潘杰，高敏，季國飛

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000，1.普外科；2.檢驗科；3.超聲科）

非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指除酒精外和其他明確的肝損因素所致的以肝細胞內(nèi)甘油三酯蓄積過多或伴炎性浸潤為主的病理改變。NAFLD包括一系列相互聯(lián)系的疾病譜，從單純性脂肪肝到非酒精性脂肪性肝炎和肝硬化，部分患者甚至會進展為肝細胞性肝癌[1]。NAFLD與肥胖、高脂血癥、糖尿病和心血管事件密切相關(guān)，被認為是代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）在肝臟中的臨床表現(xiàn)[2-3]。肝臟是人體代謝的重要器官，不僅直接參與營養(yǎng)物質(zhì)的攝取利用，還廣泛介入代謝相關(guān)因子的分泌和調(diào)控。視黃醇結(jié)合蛋白（retinol blinding protein，RBP）主要由肝細胞合成分泌釋放進入血液循環(huán)，其通過特異性地結(jié)合視黃醇和甲狀腺素運載蛋白以及靶細胞表面受體相互作用，負責向外周組織細胞輸送視黃醇[4-5]。研究發(fā)現(xiàn)RBP是一種新的脂肪細胞因子，影響骨骼肌和肝臟對葡萄糖的利用，促進靶器官胰島素抵抗，參與2型糖尿病、肥胖等MS的發(fā)生發(fā)展[6]。ZHANG等[7]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD患者的尿液RBP水平明顯高于健康志愿者，且多因素logistics回歸分析顯示尿液RBP水平是NAFLD發(fā)生的獨立危險因素。在此基礎上，本研究檢測經(jīng)腹部超聲診斷的NAFLD患者血清RBP水平，進一步闡釋疾病的發(fā)生發(fā)展機制，以期為NAFLD的診斷和治療提供一些新思路。

1 對象和方法

1．1 對象 收集2017年10月至2018年8月湖州市中心醫(yī)院體檢中心經(jīng)腹部B超診斷為NAFLD患者167例為NAFLD組，其中男101例，女66例，年齡（49.1±10.7）歲。同期隨機抽取141例體檢健康人群為對照組，其中男83例，女58例，年齡（48.4±9.9）歲。NAFLD組與對照組間性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。NAFLD的診斷標準：采用2010年中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的工作指南[8]。NAFLD的影像學診斷中具備以下3項腹部超聲表現(xiàn)中的兩項為彌漫性脂肪肝：①肝臟近場回聲彌漫性增強；②肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；③肝臟遠場回聲逐漸衰減。NAFLD的排除標準：糖尿病、酒精性肝病、藥物性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病。MS診斷標準：參考中華醫(yī)學會糖尿病學分會的診斷標準[9]，符合以下5項中的3項：①BMI≥25.0 kg/m2；②空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）≥6.1mmol/L和（或）已確診糖尿病并治療者；③收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mmHg，和（或）已確診高血壓并治療者；④甘油三酯（triglyceride，TG）≥1.7 mmol/L；⑤在男性中高密度脂蛋白膽固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）＜0.9 mmol/L，在女性中＜1.0 mmol/L。本研究獲湖州市中心醫(yī)院倫理委員會的批準。

1．2 人體學參數(shù)測量與實驗室檢查 所有的醫(yī)學檢查由專業(yè)的醫(yī)務人員按照統(tǒng)一標準的方法在受檢者清晨空腹時進行。檢查包括體格檢查、測血壓和問診既往史、個人史、家族史等。采集受檢者清晨空腹外周靜脈血2份，1份為2 mL置于EDTA抗凝管中，即刻混勻，使用Sysmex XE2100血液分析流水線系統(tǒng)檢測白細胞（109/L）。另1份為3 mL置于促凝管中，4000 r/min離心6 min以分離血清，使用日立7600生化分析儀檢測谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、TG、總膽固醇、HDL-C、尿酸、FPG、游離脂肪酸、唾液酸、超敏C反應蛋白和RBP。RBP采用乳膠增強免疫比濁法，樣本中RBP抗原與抗體特異性結(jié)合，形成免疫復合物而產(chǎn)生濁度，在600 nm處檢測其吸光度的變化。

1．3 統(tǒng)計學處理方法 運用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。用Kolmogorov-Smirnov檢驗分析數(shù)據(jù)的正態(tài)性，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以±s表示，使用t檢驗進行組間分析；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示，使用Mann-WhitneyU檢驗進行組間分析。采用spearman相關(guān)進行相關(guān)性分析。采用單因素和多因素logistic回歸分析法對NAFLD的相關(guān)因素進行危險因素評估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床生化指標比較 與對照組比，NAFLD組BMI、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、FPG、尿酸、TG、游離脂肪酸、超敏C反應蛋白、唾液酸和白細胞均顯著升高，而HDL-C顯著下降（P＜0.05）。NAFLD組血清RBP水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 NAFLD組血清RBP與其他指標的相關(guān)性分析

進一步分析血清RBP水平與MS參數(shù)（BMI、收縮壓、TG、HDL-C和FPG）、炎癥指標（唾液酸、超敏C反應蛋白和白細胞）、肝細胞損傷的標志物（谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶和谷氨酰轉(zhuǎn)移酶）之間的關(guān)系，spearman相關(guān)分析顯示RBP與BMI、FPG、唾液酸、超敏C反應蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均正相關(guān)（均P＜0.05），見表2。

2.3 NAFLD患者中伴不同MS亞組間血清RBP水平比較 根據(jù)MS亞組分的定義[9]，我們將NAFLD患者進一步分組，血清RBP水平在NAFLD伴肥胖組、高TG組及FPG升高組均顯著升高（見表3）。

2.4 NAFLD危險因素的多因素logistic回歸分析單因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、BMI、收縮壓、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿酸、TG、FPG、游離脂肪酸、超敏C反應蛋白和RBP升高以及低水平HDL-C均是NAFLD發(fā)生的相關(guān)因素（P均＜0.05）。進一步的多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，BMI、谷草轉(zhuǎn)氨酶、TG、FPG、游離脂肪酸、超敏C反應蛋白和RBP的升高均是NAFLD發(fā)生的獨立危險因素，見表4。

表1 患者臨床與生化基線特征

表2 NAFLD組血液RBP與其他指標的spearman相關(guān)性分析結(jié)果

表3 NAFLD患者中伴不同MS亞組間血清RBP水平比較（±s，mg/L）

表3 NAFLD患者中伴不同MS亞組間血清RBP水平比較（±s，mg/L）

不同MS組分 n 血清RBP t P BMI ≥25.0 kg/m2 82 57.2±4.5 25.077 0.009＜25.0 kg/m2 85 46.6±4.1 TG ≥1.7 mmol/L 80 55.7±4.1 23.025 0.013＜1.7 mmol/L 87 47.3±4.0 FPG ≥5.6 mmol/L 48 56.2±3.7 23.021 0.014＜5.6 mmol/L119 47.9±4.0

3 討論

目前有關(guān)NAFLD發(fā)病機制的主流假說仍是“二次打擊”學說，首次打擊胰島素抵抗導致肝細胞內(nèi)脂肪沉積，而脂肪變性的肝細胞防御有害因素活力下降。氧化應激及炎癥免疫反應等二次打擊因素進一步誘導肝細胞發(fā)生炎癥、壞死甚至纖維化[10]。但NAFLD發(fā)生發(fā)展的分子機制至今尚未明確。近年來，RBP等脂肪組織來源的細胞因子作為聯(lián)系全身胰島素抵抗的重要信號分子在NAFLD研究領(lǐng)域受到關(guān)注[11]。給RBP4基因敲除的小鼠注射血漿外泌體RBP4可誘導大鼠肝臟脂質(zhì)病變、炎癥反應和胰島素抵抗指數(shù)，而另一方面，RBP4基因敲除（RBP4-/-）小鼠表現(xiàn)出胰島素敏感性增強現(xiàn)象[12]。本研究發(fā)現(xiàn)NAFLD組血清RBP水平明顯高于對照組，且多因素logistic回歸分析顯示血清RBP升高是NAFLD發(fā)生發(fā)展的獨立危險因素。這些來自于動物模型和臨床病例回顧性研究都證實RBP與NAFLD密切相關(guān)。

目前有關(guān)RBP以何種調(diào)控通路介入NAFLD的病理生理機制還未闡明，可能通過胰島素抵抗和炎癥免疫調(diào)節(jié)等路徑參與NAFLD的發(fā)生發(fā)展[13-14]。胰島素受體是胰島素信號傳導過程中特定蛋白識別和共同定位的平臺。RBP可以抑制胰島素受體和胰島素受體底物酪氨酸磷酸化，并進一步抑制骨骼肌中磷脂酰肌醇激酶-3活性，直接影響胰島素信號轉(zhuǎn)導級聯(lián)反應，導致胰島素抵抗發(fā)生[15-16]。RBP增加肝臟中肝糖合成酶磷酸烯醇式丙酮酸激酶的表達，增加糖異生和肝糖合成及輸出，另一方面RBP可能通過降低肝細胞葡萄糖轉(zhuǎn)運載體的密度，兩者協(xié)同促進胰島素耐受[17]。RBP主要由肝細胞和脂肪細胞合成并分泌，并主要以外泌體的形式釋放進入血液循環(huán)。一部分RBP被肝臟枯否細胞等巨噬細胞吞噬后誘導細胞釋放TNF-α等炎癥因子，啟動并擴大炎癥級聯(lián)反應，導致肝細胞發(fā)生持續(xù)炎癥壞死進而纖維化，加重NAFLD病理進程[18]。

表4 NAFLD危險因素的多因素logistic回歸分析

MS是一組包括中心性肥胖、高血糖癥、高脂血癥和高血壓等組分在內(nèi)的代謝紊亂癥候群，是與脂肪肝發(fā)病率密切相關(guān)的一系列危險因子的聚集狀態(tài)。有文獻報道血清RBP4、胱抑素C、同型半胱氨酸是糖尿病腎病早期診斷的敏感指標，聯(lián)合檢測能提高DN早期診斷的準確性[19]。本研究結(jié)果顯示血清RBP水平與部分MS組分間呈顯著的正相關(guān)關(guān)系，也從一個層面證實了兩者間可能存在某種共同聯(lián)系機制。

本研究有一定的局限性。首先，本次研究采納腹部超聲診斷NAFLD，由于超聲影像對輕度脂肪肝不夠敏感，因此我們沒有深入分析在單純性脂肪肝及脂肪性肝炎及進展性纖維化等不同疾病進展階段的血清RBP水平。其次，RBP基因多態(tài)性會影響胰島素抵抗關(guān)聯(lián)的某些表型和血清RBP水平，但本研究中未做RBP的基因分析。最后，本研究屬橫斷面研究，無法確定血清RBP與NAFL間的因果關(guān)系，需要進一步通過前瞻性研究加以證明。