李 婷 王文娟 李蘭英 胡 陽 俞愛華 王海瑞

(上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院皮膚科，上海 201802)

青春期后痤瘡是指發(fā)病年齡≥25歲的成人痤瘡，其在人群中的發(fā)病率約為33.7%，其中85%患者為25～40歲女性患者[1-2]。維A酸類藥物及四環(huán)素類抗生素是治療痤瘡的一線推薦藥物[3]，但青春期后女性痤瘡患者對口服抗生素及維A酸類藥物治療反應(yīng)較差，或停藥后會迅速復(fù)發(fā)。此外，該年齡階段也是女性生育高峰期，而維A酸類藥物有致畸副作用，長期使用抗生素也會造成耐藥或菌群紊亂。2016-09—2018-05，我們采用清心消痤飲治療青春期后女性痤瘡患者40例，并與常規(guī)西藥治療40例對照，觀察臨床療效及對血清睪酮(T)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAs)水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院皮膚科門診青春期后女性痤瘡患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例，年齡25～45歲，平均(33.18±4.62)歲；病程3個月～10年，平均(22.65±37.79)個月；Pillsbury分級Ⅰ級3例，Ⅱ級22例，Ⅲ級15例。對照組40例，年齡25～45歲，平均(32.21±4.54)歲；病程2個月～10年，平均(22.77±37.02)個月；Pillsbury分級Ⅰ級2例，Ⅱ級24例，Ⅲ級14例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。另選健康女性40例作為健康對照組，年齡25～45歲，平均(34.18±5.19)歲，檢測血清T、DHEAs水平進行對照。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[4]中痤瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)：皮疹好發(fā)于面部、前胸及背部等皮脂腺發(fā)達部位，對稱分布，皮損為毛囊性丘疹、粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫和瘢痕，伴有皮脂溢出，呈慢性過程。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為心火旺證：皮疹多發(fā)于口周及下頜，伴有口干，心煩，失眠多夢，經(jīng)前加重，小便黃，大便干，舌尖紅，苔黃，脈數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡25～45歲女性患者；Pillsbury分級為Ⅰ～Ⅲ級[4]；B超檢查排除婦科及腎上腺等器質(zhì)性病變；所有患者入組均簽署知情同意書；本研究獲上海市嘉定區(qū)南翔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 妊娠及哺乳期患者；對相關(guān)治療藥物的成分過敏者；煤焦油等化學(xué)物質(zhì)引起的職業(yè)性痤瘡；藥物所致痤瘡；有嚴(yán)重原發(fā)性系統(tǒng)性疾?。痪癫』颊?。

1.3 治療方法 2組均予阿達帕林凝膠(黑龍江福和華星制藥集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056871)，每晚1次外用。

1.3.1 治療組 予清心消痤飲治療。藥物組成：黃連3 g，生地黃30 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，丹參15 g，金銀花10 g，連翹10 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，麥冬10 g，淮小麥15 g，合歡皮10 g。月經(jīng)前痤瘡加重者，加女貞子、墨旱蓮各15 g。日1劑，水煎取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 對照組 予鹽酸多西環(huán)素腸溶膠囊[永信藥品工業(yè)(昆山)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030627]0.1 g，每日2次口服；螺內(nèi)酯片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021273)20 mg，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組療程均為8周，治療組月經(jīng)期經(jīng)量多時可暫停服用2～3 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 痤瘡皮損評分 根據(jù)痤瘡皮損程度自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，1個粉刺或丘疹記0.5分，1個膿皰記1分，1個結(jié)節(jié)記1.5分，囊腫直徑<1 cm記1.5分，囊腫直徑≥1 cm記2分。2組治療前后各評分1次。

1.4.2 中醫(yī)證候評分 2組治療前后對口干、心煩、失眠多夢、經(jīng)前皮損加重、二便不調(diào)各中醫(yī)證候進行評分，按照無、輕、中、重分別記0、1、2、3分，評分越高，癥狀越重[5]。

1.4.3 血清T、DHEAs水平 2組治療前后于月經(jīng)第2～3 d清晨空腹取靜脈血。血清T采用電化學(xué)發(fā)光法，檢測儀器為Cabas E601全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑(德國羅氏診斷有限公司)。血清DHEAs采用放射免疫法，檢測儀器為GC-1200 γ放射免疫計數(shù)器(科大創(chuàng)新股份有限公司)，試劑盒購自德國羅氏診斷有限公司。健康組于入組后第1次月經(jīng)第2～3 d檢測1次。

1.4.4 不良反應(yīng) 統(tǒng)計2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]?；救浩p消退，或僅遺留少許色素沉著，癥狀消失，皮損評分值減少≥90%；顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，皮損評分值減少≥60%；有效：皮損部分消退，癥狀改善，皮損評分值減少≥30%；無效：皮損消退不明顯，或臨床癥狀反見惡化，皮損評分值減少<30%。皮損評分值減少率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組愈顯率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組治療前后皮損評分比較 見表2。

表2 2組治療前后皮損評分比較分，

由表2可見，治療后2組皮損評分均較本組治療前降低(P<0.05)，2組組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，治療后2組各項中醫(yī)證候評分及總分均較本組治療前均降低(P<0.05)，且治療后治療組各項中醫(yī)證候評分及總分低于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后及健康組血清T、DHEAs水平比較 見表4。

表4 2組治療前后及健康組血清T、DHEAs水平比較

由表4可見，2組治療前血清T、DHEAs水平均高于健康組(P<0.05)。治療后2組血清T、DHEAs水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療后治療組血清DHEAs水平低于對照組(P<0.05)。2組治療后血清T水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 治療期間，治療組出現(xiàn)月經(jīng)提前1例，不良反應(yīng)發(fā)生率2.5%；對照組發(fā)生頭暈、惡心5例，經(jīng)期延長1例，經(jīng)間期少量出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率17.5%。治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。所有患者不良反應(yīng)均可耐受，停藥后癥狀自然消失。

3 討 論

青春期后女性痤瘡皮疹好發(fā)于面部的中下1/3，尤其是下頜部位，呈“U”形分布，以輕中度炎性損害為主，如丘疹、膿皰等，常伴有月經(jīng)紊亂、經(jīng)前皮損加重、多毛癥等癥狀[6-7]。本病多見于職業(yè)女性，快節(jié)奏的生活、工作方式及生活負(fù)面事件容易導(dǎo)致女性產(chǎn)生緊張、壓力、睡眠不足，以及抑郁、焦慮等精神情緒問題[8-9]。精神緊張和壓力會刺激大腦皮層邊緣系統(tǒng)，釋放神經(jīng)沖動到下丘腦—垂體—腎上腺軸，導(dǎo)致腎上腺源性雄激素分泌增加，或者通過下丘腦和垂體分泌的促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和促腎上腺皮質(zhì)激素作用于皮膚上的受體，誘導(dǎo)皮膚內(nèi)活性雄激素及皮脂腺活性增加，從而導(dǎo)致青春期后女性痤瘡發(fā)病[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痤瘡的發(fā)生與雄激素水平異常、皮脂腺分泌增加、毛囊周圍細(xì)胞角化過度、痤瘡丙酸桿菌感染及遺傳等因素有關(guān)，而雄激素升高可能是引起青春期后女性痤瘡遲發(fā)或持久不退的主要原因[11]。本研究中，對照組采用鹽酸多西環(huán)素聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，多西環(huán)素具有抑菌及抗炎雙重作用，能抑制痤瘡丙酸桿菌的繁殖生長，還能抑制中性粒細(xì)胞的趨化[12]；螺內(nèi)酯具有抗雄激素作用，通過競爭性抑制雙氫睪酮(DHT)與皮膚靶器官的雄激素受體結(jié)合，抑制皮脂腺的活性[13]。

青春期后女性痤瘡屬中醫(yī)學(xué)“粉刺”“面瘡”等范疇。本病患者多存在負(fù)性情緒[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情志失常、喜怒哀樂等情志過極，可導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，即所謂五志過極皆可化火，火亢則血熱，熱邪與血相搏而致皮膚瘡瘍。痤瘡屬瘡瘍的一種，據(jù)“諸痛瘡瘍，皆屬于心”、心主火、火性炎上的相關(guān)理論，痤瘡的病機關(guān)鍵為心火旺盛，火、熱之邪則貫穿于本病的始終[15]?；饠_神明，心神失養(yǎng)，臨床多伴有口干、心煩、失眠多夢等癥狀。心為君主之官，主宰五臟六腑的生理活動，不僅可以直接影響?zhàn)畀彽陌l(fā)病，也可以通過五臟六腑間接影響?zhàn)畀彽牟±碜兓?，如心火亢于上，火不歸元，相火妄動，心腎不交，臨床則見痤瘡遷延，月經(jīng)前加重，失眠多夢等。我們根據(jù)中醫(yī)理論結(jié)合臨床經(jīng)驗，治療原則定為清心火、安心神，自擬清心消痤飲。方中黃連為君藥，清熱燥濕，瀉火解毒，《藥類法象》中載“黃連，瀉心火，除脾胃中濕熱”；生地黃甘涼而潤，清心熱而養(yǎng)血養(yǎng)陰，《本草新編》中記載“其功專于涼血止血，又善療金瘡”，配合黃連瀉火解毒而不傷陰；牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血散瘀，《本經(jīng)疏證》中言“牡丹皮入心……氣寒，故所通者血脈中熱結(jié)”；丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛，清心除煩，涼血消癰；金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；麥冬潤肺清心，瀉熱生津；薏苡仁健脾滲濕，清熱排膿；淮小麥養(yǎng)心以寧神志；合歡皮安神解郁,活血消腫。諸藥合用，共奏清心安神、解毒消痤之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃連、丹參、連翹、蒲公英等清熱解毒類中藥對痤瘡丙酸桿菌具有明顯的抑菌作用及抗炎作用[16-17]；丹參活性成分丹參酮能抑制皮脂腺細(xì)胞的增殖、脂質(zhì)合成[18]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后皮損評分明顯降低(P<0.05)，但組間皮損評分及愈顯率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)?？梢?組治療青春期后女性痤瘡均能取得一定療效，明顯改善皮損。治療組治療后口干、心煩、失眠、多夢、經(jīng)前皮損加重、二便不調(diào)等證候改善優(yōu)于對照組(P<0.05)，且不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明清心消痤飲治療青春期后女性痤瘡可以改善患者的中醫(yī)證候，且不良反應(yīng)少，體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證的優(yōu)勢。

目前，越來越多的研究關(guān)注雄激素中T和DHEAs與青春期后女性痤瘡發(fā)病的關(guān)系。DHEAs主要是由腎上腺皮質(zhì)分泌的雄激素，也是女性血液循環(huán)中主要雄激素來源，在皮膚中代謝產(chǎn)生T，T在5α-還原酶的作用下，形成DHT，刺激皮脂腺細(xì)胞增生肥大，皮脂分泌增多[19-21]。研究顯示，青春期后女性痤瘡患者血清T、DHEAs平均水平明顯高于健康女性，治療后呈現(xiàn)下降趨勢[12,22]。王琳等[23]研究表明，負(fù)面生活事件與血清DHEAs水平及痤瘡皮損總數(shù)呈正相關(guān)。本研究結(jié)果同樣顯示，2組治療前血清T、DHEAs水平均高于健康女性(P<0.05)，但B超檢查均未發(fā)現(xiàn)多囊卵巢及腎上腺病變，說明僅存在功能亢進，而功能亢進的臨床表現(xiàn)中醫(yī)辨證多為熱證。蔡東華等[25]認(rèn)為，痤瘡以“熱”為基本病機，T升高可能是熱證形成的物質(zhì)基礎(chǔ)，且女性患者心火旺盛型的T值高于其他證型。本研究結(jié)果顯示，2組治療后T、DHEAs水平均降低(P<0.05)，且治療組血清DHEAs水平低于對照組同期(P<0.05)。推測清心消痤飲能緩解患者心煩，改善睡眠，從而減輕對下丘腦—垂體—腎上腺軸的刺激，減少了腎上腺源性雄激素的分泌。

綜上，清心消痤飲能有效減輕青春期后女性痤瘡患者皮損，臨床療效確切，并能改善心煩、失眠多夢、口干等證候，下調(diào)患者血清雄激素T、DHEAs水平，且無明顯不良反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。