康堯杰 張路

Ⅰ型鼓室成形術(shù)即鼓膜修補術(shù)，是其他各型鼓室成形術(shù)的基礎(chǔ)，是耳鼻咽喉科常規(guī)手術(shù)。目前，盡管鼓膜修補的外科技術(shù)已經(jīng)十分成熟，但鑒于各種因素影響，術(shù)后再穿孔發(fā)生率高達(dá) 10%～20%[1，2]。據(jù)文獻報道[3，4]，再次Ⅰ型鼓室成形術(shù)與初次手術(shù)相比，在術(shù)后鼓膜愈合率、聽力療效方面尚有較大差異，然而，F(xiàn)ukuchi等[5]并不支持上述觀點，意味著目前對再次Ⅰ鼓室成形術(shù)的預(yù)后缺乏共識。因此，本研究對初次與再次Ⅰ型鼓室成形術(shù)后鼓膜愈合率、聽力療效進行對比，旨在比較初次和再次手術(shù)的短期療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 選取2016年1月～2018年12月間，在恩施自治州中心醫(yī)院接受單耳Ⅰ型鼓室成形術(shù)的64例(64耳)初次及70例(70耳)再次手術(shù)患者為研究對象，初次手術(shù)組中，男21例(32.8%)，女43例(67.2%)，年齡14～62歲，平均37.2±12.7歲，左耳33例，右耳31例；再次手術(shù)組中，男27例(38.6%)，女43例(61.4%)，年齡18～58歲，平均35.9±12.1歲，左耳37例，右耳33例。兩組在年齡、性別、手術(shù)側(cè)別和穿孔大小等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合中耳炎臨床分類及手術(shù)分型指南(2012)，為化膿性中耳炎引起鼓膜穿孔，且干耳時間均在1個月以上；②外傷性鼓膜穿孔經(jīng)觀察3個月不能自愈者；③聽力檢查顯示為傳導(dǎo)性聾，聽骨鏈完整，不同位置的鼓膜穿孔且≥鼓膜面積的50%；④咽鼓管功能良好，本研究中兩組患者術(shù)前均僅采用角度耳內(nèi)鏡初略觀察咽鼓管鼓室口及鼓室腔情況良好，顳骨CT掃描示乳突及鼓室內(nèi)均無明顯病變；⑤初次手術(shù)和再次手術(shù)之間的時間間隔至少6個月；⑥患者及家屬同意參與本次研究，簽訂知情同意書，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在外耳道閉鎖、耳廓畸形、異常分泌物等影響術(shù)后聽力恢復(fù)病癥者; ②因非慢性化膿性中耳炎導(dǎo)致的聽力下降者和聽力檢查無殘余聽力者；③合并全身性疾患，如：糖尿病、嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙或其他先天性免疫系統(tǒng)疾病對本手術(shù)有影響的患者。

1.2手術(shù)方法 兩組均常規(guī)作耳后切口，依次切開皮膚、皮下至骨皮質(zhì)表面，分離顯露顳肌筋膜，切取合適大小擠壓平整后自然晾干備用(初次手術(shù)已經(jīng)取過顳肌筋膜的患者，仍可成功再取同側(cè)的顳肌筋膜)；分離外耳道皮片，置入牽開器，如鼓膜暴露不佳或視野受限，磨除部分外耳道后壁及上壁骨質(zhì)，擴大骨性外耳道，在顯微鏡下充分暴露穿孔鼓膜，于穿孔邊緣及內(nèi)側(cè)面制造新鮮移植床，探查鼓室后先將明膠海綿碎塊填塞鼓室內(nèi)，適當(dāng)修剪顳肌筋膜，使其比鼓膜穿孔面積大1/3左右，以內(nèi)植法修補鼓膜，復(fù)原外耳道皮瓣后，再填塞明膠海綿，碘仿砂條填塞術(shù)腔，縫合耳后切口，無菌敷料及繃帶包扎切口。

1.3隨訪及結(jié)果判定 術(shù)后隨訪6～10個月。鼓膜愈合定義為中耳通氣良好，鼓膜(移植膜)無回縮，鼓膜完整。所有患者術(shù)前、術(shù)后6個月均進行純音聽閾測試，測試0.5～4 kHz的氣、骨導(dǎo)閾值，計算氣導(dǎo)純音平均聽閾(pure tone audiometry,PTA)及氣骨導(dǎo)差(air-bone gap, ABG)平均值，比較手術(shù)前后PTA及ABG平均值。

2 結(jié)果

再次手術(shù)組與初次手術(shù)組鼓膜愈合率分別為78.6%(55/70)和96.9%(62/64)，前者低于后者，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組中鼓膜修復(fù)成功者0.5～4 kHz PTA和ABG見表1，可見盡管初次手術(shù)組術(shù)后0.5～4 kHz PTA和ABG均小于再次手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 再次與初次手術(shù)組中鼓膜修復(fù)成功者術(shù)前、術(shù)后PTA及ABG比較

再次手術(shù)組中50例(90.9%，50/55)、初次手術(shù)組中58例(93.5%，58/62)患者術(shù)后ABG≤30 dB；再次手術(shù)組42例(76.4%，42/55)、初次手術(shù)組52例(83.9%，52/62)患者術(shù)后ABG≤20 dB，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

Ⅰ型鼓室成形術(shù)是目前臨床上治療鼓膜穿孔的常用方法，對改善因鼓膜穿孔所致的傳導(dǎo)性聽力下降，預(yù)防經(jīng)外耳途徑導(dǎo)致的中耳感染等均具有良好的效果。鼓膜修補愈合病理機制研究表明，無論是鼓膜上皮層還是纖維層的愈合，移植材料在修復(fù)愈合過程中發(fā)揮著重要支撐作用[6]。以往報道使用顳肌筋膜作為移植材料的Ⅰ型鼓室成形術(shù)術(shù)后鼓膜穿孔愈合率為5%～97%[7～9]。關(guān)于使用顳肌筋膜再次行Ⅰ型鼓室成形術(shù)后愈合情況，Veldman等[10]報道389例患者再次手術(shù)后，鼓膜穿孔愈合率為90%；芬蘭的一項對比研究[11]中，再次手術(shù)的鼓膜穿孔愈合率僅為79%，而初次手術(shù)的愈合率為88%。本研究中，再次和初次手術(shù)術(shù)后鼓膜穿孔愈合率分別為78.2%和96.6%。

本研究中，兩組均選擇顳肌筋膜作為修復(fù)材料，再次手術(shù)者仍再取同側(cè)的顳肌筋膜，很難避免初次手術(shù)術(shù)野瘢痕增生組織，李薈元[12]研究證實，瘢痕增生早期組織中血管明顯增多，血流量增加，血供豐富，而后期血管數(shù)量減少、閉塞退化導(dǎo)致組織缺氧缺血，因此，選擇帶有瘢痕增生組織的顳肌筋膜作為再次手術(shù)移植材料，新鼓膜萎縮穿孔的風(fēng)險增加。Chang等[13]亦證實，瘢痕組織作為Ⅰ型鼓室成形術(shù)移植材料早期可達(dá)到顳肌筋膜相同效果，但遠(yuǎn)期效果尚不肯定。另一方面，再次手術(shù)時移植床也有瘢痕組織增生、鈣化斑形成、原移植膜殘留等，均可致移植床微血管損傷、血供差，增加了再次手術(shù)移植鼓膜成活不良、再穿孔的風(fēng)險。因此對于再次手術(shù)病例，應(yīng)注意清除殘留的移植鼓膜，以充分顯露纖維鼓環(huán)，徹底清除移植床的瘢痕、鈣化斑及其他粘連病灶組織。

初次手術(shù)后，耳道、鼓膜和鼓室內(nèi)情況有較大變化，術(shù)耳原有條件和正常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化或破壞，增加了再次手術(shù)的難度和失敗風(fēng)險。Landsberg等[14]比較慢性化膿性中耳炎患者和干性鼓膜穿孔患者行初次、再次Ⅰ型鼓室成形術(shù)的效果，結(jié)果表明，再次手術(shù)對鼓膜愈合有負(fù)面影響。本研究發(fā)現(xiàn)部分初次鼓膜修復(fù)失敗者術(shù)腔存在不同程度粘連，但再次手術(shù)失敗者鼓膜與鼓岬粘連、錘骨柄與鼓岬粘連更為嚴(yán)重，提示再次手術(shù)致鼓室內(nèi)環(huán)境變化和鼓岬黏膜損傷的風(fēng)險更高，從而造成移植鼓膜內(nèi)陷并與鼓岬粘連，勢必影響其與外側(cè)殘余鼓膜及移植床的接觸和重疊，進而影響移植鼓膜的愈合。有報道認(rèn)為軟骨有比較好的機械穩(wěn)定性，可對抗中耳負(fù)壓，防止粘連，特別適合Ⅰ型鼓室成形術(shù)失敗的病例[15]。因此，對于再次手術(shù)病例，術(shù)前對術(shù)耳的評估以及移植材料的選擇都至關(guān)重要。

咽鼓管功能正常是Ⅰ型鼓室成形術(shù)的前提，對移植鼓膜的成活有重要影響，約有25%的Ⅰ型鼓室成形術(shù)失敗可歸因于咽鼓管功能不良[16]。李慧林等[17]通過回顧性分析203例Ⅰ型鼓室成形術(shù)患者的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)術(shù)前咽鼓管功能與術(shù)后鼓膜愈合率有明顯的相關(guān)性。本研究中，追問兩組鼓膜修復(fù)失敗患者的病史，部分患者存在不同程度的鼻炎、鼻竇炎和鼻息肉病史，值得特別指出的是部分再次手術(shù)修復(fù)失敗患者隨訪發(fā)現(xiàn)咽鼓管咽口黏膜腫脹、狹窄封閉。說明術(shù)前應(yīng)全面而精確檢查咽鼓管功能狀況，并采取相應(yīng)措施促進咽鼓管功能恢復(fù)，對于咽鼓管功能障礙的患者不可輕易行Ⅰ型鼓室成形術(shù)，盡可能降低術(shù)后再穿孔的概率。

Ⅰ型鼓室成形術(shù)系一精細(xì)操作, 尤其是再次手術(shù)，許多環(huán)節(jié)上的處置不當(dāng)可導(dǎo)致手術(shù)成功率降低，除上述因素外，影響手術(shù)效果的還有耳道狹窄、移植膜大小、術(shù)后是否感染、耳漏、膽脂瘤、肉芽組織、鼓室成形有無伴乳突切開術(shù)、患者年齡、聽骨鏈狀態(tài)、對側(cè)耳狀況、術(shù)者經(jīng)驗等諸多因素[6]。此外，移植材料瘢痕組織增生，其層次欠佳，質(zhì)地、厚薄不均，對術(shù)后聽力情況亦有不同程度影響。Djalilian等[18]使用不同移植材料的對比研究結(jié)果顯示，再次和初次Ⅰ型鼓室成形術(shù)后ABG≤20 dB者分別占比69.5%和81.1%，初次和再次手術(shù)前后ABG差異的原因之一是在再次手術(shù)中使用帶瘢痕的組織作為移植材料，而初次手術(shù)使用正常的顳肌筋膜。本研究中，兩組再次、初次術(shù)后鼓膜修復(fù)成功者ABG≤20 dB者分別為76.4%和83.9%，ABG≤30 dB者分別為90.9%和93.5%，兩組術(shù)前、術(shù)后PTA、ABG的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后兩組病例在鼓膜完全愈合的前提下，耳道、移植鼓膜、鼓室情況均達(dá)到術(shù)后最佳狀態(tài)，術(shù)后聽力可趨于恢復(fù)正常。

本研究結(jié)果表明，盡管初次手術(shù)組的鼓膜愈合率明顯高于再次手術(shù)組，但再次手術(shù)組與初次手術(shù)組術(shù)后聽力提高的效果相當(dāng)，提示再次手術(shù)前須仔細(xì)評估影響鼓膜愈合的原因和不利因素，針對具體情況加以正確處理，再次手術(shù)組修復(fù)成功者仍能獲得與初次手術(shù)組相同的聽力效果。本研究的主要局限是隨訪時間相對較短；均采用顳肌筋膜作為移植膜，缺乏不同修復(fù)材料的對比研究；僅評估鼓膜穿孔面積≥50%的患者，雖然納入鼓膜穿孔大小相近耳有更好的可比性，但穿孔面積較大可能導(dǎo)致較高的移植失敗率。今后，需納入不同大小的鼓膜穿孔患者、使用不同的修復(fù)材料進一步研究，并延長隨訪時間，以便更準(zhǔn)確評估和比較初次與再次Ⅰ型鼓室成形術(shù)的有效性和安全性。