陳婷婷 趙烏蘭 張美辨 沈曉麗 邱偉

言語(yǔ)聲誘發(fā)聽(tīng)性腦干反應(yīng)(speech evoked auditory brainstem responses，s-ABR)是由輔音-元音(consonant-vowel，CV)音節(jié)組成的刺激聲引起聽(tīng)覺(jué)通路做出的反應(yīng)誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)[1]，是一種客觀評(píng)估聽(tīng)覺(jué)通路處理言語(yǔ)信號(hào)的方法，包括長(zhǎng)時(shí)程和短時(shí)程兩種類(lèi)型的言語(yǔ)聲，以言語(yǔ)聲為刺激信號(hào)誘發(fā)大腦皮層下的聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)放電，通過(guò)判斷s-ABR各波形的潛伏期、波間期和振幅評(píng)估聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)編碼言語(yǔ)信號(hào)的狀況以及大腦對(duì)言語(yǔ)聲的處理能力[2]。純音測(cè)聽(tīng)對(duì)外毛細(xì)胞的功能障礙比較敏感，對(duì)內(nèi)毛細(xì)胞(inner hair cell，IHC)損失的敏感度要低得多，可能發(fā)生高達(dá)80%的IHC損失并不影響聽(tīng)力閾值，隱性聽(tīng)力損失無(wú)法用純音聽(tīng)閾測(cè)試發(fā)現(xiàn)異常[3]。對(duì)嚙齒類(lèi)動(dòng)物模型的研究結(jié)果表明，噪聲暴露和老化會(huì)導(dǎo)致IHC和聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)纖維之間的突觸永久性喪失，斷開(kāi)的神經(jīng)纖維隨后退化[4]。有證據(jù)表明，有噪聲暴露史但聽(tīng)力正常的聆聽(tīng)者在言語(yǔ)感知和時(shí)間處理方面有缺陷[5]，且研究表明，s-ABR誘發(fā)的頻率跟隨反應(yīng)(frequeney following responses,FFR)成份可能對(duì)突觸病變敏感，在有噪聲暴露史但聽(tīng)閾正常者，F(xiàn)FR可能會(huì)減??；FFR還可以預(yù)測(cè)對(duì)突觸病敏感的行為表現(xiàn)，如頻率辨別[6]。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)無(wú)噪聲暴露史的正常聽(tīng)力青年人和有噪聲暴露史但聽(tīng)力正常的青年人行不同時(shí)程言語(yǔ)聲誘發(fā)s-ABR測(cè)試，分析刺激聲時(shí)程的長(zhǎng)短對(duì)結(jié)果的影響，探討s-ABR用于隱性聽(tīng)力損失診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象及分組 選取18～40周歲(平均23.20±4.60歲)無(wú)噪聲暴露史、身體健康且聽(tīng)力正常的男青年25例為對(duì)照組；選取18～40周歲(平均31.53±6.56歲)有噪聲暴露史，但身體健康、聽(tīng)力正常的男性工人15例為接噪組，噪聲暴露時(shí)間為每個(gè)工作日≥8小時(shí)，工齡1～17年，平均6.60±4.69年，接噪強(qiáng)度為88.47±6.01 dB A。為了排除性別差異，本研究選取的對(duì)象均為男性，納入標(biāo)準(zhǔn)為：無(wú)精神疾病，無(wú)智力、口語(yǔ)或閱讀障礙，右利手，無(wú)耳科疾病，250～8 000 Hz氣導(dǎo)平均聽(tīng)閾≤20 dB HL，鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)聽(tīng)力篩查均通過(guò)，且自愿參加本研究。

1.2s-ABR測(cè)試方法 根據(jù)純音聽(tīng)閾值選出受試者的較好耳為測(cè)試耳，若雙耳聽(tīng)閾相同或相差5 dB以內(nèi)，則以右耳為測(cè)試耳。

使用Intelligent Hearing公司的Systems Smart EP誘發(fā)電位儀，在聲電屏蔽室內(nèi)(GB/T 16926.1-2018)進(jìn)行s-ABR測(cè)試。讓受試者采取平臥位，盡量四肢及全身放松，測(cè)試前用75%酒精棉球?yàn)槭茉囌哔N電極處除脂，之后貼上氯化銀盤(pán)狀電極。記錄電極在額頂，參考電極為同側(cè)乳突，地極為對(duì)側(cè)臉頰，測(cè)試電阻≤5 kΩ，兩個(gè)電極間的電阻不大于3 kΩ；經(jīng)EAR-3A插入式耳機(jī)給聲，刺激聲為40 ms /da/音和170 ms /da/音，刺激速率分別為10.9次/秒和4.35次/秒，開(kāi)窗時(shí)間分別為60 ms和200 ms，帶通濾波均為30～3 000 Hz，疊加次數(shù)均為3 000次，刺激聲強(qiáng)度均為80 dB nHL。每個(gè)受試者測(cè)試耳記錄兩次反應(yīng)波形以確定重復(fù)率，結(jié)合振幅及潛伏期分別標(biāo)定s-ABR的七個(gè)主波(V、A、C、D、E、F、O波)以比較兩組兩種時(shí)程刺激聲s-ABR各波潛伏期、波間期及振幅。

2 結(jié)果

2.1對(duì)照組和接噪組40 ms /da/刺激聲s-ABR測(cè)試結(jié)果比較 由表1、2、3可見(jiàn)，在40 ms /da/刺激聲下，對(duì)照組和接噪組s-ABR各波潛伏期、波間期和振幅的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2對(duì)照組和接噪組170 ms /da/刺激聲s-ABR測(cè)試結(jié)果比較 由表1、2可見(jiàn)，在170 ms /da/刺激聲下，對(duì)照組的O波潛伏期明顯較接噪組短(P<0.05)，而兩組間V、A、D、E、F波潛伏期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，各波的振幅差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由表3可見(jiàn)，在170 ms /da/刺激聲下，對(duì)照組和接噪組的各個(gè)波間期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.3對(duì)照組兩種時(shí)程刺激聲s-ABR測(cè)試結(jié)果由表1、2可見(jiàn)，對(duì)照組170 ms /da/音s-ABR的V、A、D、E、F、O波潛伏期較40 ms /da/音s-ABR明顯延遲(P<0.05)； 40 ms /da/音s-ABR A波和O波的振幅較170 ms /da/音s-ABR稍高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而兩種時(shí)程刺激聲s-ABR的D、E和F波振幅差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表 3)；40 ms /da/音s-ABR的V-A、E-F和D-F波間期顯著短于170 ms /da/音s-ABR，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩種時(shí)程刺激聲s-ABR各波潛伏期在對(duì)照組與接噪組的比較

表3 兩種時(shí)程刺激聲s-ABR各波波間期在對(duì)照組與接噪組的比較

2.4接噪組兩種時(shí)程刺激聲s-ABR測(cè)試結(jié)果 由表1、2可見(jiàn)，接噪組170 ms /da/音s-ABR的O波潛伏期明顯較40 ms /da/音s-ABR延長(zhǎng)，170 ms /da/音s-ABR的D波振幅明顯高于E波(P<0.05)(表2)；接噪組40 ms /da/音s-ABR的E-F波和D-F波波間期顯著短于170 ms /da/音s-ABR(P<0.05)。

表2 兩種時(shí)程刺激聲s-ABR各波幅值在對(duì)照組與接噪組的比較

2.5兩種時(shí)程刺激聲s-ABR波形成分的對(duì)比 170 ms /da/音s-ABR的O波之后的成分為元音周期FFR的開(kāi)始，170 ms /da/音的開(kāi)窗在0～180 ms，而40 ms /da/音的開(kāi)窗在0～60 ms(圖1，2)。40 ms /da/音和170 ms /da/音的s-ABR波形時(shí)域圖可更直觀地體現(xiàn)兩種刺激聲的時(shí)間鎖相反應(yīng)(圖3，4)。

3 討論

耳蝸電圖和ABR的刺激聲采用的是click聲，只能反映中高頻聽(tīng)力情況，與高頻純音測(cè)聽(tīng)一樣均無(wú)法反映聽(tīng)理解的情況；且有研究表明click聲誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)在反映隱性聽(tīng)力損失方面還存在一些不足，此項(xiàng)測(cè)試通常用波I幅值來(lái)判斷隱性聽(tīng)力損失，而波I幅值一般較低，且影響因素很多，難以作為衡量隱性聽(tīng)性損失的標(biāo)準(zhǔn)之一[1,7]。言語(yǔ)聲誘發(fā)的聽(tīng)性腦干反應(yīng)包括起始反應(yīng)、反應(yīng)結(jié)束以及頻率跟隨反應(yīng)，它們分別代表了腦干對(duì)刺激聲的瞬時(shí)反應(yīng)和持續(xù)性反應(yīng)，由V、A、C、D、E、F、和O七個(gè)波組成；其中，起始反應(yīng)包括V波和A波，代表了輔音刺激的突發(fā)瞬態(tài)反應(yīng)，其后面的反應(yīng)有C、D、E、F、O波，C波和O波也是瞬態(tài)反應(yīng)，可能分別表示起始爆破音刺激的結(jié)束和元音刺激的結(jié)束；言語(yǔ)聲刺激的諧波部分引起共振峰過(guò)渡，即D、E和F波[1]。在40 ms /da/聲誘發(fā)的s-ABR中，起始反應(yīng)的潛伏期小于10 ms，C波和O波分別在18 m和48 ms左右[8]。D、E、F波即為頻率跟隨反應(yīng)成分，潛伏期分別為22、32和40 ms左右，F(xiàn)FR是對(duì)基頻和元音共振峰表現(xiàn)出周期性響應(yīng)，并對(duì)刺激波形反映出鎖相，可能起源于下丘，有學(xué)者表明FFR反應(yīng)的是腦干水平神經(jīng)元對(duì)于刺激聲的反應(yīng)同步化活動(dòng)，噪聲暴露使部分聽(tīng)閾正常者的FFR降低，提示FFR可能可以用于耳蝸突觸病變的檢測(cè)[9]；已有學(xué)者對(duì)40 ms /da/時(shí)程的刺激聲進(jìn)行研究，結(jié)果表明該時(shí)程的刺激聲能夠靈敏并及時(shí)地發(fā)現(xiàn)隱性聽(tīng)力損失。在170 ms /da/音誘發(fā)的反應(yīng)中，起始反應(yīng)潛伏期在10 ms左右，D、E、F波的潛伏期分別為26、34、46 ms左右，D-F波為共振峰過(guò)渡周期；O波的結(jié)束是FFR的開(kāi)始，其潛伏期在56 ms左右[2]，Parbery-Clark[3]的研究顯示，長(zhǎng)時(shí)程刺激聲的FFR與噪聲下的感知有關(guān)，它反映了語(yǔ)音刺激基頻和諧波結(jié)構(gòu)的編碼[8]，也在很大程度上體現(xiàn)了聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)元反應(yīng)的開(kāi)始[6]，是一種作為測(cè)量聽(tīng)覺(jué)時(shí)間編碼的有效方法之一。因而，本研究旨在通過(guò)比較40 ms、170 ms兩種時(shí)程的/da/刺激聲誘發(fā)的s-ABR各波潛伏期、振幅及波間期，探討應(yīng)用s-ABR診斷隱性聽(tīng)力損失更適用的刺激聲。

圖1 40 ms /da/音s-ABR波形圖圖2 170 ms /da/音s-ABR波形圖

圖3 40 ms /da/音的時(shí)域波形圖[11]圖4 170 ms /da/音的時(shí)域波形圖[3]

有研究指出[2]，有噪聲暴露史但純音聽(tīng)閾正常者在40 ms /da/音s-ABR測(cè)試中，其A、D和O波潛伏期延長(zhǎng)，該研究也表明，有噪聲暴露史的青年人對(duì)言語(yǔ)刺激的反應(yīng)要遲于正常青年人。從文中結(jié)果看在40 ms/da/音的測(cè)試中，對(duì)照組40 ms /da/音誘發(fā)的s-ABR各波潛伏期稍短于接噪組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；40 ms /da/音s-ABR的D-F波間期兩組均為18 ms左右，潛伏期在24～42 ms之間，在接噪組中，D、E、F波潛伏期均較長(zhǎng)于對(duì)照組。研究認(rèn)為有噪聲暴露史但純音聽(tīng)閾正常者s-ABR的D波潛伏期延遲表明其神經(jīng)鎖相可能稍遲于正常青年人[2]。故此，根據(jù)本研究接噪組40 ms /da/音s-ABR測(cè)試D、E、F波潛伏期稍延遲推測(cè)可能接噪組存在隱性聽(tīng)力損失。

本研究接噪組170 ms /da/音s-ABR的O波潛伏期顯著較對(duì)照組延長(zhǎng)(P<0.05)，而起始反應(yīng)中的V波和A波以及D、E、F波潛伏期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。O波潛伏期的機(jī)制可能為理解噪聲中的語(yǔ)音提供了精確的編碼，因?yàn)檫@些神經(jīng)元在頻率和振幅上進(jìn)行了調(diào)諧，并可能充當(dāng)頻譜時(shí)間濾波器[10]，在接噪組中，O波潛伏期的延遲可能是由于在噪聲中處理語(yǔ)音的延遲，此結(jié)果與以往研究的40 ms時(shí)程刺激聲s-ABR結(jié)果類(lèi)似[2]，該研究噪聲暴露工人組s-ABR的A、D和O波與正常組比較潛伏期均延遲；目前尚未有研究表明170 ms /da/音s-ABR O波延遲的臨床意義，推測(cè)與40 ms /da/的機(jī)制相同，即接噪組可能表現(xiàn)出聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)對(duì)時(shí)間分辨能力較弱于正常對(duì)照組。從文中結(jié)果看對(duì)照組170 ms /da/音s-ABR各波波間期均稍長(zhǎng)于接噪組，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有待于加大樣本數(shù)量進(jìn)一步觀察。如前所述，s-ABR的D-F波可以反映聽(tīng)覺(jué)時(shí)間編碼，根據(jù)接噪組波間期的延長(zhǎng)也許可以為隱性聽(tīng)力損失的臨床診斷提供信息；而也有學(xué)者研究表明D-F部分主要產(chǎn)生于腦干，其中大部分來(lái)源于下丘腦，所以這部分的異?？赡懿粌H僅是耳蝸突觸或者神經(jīng)病變的原因，也可能是中樞處理問(wèn)題[11]。因此，對(duì)此部分的研究仍需再進(jìn)一步探討，且170 ms /da/音s-ABR在O波之后的FFR也還需要做進(jìn)一步的研究。綜上，170 ms /da/音s-ABR對(duì)于診斷接噪組是否存在隱性聽(tīng)力損失可能不夠敏感，在臨床上對(duì)隱性聽(tīng)力損失的診斷價(jià)值還有待考量。

Skoe等[12]的研究表明，更快的重復(fù)率可以延遲起始反應(yīng)的峰值潛伏期；而在本研究中兩種刺激聲得出結(jié)果并非如此，40 ms /da/音的刺激重復(fù)率更快，但其s-ABR各波潛伏期卻比170 ms /da/音s-ABR各波短；這兩種時(shí)程刺激聲s-ABR各波潛伏期相關(guān)的結(jié)果與Skoe等[12]的研究結(jié)果不一致，影響因素很多，推測(cè)原因之一可能是該學(xué)者采用的疊加次數(shù)為6 000次，而本研究只采用了3 000次；此外，性別的影響也可能是原因之一，有學(xué)者[2]研究顯示，女性的波潛伏期短于男性，而本研究的對(duì)象均為男性。從本研究?jī)煞N不同時(shí)程刺激聲誘發(fā)的s-ABR結(jié)果看，較長(zhǎng)時(shí)程刺激聲s-ABR各波潛伏期比較短時(shí)程刺激聲s-ABR明顯延長(zhǎng)，與BinKhamis[13]的研究結(jié)果相悖，該學(xué)者的研究表明當(dāng)使用較短和較長(zhǎng)時(shí)程相同刺激，刺激持續(xù)時(shí)間不會(huì)影響s-ABR的波潛伏期或振幅，該研究采用的刺激聲為50 ms /da/和170 ms /da/音，而其中50 ms /da/音是從170 ms /da/音中截取的，與本研究的40 ms /da/和170 ms /da/音有所不同。由于本研究樣本較少，需要更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)來(lái)進(jìn)一步觀察相關(guān)的結(jié)果，且在分析過(guò)程中，C波較不穩(wěn)定，因此未對(duì)該波進(jìn)行綜合分析。

綜上，在s-ABR的臨床應(yīng)用中，短時(shí)程刺激聲也許更加適用，因?yàn)槎虝r(shí)程刺激聲測(cè)試所需的時(shí)間也較短，且短時(shí)程刺激聲s-ABR的波潛伏期延遲可能也更適合用于診斷隱性聽(tīng)力損失[14]。選擇較長(zhǎng)時(shí)程刺激聲進(jìn)行s-ABR測(cè)試，可獲得言語(yǔ)在腦干水平處理過(guò)程的信息[15,16]；且較長(zhǎng)時(shí)程刺激聲s-ABR也可以應(yīng)用于跟蹤自閉癥譜系障礙兒童的韻律言語(yǔ)的皮層下表現(xiàn)[14]；然而目前這項(xiàng)測(cè)試仍處于研究階段，且在長(zhǎng)時(shí)程刺激聲s-ABR的O波之后的FFR仍需要采用相關(guān)的傅里葉進(jìn)行分析，在本研究中并未涉及。影響s-ABR臨床應(yīng)用的因素之一是獲得具有清晰可識(shí)別的波形成分(峰值)的反應(yīng)所需的最小疊加次數(shù)，有文獻(xiàn)報(bào)告疊加次數(shù)從4 000到6 000[17]，但是這個(gè)問(wèn)題尚未得到解決；由于測(cè)試時(shí)間限制，本研究疊加次數(shù)只用了3 000次，且由于樣本較小，對(duì)得出的相關(guān)結(jié)果尚不能作為定性結(jié)論，仍需加大樣本量來(lái)充實(shí)并對(duì)此結(jié)果提供強(qiáng)有力的證據(jù)。