郭向東 王慶林 梅祥勝 姚衛(wèi)杰 楊曉剛

噪聲對(duì)耳蝸的危害分為兩種：一種是急性聲損傷，如爆震性聾；另一種是經(jīng)過(guò)多年緩慢發(fā)展而來(lái)的慢性噪聲致聽(tīng)損傷，它通常與職業(yè)有關(guān)，具有累積性和隱匿性。噪聲可引起暫時(shí)或永久性的聽(tīng)力損失，而且已有臨床研究表明噪聲致聽(tīng)損傷患者通常合并有平衡障礙，但噪聲導(dǎo)致前庭功能損害的機(jī)制尚不清楚[1]。因此，本研究擬通過(guò)對(duì)慢性噪聲致聽(tīng)損傷患者的頸性前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)和冷熱試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，初步探討噪聲誘發(fā)前庭損傷的機(jī)制以及噪聲致聽(tīng)損傷患者純音聽(tīng)閾與前庭功能之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象與分組 對(duì)鄭州市某重型裝備制造廠連續(xù)性噪聲環(huán)境下作業(yè)的1 137名工人進(jìn)行聽(tīng)力檢查，該工廠的噪聲強(qiáng)度約為80～90 dB A，工人平均每日接觸噪聲的時(shí)間為8小時(shí)，每月工作約28天。研究對(duì)象的納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡<60歲；②純音聽(tīng)閾圖表現(xiàn)為感音神經(jīng)性聾，雙側(cè)有4 kHz切跡；③外耳道及鼓膜正常；④鼓室導(dǎo)抗圖為A型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①聽(tīng)神經(jīng)瘤、梅尼埃病、遺傳性感音神經(jīng)性聾、耳聾家族史，接受過(guò)耳毒性藥物；②既往有耳部疾?。虎壑袠械钠髻|(zhì)性病變；④既往有中樞性和外周性眩暈疾?。虎莶l(fā)嚴(yán)重心、肝、腎、腦、血液等系統(tǒng)疾病或高血壓、糖尿病患者；⑥合并精神疾病等不能合作的患者。

1 137名工人中共檢測(cè)出聽(tīng)力下降者216例，最終40例(80耳)符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)，其中，男37例，女3例，年齡24～57歲，平均38.5±8.7歲，工齡5～31年，平均11.4±6.3年。所有患者均有聽(tīng)力損失，伴有頭暈(自身的不穩(wěn)感)23例(57.5%)，伴有眩暈(自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué))5例(12.5%)；發(fā)作頻率1.7±0.4次/年，每次持續(xù)幾十秒～24小時(shí)；耳鳴27例(67.5%)，耳悶脹感7例(17.5%)。

對(duì)照組由40例(80耳)聽(tīng)力正常(0.25～8 kHz聽(tīng)閾值≤20 dB HL)且中耳功能正常的健康志愿者組成，無(wú)噪聲接觸史，無(wú)耳部及神經(jīng)癥狀，其中，男36例，女4例，年齡22～56歲，平均39.2±9.0歲，兩組間的年齡、性別無(wú)顯著差異。

本研究由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽訂“接受檢查和治療的知情同意書”。

1.2檢查方法 研究對(duì)象均接受詳細(xì)的病史采集和耳鼻喉科?？茩z查，并進(jìn)行純音聽(tīng)閾檢測(cè)、視頻眼震電圖冷熱試驗(yàn)和cVEMP等聽(tīng)力和前庭功能測(cè)試。

1.2.1純音聽(tīng)閾測(cè)試 取出受試者外耳道的耵聹，并確認(rèn)鼓膜完整、標(biāo)志清晰后，于標(biāo)準(zhǔn)隔聲室內(nèi)采用MADSEN Conera聽(tīng)力計(jì)進(jìn)行聽(tīng)力測(cè)試，本底噪聲<25 dB A，記錄0.25、0.5、1、2、4、6和8 kHz的純音聽(tīng)閾值，當(dāng)雙耳聽(tīng)閾差>40 dB時(shí)，患耳加噪聲掩蔽進(jìn)行測(cè)試。

1.2.2cVEMP檢查 采用美國(guó)IHS誘發(fā)電位儀，受試者取坐位，轉(zhuǎn)頸60°，以興奮雙側(cè)頸部屈肌。表面記錄電極放在雙側(cè)胸鎖乳突肌中點(diǎn)對(duì)稱的位置上，參考電極置于胸骨上部，前額接地。刺激聲為強(qiáng)度100 dB nHL、脈寬0.1 ms的短聲,重復(fù)速率3 Hz，疊加100次，兩側(cè)分別給予刺激，即每側(cè)耳刺激時(shí)在同側(cè)與對(duì)側(cè)頸肌分別記錄肌電圖，帶通濾波5 Hz～10 kHz，每個(gè)聲道的平均樣本采集率為10.24 kHz。記錄時(shí)間為給短聲前20 ms到給聲后20 ms。觀察曲線及波形是否具有重復(fù)性，若有重復(fù)性記錄該側(cè)P13、N23的潛伏期和P13-N23振幅，若無(wú)則記為波形缺失；如果潛伏期超過(guò)正常對(duì)照組的均數(shù)+2倍標(biāo)準(zhǔn)差，記為異常波形。本實(shí)驗(yàn)室p13的潛伏期正常值為13.7±1.5 ms，因此，當(dāng)P13潛伏期大于16.7 ms定義為cVEMP延遲。

1.2.3視頻眼震電圖(vedo-nystaghograhy,VNG)檢查 采用視頻眼震電圖儀(法國(guó)Synapsys公司)行前庭功能檢查，應(yīng)用冷熱空氣刺激儀(德國(guó)Atoms公司)進(jìn)行冷熱試驗(yàn)。將患者置于暗室，戴好頭罩，按照指令擺體位；分別向患者左右耳灌冷熱氣，灌氣前觀察患者有無(wú)自發(fā)性眼震，并做常規(guī)記錄；灌氣順序?yàn)橄壤浜鬅?，先左后右，兩次灌氣間隔時(shí)間為上一次試驗(yàn)眼震消失后5 min；灌氣的溫度24 ℃和49 ℃，流量為5 L/min，持續(xù)40 s。按Jongkee公式計(jì)算一側(cè)半規(guī)管輕癱(canalparalysis，CP)，CP=[(RW+RC)-(LW+LC)]÷(RW+RC+LW+LC)×100%，其中R、L分別為右、左側(cè)，W、C為熱、冷氣。CP值>25%被認(rèn)定為同側(cè)水平半規(guī)管功能減弱[2]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用獨(dú)立t檢驗(yàn)比較兩組間的聽(tīng)閾、cVEMP潛伏期和振幅；采用Pearson卡方檢驗(yàn)分析兩組間各試驗(yàn)的異常率及組內(nèi)各試驗(yàn)的異常率、分析2～8 kHz平均聽(tīng)閾與冷熱試驗(yàn)及cVEMP之間的關(guān)系，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組純音聽(tīng)閾比較 噪聲性聾組所有患者均有雙側(cè)感音神經(jīng)性聾，4 kHz聽(tīng)閾最差，表現(xiàn)為4 kHz切跡；對(duì)照組0.5～8 kHz的平均聽(tīng)閾均正常，與噪聲性聾組相比，在2、4、6和8 kHz差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=26.478、41.252、42.279、36.258，P<0.05)(表1)。

表1 兩組間各頻率純音聽(tīng)閾的比較

2.2兩組cVEMP和冷熱試驗(yàn)結(jié)果比較 噪聲性聾組80耳中53耳(66.3%)cVEMP異常，其中24耳反應(yīng)缺失，29耳反應(yīng)延遲，余27耳(33.7%)正常；對(duì)照組80耳中6耳(7.5%)cVEMP異常，均為反應(yīng)延遲，余均正常。與對(duì)照組相比，噪聲性聾組P13和N23的潛伏期延長(zhǎng)，P13-N23振幅減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.194、14.642、-4.804，P<0.05)(表2)。

表2 兩組間cVEMP檢測(cè)結(jié)果比較

噪聲性聾組中有21耳(26.3%)冷熱試驗(yàn)異常，其中2耳無(wú)反應(yīng)，19耳半規(guī)管輕癱，余均正常。對(duì)照組僅3耳(3.8%)冷熱試驗(yàn)異常，均為半規(guī)管輕癱，余均正常。

噪聲性聾組的純音聽(tīng)閾、cVEMP和冷熱試驗(yàn)異常率與正常對(duì)照組相比均有顯著差異(χ2=160.000、59.312、15.882，P<0.05)，且三項(xiàng)測(cè)試的異常率有明顯的下降趨勢(shì)(χ2=94.847，P<0.05)；而正常對(duì)照組三項(xiàng)測(cè)試的異常率無(wú)明顯的下降趨勢(shì)(χ2=6.234，P>0.05)(表3)。

表3 兩組純音聽(tīng)閾、cVEMP、冷熱試驗(yàn)異常率比較(耳，%)

2.3噪聲性聾組不同程度聽(tīng)力損失者冷熱試驗(yàn)和cVEMP結(jié)果比較 依據(jù)2～8 kHz平均聽(tīng)閾將噪聲性聾組分成兩個(gè)亞組，≤40 dB HL32耳(A組)，≥41 dB HL48耳(B組)。B組cVEMP的異常率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.663，P<0.05)，而兩組冷熱試驗(yàn)異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.043，P>0.05)(表4)。

表4 噪聲性聾者A、B組二組冷熱試驗(yàn)和cVEMP結(jié)果比較(耳，%)

3 討論

慢性噪聲暴露會(huì)造成永久性的聽(tīng)力損害，其典型特征是純音聽(tīng)閾圖表現(xiàn)為4 kHz切跡的高頻聽(tīng)力損失。本研究中噪聲性聾組表現(xiàn)為2～8 kHz聽(tīng)力損傷，且4 kHz最顯著，符合噪聲性聾的特點(diǎn)。噪聲誘發(fā)聽(tīng)力損失的機(jī)制可以分為螺旋器的直接機(jī)械損傷和代謝損傷，后者包括缺血、活性氧生成、毒性自由基、代謝衰竭、內(nèi)耳液離子失衡等[3,4]。組織病理學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)、長(zhǎng)期的噪聲暴露是導(dǎo)致聽(tīng)覺(jué)器官退行性病變的原因，最嚴(yán)重的損傷在耳蝸底回9～13 mm的區(qū)域，該區(qū)域恰好對(duì)應(yīng)4 kHz頻率[5]。因此，隨著噪聲暴露持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的增加，內(nèi)耳血流量的減少，可能導(dǎo)致永久性的聽(tīng)閾異常，聽(tīng)力損失會(huì)擴(kuò)展到4 kHz以外的高頻和言語(yǔ)頻率，最終表現(xiàn)為下降型聽(tīng)力圖。

噪聲對(duì)前庭功能的影響機(jī)制目前尚不太清楚，可能是因?yàn)榍巴パ蹌?dòng)反射即使在最大強(qiáng)度的脈沖噪聲下仍不太敏感，并且噪聲引起的前庭損害往往通過(guò)前庭代償而減弱，除非在迷路開(kāi)放時(shí)(如上半規(guī)管裂)，強(qiáng)聲刺激可引起頭暈或眩暈，也就是Tullio現(xiàn)象[6]。前期對(duì)cVEMP的研究表明，大于100 dB SPL的聲音可以刺激球囊[7]，因此推測(cè)，能引起耳蝸損傷的噪聲強(qiáng)度也可能對(duì)前庭系統(tǒng)造成損傷。本研究中，噪聲性聾組cVEMP的潛伏期較對(duì)照組明顯延長(zhǎng)，P13-N23振幅減小，這與Singh等[8]的研究一致，隨著噪聲性聾患者平均聽(tīng)閾的升高，cVEMP的潛伏期延長(zhǎng)。但本組對(duì)象中噪聲性聾組的cVEMP異常率(66.3%)高于Singh研究中的50%，可能是由于噪聲暴露時(shí)間與強(qiáng)度的差異。Wen等[9]發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)明顯的前庭癥狀之前，前庭受損的試驗(yàn)證據(jù)是普遍存在的，該研究也支持了本研究的結(jié)果。噪聲對(duì)球囊造成的損傷可能源于球囊與鐙骨足板的解剖毗鄰關(guān)系，cVEMP的反應(yīng)缺失反映了病變位于球囊-丘腦反射通路，反應(yīng)延遲表示迷路后或腦干的病灶，特別是前庭脊髓束的病變[10]。Lobarinas等[11]觀察豚鼠長(zhǎng)期接觸噪聲后cVEMP的損傷與球囊形態(tài)的變化，發(fā)現(xiàn)伴隨著噪聲引起cVEMP的損傷，豚鼠球囊斑中的細(xì)胞也會(huì)出現(xiàn)萎縮和分裂。因此,長(zhǎng)期接觸噪聲不僅損傷耳蝸，球囊功能也會(huì)受到損害，雖然部分患者并不一定表現(xiàn)出前庭癥狀。

本研究結(jié)果顯示噪聲性聾組患者純音聽(tīng)閾、cVEMP和冷熱試驗(yàn)的異常率分別為100%、66.3%和26.3%，呈明顯的下降趨勢(shì)；同時(shí)，隨著聽(tīng)力損失程度的加重，cVEMP的異常率隨之增加，而冷熱試驗(yàn)無(wú)差異。Dalg?等[12]的研究指出噪聲性聾患者的純音聽(tīng)閾值與cVEMP正相關(guān)，而Stewart[13]卻發(fā)現(xiàn)噪聲性聾患者的聽(tīng)力損失與球囊損傷不成比例。Str?mberg等[14]的研究得出了與本研究類似的結(jié)果，即4 kHz聽(tīng)閾與cVEMP密切相關(guān)，而與冷熱試驗(yàn)無(wú)關(guān)。既往動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，豚鼠接受130～150 dB SPL的噪聲暴露持續(xù)20分鐘，內(nèi)耳下部(耳蝸和球囊)是最容易受損的部位，而噪聲對(duì)內(nèi)耳上部(橢圓囊和半規(guī)管)的影響不大[15]；表明在內(nèi)耳上下結(jié)構(gòu)之間存在著功能上的分化，這歸功于界膜的存在，它在內(nèi)耳上下結(jié)構(gòu)之間形成一個(gè)屏障，導(dǎo)致耳蝸和前庭感覺(jué)細(xì)胞在面對(duì)有毒物質(zhì)或刺激時(shí)表現(xiàn)出不同的敏感性[16]。這就解釋了為什么聽(tīng)閾與cVEMP有關(guān)，而與冷熱試驗(yàn)無(wú)關(guān)，也就是說(shuō)，噪聲更易損傷前庭迷路中的球囊，而非半規(guī)管。

綜上所述，慢性噪聲除了損傷耳蝸功能外，前庭功能受損的可能性也很大，內(nèi)耳下部(耳蝸和球囊)比內(nèi)耳上部(半規(guī)管)更容易受到噪聲暴露的影響。

本研究尚有局限性，如：樣本量較??；未分析眼性前庭誘發(fā)肌源性電位的變化，缺少噪聲對(duì)橢圓囊功能的評(píng)估，不能全面評(píng)估噪聲性聾患者的前庭功能；只對(duì)半規(guī)管超低頻功能進(jìn)行了評(píng)價(jià)，未進(jìn)行旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、VAT、vHIT等高頻功能的觀察；以上均有待今后進(jìn)一步研究。