于學(xué)文 孫立新 胡娜 李進葉 田靜 趙慧 鞏若箴

梅尼埃病(Ménière’s disease)是一種特發(fā)性內(nèi)耳疾病，以膜迷路積水為主要病理特征[1]，臨床多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性眩暈合并耳蝸癥狀，波動性、進行性聽力下降，耳鳴，可伴有耳悶脹感[2～5]。梅尼埃病的診斷與鑒別診斷主要依據(jù)完整、詳實的病史資料，缺乏明確可靠的客觀檢查指標(biāo)；早期和非典型梅尼埃病難以與其他相關(guān)疾病鑒別。內(nèi)耳內(nèi)淋巴顯像對梅尼埃病的臨床診斷有重要意義，目前國內(nèi)外對內(nèi)淋巴顯像的研究越來越深入，Nakashima[6]、劉芳[7]等采用鼓室內(nèi)注射釓造影劑后行3D-FLAIR序列掃描顯影內(nèi)耳外淋巴間隙，以了解是否存在膜迷路積水；但鼓室內(nèi)注射釓造影劑的給藥方法對患者有所創(chuàng)傷，難以推廣。本研究擬通過分析梅尼埃病可疑患者經(jīng)靜脈注射釓造影劑后，行3D-FLAIR核磁共振(MRI)掃描并觀察內(nèi)外淋巴間隙，探討經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影對梅尼埃病的診斷價值，為臨床診斷梅尼埃病提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象 以2017年2月至2019年2月在山東省耳鼻喉醫(yī)院收治的130例可疑梅尼埃病患者為研究對象，其中男59例，女71例，年齡21～84歲，平均50.4±13歲；病程5天～2年，平均63.9±21.6天；患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作旋轉(zhuǎn)性眩暈、聽力下降、耳鳴及耳悶脹感。診斷以中華醫(yī)學(xué)會《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》中提出的確定性診斷標(biāo)準作為依據(jù)[3]：①2次及以上眩暈發(fā)作,每次持續(xù)時間20分鐘到12小時；②至少有一次聽力檢查證實中低頻的感音神經(jīng)性聽力下降；③波動性聽力下降、耳鳴和/或耳悶；④排除其他疾病引起的眩暈,如突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎、迷路炎等。

1.2經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影MRI檢查 所有患者均行經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影MRI檢查。靜脈給藥造影劑釓貝葡胺(商品名：莫迪司，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司)，劑量0.4 ml/kg。給藥6小時后采用GE 750W 3.0T磁共振儀8通道頭線圈進行雙側(cè)內(nèi)耳掃描，以雙側(cè)內(nèi)耳部位為中心行heavily T2-weighted 3D-FLAIR(hT2W-3D-FLAIR)序列掃描，參數(shù)為TR：9 000 ms，TE：2 500 ms，層厚：1.6 mm，層間距：0.8 mm。

1.3前庭內(nèi)淋巴積水的影像學(xué)診斷標(biāo)準 靜脈給藥內(nèi)耳釓增強MRI影像學(xué)表現(xiàn)：外淋巴間隙因含有滲透的釓對比劑而顯示為高信號，內(nèi)淋巴間隙和周圍骨質(zhì)為低信號。當(dāng)內(nèi)淋巴積水時，內(nèi)淋巴間隙體積增大，導(dǎo)致外淋巴間隙體積減小，即高信號區(qū)面積變小，低信號區(qū)面積增大。內(nèi)淋巴積水的影像測量參照Nakashima等[8]研究方法進行，按照充盈缺損面積/內(nèi)外淋巴總面積的比值來判定內(nèi)耳積水與否，如果比值>33%為積水陽性，否則為陰性。對前庭積水、耳蝸積水分別進行判讀，二者中有其一即可判為內(nèi)淋巴積水陽性。所有影像結(jié)果由兩位有五年以上工作經(jīng)驗的放射科醫(yī)師判定，判斷結(jié)果不一致時，由耳鼻喉科醫(yī)生與兩位放射科醫(yī)生共同討論后確定。

2 結(jié)果

130例可疑梅尼埃病患者中，最終臨床確診為梅尼埃病80例，突聾21例，前庭性偏頭痛20例，遲發(fā)型迷路積水等其他疾病9例。臨床診斷的80例梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影積水陽性68例，陰性12例；50例非梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影積水陽性9例(包括突聾2例、遲發(fā)性迷路積水4例、內(nèi)耳性眩暈2例、良性陣發(fā)性位置性眩暈1例)，陰性41例(表1)。典型內(nèi)耳釓造影檢查顯示內(nèi)耳積水見圖1。內(nèi)耳釓造影診斷梅尼埃病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.3%、77.4%、85.0%、82.0%；經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影ROC曲線下面積及95%可信區(qū)間為83.5%(76.4%～89.7%)(圖2)；一致性分析結(jié)果顯示，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的一致性較好(κ值=0.66)。

表1 經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影結(jié)果與臨床診斷結(jié)果

圖1 內(nèi)耳釓造影典型的內(nèi)耳積水圖像 男性患者,45歲,眩暈,臨床確診為梅尼埃病,左側(cè)耳蝸及前庭積水陽性,右側(cè)內(nèi)耳未見明顯積水

圖2 經(jīng)內(nèi)耳釓造影ROC曲線

3 討論

梅尼埃病是一種原因不明的耳源性眩暈疾病，1861年法國醫(yī)師Prosper Menière首次對梅尼埃病臨床表現(xiàn)進行報道[9]。目前對于梅尼埃病的診斷主要依靠典型的臨床癥狀及體征，除聽力學(xué)檢查外，還包括前庭功能、平衡功能及影像學(xué)檢查在內(nèi)的一系列檢查。近年來由于磁共振內(nèi)耳造影技術(shù)的應(yīng)用，使得梅尼埃病患者可以通過磁共振檢查清晰地顯示膜迷路積水的程度、累及的部位，為臨床診斷提供證據(jù)。

梅尼埃病患者尸檢發(fā)現(xiàn)其主要病理改變?yōu)閮?nèi)淋巴積水[10]，內(nèi)耳內(nèi)淋巴顯像對梅尼埃病的臨床診斷有重要意義。內(nèi)淋巴主要存在于橢圓囊、球囊、膜性蝸管和膜性半規(guī)管。橢圓囊與球囊體積最大，發(fā)生積水時最容易觀察到，其形狀較為規(guī)則，積水程度便于評估，因此本研究對梅尼埃病積水的磁共振診斷主要基于前庭的積水情況。內(nèi)耳釓造影目前主要有兩種方法，第一種是鼓室內(nèi)注射釓造影劑后對膜迷路進行成像，第二種是靜脈注射釓造影劑，然后延遲磁共振掃描。鼓室內(nèi)注射釓造影劑屬于有創(chuàng)檢查，在臨床工作中難以推廣，且鼓室內(nèi)注射的釓造影劑主要分布在耳蝸基底回，而靜脈注射釓造影劑在內(nèi)耳的分布更均勻[11]，可以同時評估和比較兩耳內(nèi)淋巴間隙，并且可以評估兩耳的血迷路屏障[12]。因此，經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影可以作為顯示內(nèi)耳積水理想的檢查手段之一。本研究結(jié)果顯示經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影診斷梅尼埃病的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為88.3%、77.4%、85.0%、82.0%；經(jīng)kappa檢驗，其診斷結(jié)果與臨床診斷結(jié)果的一致性較好(κ=0.66)。80例確診梅尼埃病患者，內(nèi)耳釓造影陽性68例，陰性12例，假陰性病例可能因為病變處于內(nèi)淋巴積水早期，目前檢查手段不足以顯示其積水；50例非梅尼埃病患者中，內(nèi)耳釓造影陽性9例，假陽性病例為突聾2例、遲發(fā)型迷路積水4例、內(nèi)耳性眩暈2例、良性陣發(fā)性位置性眩暈1例，此類病例均可能發(fā)生內(nèi)淋巴積水，進而出現(xiàn)磁共振檢查假陽性結(jié)果。近幾年，許多學(xué)者[6, 13, 14]研究經(jīng)鼓室內(nèi)耳造影應(yīng)用3D-FLAIR序列觀察內(nèi)耳積水；經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查技術(shù)能否取代其他檢查，尚缺乏多中心、大樣本量研究結(jié)果的支持?；诒狙芯拷Y(jié)果，認為經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查可以為臨床診斷梅尼埃病提供較為可靠的影像學(xué)依據(jù)。

本研究的局限性在于只關(guān)注經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查方法，而沒有關(guān)聯(lián)梅尼埃病的臨床表現(xiàn)和其他輔助檢查，如聽力學(xué)檢查、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、耳蝸電圖(ECochG)、雙溫試驗、頭脈沖試驗(HIT)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(VAT)、前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMP)等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影檢查或經(jīng)鼓室內(nèi)耳釓造影檢查與臨床癥狀、甘油試驗、純音聽閾、ECochG、頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)等檢查具有明顯的相關(guān)性[15～17]；另外，還有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水程度分級與臨床表現(xiàn)、輔助檢查具有顯著相關(guān)性[18,19]，今后將進一步完善相關(guān)臨床資料，開展更深入的研究。

目前梅尼埃病診斷標(biāo)準中除純音測聽之外的輔助檢查均未被納入診斷標(biāo)準。各項輔助檢查只是作為明確診斷的補充以及疑難病例的診斷佐證，隨著診斷技術(shù)的完善，這些輔助檢查在臨床診斷中的地位將越來越高。經(jīng)靜脈內(nèi)耳釓造影可以顯示前庭及內(nèi)耳的內(nèi)淋巴積水情況，可以作為一種診斷梅尼埃病可靠的無創(chuàng)性檢查方法，進一步提高對梅尼埃病的診斷水平，使患者得到早期有效的治療。