用肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定方案，表明，相較于鎖骨鉤鋼板固定術(shù)，肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定方案更加微創(chuàng)。并且，在術(shù)后并發(fā)癥的比較中，Tightrope組患者術(shù)后切口感染發(fā)生率，復(fù)位丟失發(fā)生率，關(guān)節(jié)粘連發(fā)生率的比較中明顯低于鎖骨鉤鋼板組，說明，肩關(guān)節(jié)鏡輔助TightRope微創(chuàng)鋼板固定方案的術(shù)后并發(fā)癥較少，適合RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者的治療。另外，術(shù)后復(fù)位丟失的患者大多是RockwoodⅤ和RockwoodⅥ型患者，分析其原因可能與周圍軟組織損傷過大有關(guān)，在肌腱組織的牽拉作用下，會(huì)導(dǎo)致復(fù)位的丟失。

表1 兩組患者的一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的VAS評(píng)分比較（±s）

分組Tightrope組鎖骨鉤鋼板組t值 P值n 41 44--術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月8．34±1．09 4．34±0．98 2．02±0．22 1．02±0．14 8．45±1．02 6．22±0．87 2．13±0．54 1．09±0．12 0．176 2．145 0．176 0．215 0．133 0．021 0．415 0．575

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的Constant-Murley評(píng)分比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后的Constant-Murley評(píng)分比較（±s）

分組 n 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月Tightrope 組 41 62．09±11．27 89．23±9．14 92．45±9．15 92．76±8．57鎖骨鉤鋼板組 44 62．11±12．52 70．13±5．89 92．33±8．96 92．88±9．45 t 值 - 0．276 2．453 0．426 0．321 P 值 - 0．219 0．017 0．109 0．297

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較［例（%）］

圖2 病例2行鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定手術(shù)患者影像圖

該研究中，也存在因?yàn)楣钦鄱擞喜患褜?dǎo)致鋼板延遲拆除的患者，鎖骨鉤鋼板固定患者共拆除53例，未拆除患者6例。鋼板未拆除是否對(duì)隨訪結(jié)果產(chǎn)生影響，還需要進(jìn)一步研究。并且，對(duì)于帶有前后移位的脫位與垂直移位為主的RockwoodⅣ～Ⅵ型患者，該研究未做比較，且納入病例數(shù)較少，有待后續(xù)研究，進(jìn)一步完善。