趙雅雯 龍越 李穎 金欣 周怡 鄭之芃 劉一迪 耿江橋 劉海紅 倪鑫

大前庭水管綜合征(large vestibular aqueduct syndrome，LVAS)是導致感音神經(jīng)性聽力損失最常見的先天性內(nèi)耳畸形，患者常于2歲左右發(fā)病，主要表現(xiàn)為波動性聽力下降；既往統(tǒng)計資料表明其發(fā)病率在感音神經(jīng)性聾中占1.5%，占先天性內(nèi)耳畸形的31.5%[1, 2]。聽性腦干反應(auditory brainstem evoked response, ABR) 是一種常規(guī)聽力檢查方法，可有效、客觀地獲得受試者裸耳反應閾以及定位病變部位。1996年Mason等[3]進行ABR檢查時發(fā)現(xiàn)潛伏期在3 ms左右記錄到一個具有特征性的負反應波；None 等[4]首次將此負反應波命名為聲誘發(fā)的短潛伏期負反應(acoustically evoked short latency negative response，ASNR)，且對其起源進行研究，發(fā)現(xiàn)其可能來源于球囊和前庭神經(jīng)核；周娜等[5]對5 622例(426例重度聾)受試者進行研究，探索ASNR引出強度與起源，結(jié)果提示ASNR可能與前庭功能有關(guān)；蘭蘭等[6]發(fā)現(xiàn)ASNR的出現(xiàn)提示前庭水管擴大，且王秋菊等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在行ABR檢測具有ASNR的受試者中，76%可能為LVAS患者，由此推薦將ASNR列入到LVAS的規(guī)范化診斷流程。但目前國內(nèi)外對于低齡、重度極重度聽力損失兒童LVAS患者的ASNR研究較少，因此，本研究旨在通過分析LVAS患兒的ASNR特征，探討此類患兒ASNR的引出率、潛伏期以及與年齡的關(guān)系，為ASNR用于兒童LVAS患者的診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象 61例經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院確診的LVAS兒童納入本研究，其中56例(112耳)為重度極重度感音神經(jīng)性聽力損失，男34例，女22例，診斷時年齡8～170月，平均35.25±33.53月，雙耳聽性穩(wěn)態(tài)反應(auditory steady-state response, ASSR)反應閾為90～105 dB nHL，平均96.92±10.55 dB nHL(由于測量儀的限制，本研究定義100 dB nHL無反應波形者閾值為105 dB nHL)； 5例為中重度聽力損失，男2例，女3例，診斷時年齡11～71月，平均34.60±22.70月，雙耳ASSR反應閾為60～80 dB nHL，平均58.50±5.51 dB nHL。所有對象中耳功能均正常。61例中，12例(24耳)伴其他內(nèi)耳畸形。

1.2研究方法

1.2.1影像學LVAS診斷標準：高分辨率顳骨軸位CT掃描示前庭水管中段最大管徑寬度>1.5 mm, 前庭水管外口寬度>2.5 mm[8]。

1.2.2ABR測試及ASNR判斷標準 ABR測試在電屏蔽室內(nèi)進行，均采用Interocoustics Eclipse客觀聽覺測試平臺系統(tǒng)，刺激聲為交替短聲，最大刺激強度100 dB nHL，疊加次數(shù)2 000次，刺激速率19.9次/秒，濾波范圍100～3 000 Hz，耳機為ABR3A插入式耳機。將電極片分別固定于前額近發(fā)際線處、眉心及兩側(cè)乳突位置，電阻≤3 kΩ。ASNR判定標準:在高刺激強度(刺激聲強度>80 dB nHL)時，大約3 ms時記錄到一個特殊的“ Ⅴ”形負波，偶見波Ⅰ波形分化差或消失；隨著刺激聲強度減小，ASNR潛伏期逐漸延長并可被重復，波Ⅴ后移或消失[9]。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用Wilcoxon秩和檢驗分析不同刺激聲強度下ASNR潛伏期是否有差別，并運用Spearman相關(guān)分析ASNR潛伏期與評估時年齡的關(guān)系，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.156例(112耳)重度極重度聽力損失LVAS兒童ASNR引出率及潛伏期 刺激聲強度為100 dB nHL時，85耳引出ASNR，引出率為75.89% (85/112)，平均潛伏期為2.79±0.33 ms；刺激強度為90 dB nHL時，55耳引出ASNR，ASNR引出率為49.11% (55/112)，平均潛伏期為3.22±0.25 ms。兩種刺激聲強度下的ASNR潛伏期差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，即隨刺激聲強度增加，ASNR潛伏期縮短。典型LVAS兒童ASNR波形圖見圖1。

圖1 1例LVAS兒童ASNR波形圖

2.25例中重度聽力損失LVAS患兒ASNR引出率及潛伏期 在刺激強度為100 dB nHL時，5例中重度聽力損失LVAS患兒均能引出ASNR反應,平均潛伏期為2.74±0.20 ms(表1)。

表1 5例中重度聽力損失LVAS患兒ASNR引出情況

2.3LVAS伴其他內(nèi)耳畸形患者ASNR引出率及潛伏期 12例(24耳)(24/114)前庭水管擴大伴其它內(nèi)耳畸形者ASNR引出情況及潛伏期見表2，在刺激聲強度為100 dB nHL時，13耳引出ASNR，引出率為54.17% (13/24)，平均潛伏期為2.93±0.46 ms，其中伴Monidi畸形的5例(10耳)患兒ASNR引出率為90% (9/10)；2例(4耳)伴半規(guī)管不全或伴前庭畸形者均引出ASNR；5例伴內(nèi)耳多發(fā)畸形的患兒全部未引出ASNR。

表2 12例(24耳)LVAS伴耳蝸畸形患兒的耳蝸畸形類型及刺激聲強度為100 dB nHL時的ASNR潛伏期

3 討論

目前國內(nèi)外對于ASNR引出率和潛伏期尚未達成定論，張宇等[10]研究顯示50% LVAS患者可引出ASNR，平均潛伏期為2.56±0.39 ms(刺激聲強>85 dB nHL)；張波等[8]報告50.6%(89/176)LVAS患者可引出ASNR，刺激聲強為95 dB nHL時, 平均波潛伏期為3.04±0.29 ms，在90 dB nHL時為3.12±0.28 ms；郝劍萍等[11]研究發(fā)現(xiàn)LVAS患者ASNR引出率為54%；田從哲等[12]發(fā)現(xiàn)LVAS患兒ASNR引出率為70.83%(68/96耳)，其平均潛伏期為3.19±0.48 ms；蘭蘭等[6]研究結(jié)果顯示單純前庭水管擴大(enlarged vestibular aqueduct, EVA)組ASNR引出率為75.71%(62/106)，潛伏期為3.26±0.57 ms；本研究結(jié)果與蘭蘭的研究結(jié)果相似，本組LVAS患兒ASNR引出率為75.89% (刺激聲強度100 dB nHL)，且隨著刺激聲強度降低，ASNR平均潛伏期延長；與EVA患兒相比，伴其它內(nèi)耳畸形的前庭水管擴大患兒的ASNR引出率較低(54.17%)，平均潛伏期延長；且中重度聽力損失LVAS兒童在高強度聲刺激下也可引出ASNR。且刺激聲100 dB nHL時ASNR潛伏期較刺激聲強為90 dB nHL時短，兩者之間有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

Liu等[2]對175例重度聽力損失患者進行了ABR測試，并將對象分成EVA組、無內(nèi)耳畸形組和其他內(nèi)耳畸形組，結(jié)果提示EVA組的ASNR引出率高于其它兩組。本研究結(jié)果顯示LVAS伴多發(fā)內(nèi)耳畸形患兒ASNR的引出率低于單純EVA兒童，說明ASNR與EVA高度相關(guān)，但可能受到其他畸形的影響。另外，本研究結(jié)果顯示LVAS伴半規(guī)管不全或者前庭畸形兒童ASNR引出率與單純EVA相似，可見，ASNR可能不受半規(guī)管和前庭畸形的影響。關(guān)于ASNR的起源，Nong等[4]首次提出球囊和前庭神經(jīng)核分別是ASNR外周起源感覺器和電位起源神經(jīng)核的假說，隨后Zagolski[13]和Emara[14]等研究表明ASNR起源于球囊，它的存在依賴于球囊的健康狀態(tài)，而與其它部位無關(guān)[15, 16]，因此LVAS伴半規(guī)管不全或前庭畸形的兒童ASNR引出率和潛伏期與單純EVA無異，但伴多發(fā)內(nèi)耳畸形可能會導致球囊受損，因此不能引出ASNR。

既往研究認為ASNR的引出高度提示LVAS，王秋菊等[7]認為引出ASNR者有76%可能性提示受試者為LVAS，郝劍萍[8]、張波[11]等認為ASNR是大前庭水管綜合征患者特征性表現(xiàn)之一；但楊甜等[17]對正常聽力且無前庭系統(tǒng)病變的20例40耳進行研究，通過氣導強聲(85～105 dB nHL)刺激，并配合骨導噪聲掩蔽，以消除聽覺成分(ABR各波)的出現(xiàn)，從而在正常聽力人群中引發(fā)出ASNR，引出率為30%，平均潛伏期為3.11±0.15 ms，這是因為ASNR起源于球囊和前庭神經(jīng)核，其功能正常就能引出ASNR，因此輕度甚至正常聽力者也能引出ASNR[18]。但是在臨床常規(guī)ABR檢測中，由于受其波形(I ～V波)的干擾，ASNR分化不明顯，因此雖然前庭功能正常且聽力正常者可以引出ASNR，ASNR也不能被判別出；此外，LVAS患者的球囊斑對聲刺激的敏感性比正常人高，這可能是由于前庭水管擴大使內(nèi)耳壓力增加，從內(nèi)側(cè)推動鐙骨底板，使得鐙骨足板與球囊接觸面積增大,從而導致球囊斑對聲刺激的敏感性提高[19]。同樣的機理使得LVAS患者相較于正常人更易引出ASNR，因此在常規(guī)未掩蔽測試條件下，高強度刺激亦可引出ASNR，故ASNR的引出可提示受試者患有LVAS的可能。