唐 甜 張 軍 張衛(wèi)東 王敦英

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫市中醫(yī)醫(yī)院甲乳科，江蘇 無錫 214071)

非哺乳期乳腺炎于1925年由Ewing首先提出，是一種乳房部位的非哺乳期的慢性炎癥性疾病[1]，以肉芽腫性乳腺炎和漿細(xì)胞性乳腺炎多見。非哺乳期乳腺炎主要發(fā)病人群為非哺乳期、非妊娠期的中青年女性，該病起病隱匿，臨床表現(xiàn)為初起微痛或無痛性乳房腫塊，質(zhì)地較硬，邊界欠清，之后腫塊或逐漸增大，或紅腫疼痛，或破潰化膿。中醫(yī)治療主要以清熱解毒散結(jié)為主。青寶散為中醫(yī)外科傳統(tǒng)方藥，對(duì)于各類熱毒紅腫病癥有顯著療效，前期臨床研究顯示，青寶散可用于治療淋巴管炎、腮腺炎、乳腺炎、糖尿病足等各類陽證瘡瘍[2]。“外科之法，最重外治”，乳房在人體屬于淺表器官，局部用藥，作用迅速，直達(dá)病灶，故而以中醫(yī)外治法治療非哺乳期乳腺炎成為近年來研究熱點(diǎn)。2018-08—2019-09，我們采用青寶散外敷聯(lián)合清熱解毒散結(jié)方口服治療非哺乳期乳腺炎30例，并與清熱解毒散結(jié)方口服治療30例對(duì)照，觀察療效及對(duì)外周血免疫指標(biāo)、相關(guān)炎癥因子水平的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院甲乳科門診(40例)及住院(20例)治療的經(jīng)病理確診且處于非哺乳期乳腺炎腫塊期的患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，年齡26～49歲，平均(33.55±3.61)歲；病程5～12 d，平均(7.93±1.79)d。對(duì)照組30例，年齡24～47歲，平均(32.17±2.33)歲；病程3～11 d，平均(8.13±2.11)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《非哺乳期乳腺炎診治專家共識(shí)》[3]：非哺乳期乳腺炎缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、病理診斷和輔助檢查進(jìn)行綜合分析。臨床表現(xiàn)：非哺乳期出現(xiàn)乳腺腫塊，同時(shí)伴有乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液、乳腺疼痛，其中乳腺腫塊在慢性病變基礎(chǔ)上可繼發(fā)急性感染，形成膿腫，終末期膿腫破潰可形成乳腺瘺管、竇道或者潰瘍，經(jīng)久不愈。組織病理學(xué)檢查：一般采用空心針穿刺活檢。輔助檢查：推薦乳腺鉬靶和乳腺彩超。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]辨證為熱毒蘊(yùn)結(jié)證，乳暈旁結(jié)塊，紅腫疼痛，質(zhì)地堅(jiān)硬，腫塊表面無波動(dòng)感，皮膚無潰爛，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，處于腫塊期(腫塊質(zhì)地較硬，未潰破)；年齡20～60周歲女性；均單側(cè)患??；無吸煙史，無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病及免疫性疾?。换颊呔橥?，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 孕期或哺乳期女性；合并有肝、腎、心、肺、呼吸、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重急、慢性原發(fā)性疾??；精神病患者；惡性腫瘤或艾滋病患者；長(zhǎng)期使用或近1個(gè)月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑患者；藥物過敏者；未按規(guī)定用藥，資料不全，研究中途脫落者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予清熱解毒散結(jié)方口服。藥物組成：金銀花、連翹、瓜蔞皮、夏枯草、柴胡各10 g，生麥芽、蒲公英、瞿麥各15 g。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予青寶散外敷。藥物組成：生大黃100 g，黃柏80 g，姜黃80 g，白芷60 g，青黛40 g，白及40 g，天花粉20 g，陳皮40 g，生甘草20 g。藥物打粉，予蒸餾水調(diào)和。取適量外敷于患部，外敷范圍以超過腫塊區(qū)2 cm為宜，厚度0.4～0.8 cm，上蓋油棉紙，膠布固定，每日1次，每次2 h。

1.3.3 療程 2組均治療30 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 癥狀、體征觀察(自擬) 2組分別于治療前及治療第14、30 d對(duì)腫塊形態(tài)、創(chuàng)周皮膚溫度、創(chuàng)周膚色、疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，依據(jù)各單項(xiàng)癥狀、體征程度由重到輕分別記8、6、4、2分，無癥狀、體征記0分。

1.4.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 2組治療前后均清晨空腹取靜脈血，采用FACS Calibur流式細(xì)胞儀(美國BD公司)檢測(cè)免疫指標(biāo)CD8+、CD20+、CD68+水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素1β(IL-1β)、IL-2、IL-6水平，試劑盒購自杭州聯(lián)科生物技術(shù)股份有限公司。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)采用尼莫地平法，療效指數(shù)(n)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。痊愈：n≥90%，患側(cè)腫塊明顯縮小或消失，膚色如常，疼痛消失；顯效：70%≤n<90%，臨床癥狀顯著改善，患側(cè)紅、腫、痛不顯，腫塊較前縮小；好轉(zhuǎn)：30%≤n<70%，患側(cè)疼痛較前稍減，膚色微紅，腫塊較前縮?。粺o效：n<30%，臨床癥狀較治療前無明顯改變，腫塊大小不變或變大[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 見表2。

表2 2組治療前后癥狀、體征評(píng)分比較 分，

由表2可見，治療組治療14 d和30 d后，各項(xiàng)癥狀、體征評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)；對(duì)照組治療14 d后創(chuàng)周膚色、疼痛程度及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療30 d后各項(xiàng)癥狀、體征評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)。2組治療30 d后各項(xiàng)癥狀、體征評(píng)分及總分均低于本組治療14 d(P<0.05)。治療組治療14 d后腫塊形態(tài)、創(chuàng)周膚色、疼痛程度及總分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，治療30 d后各項(xiàng)癥狀、體征評(píng)分及總分均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.3 2組治療前后CD8+、CD20+、CD68+比較 見表3。

表3 2組治療前后CD8+、CD20+、CD68+比較

由表3可見，治療后2組CD8+水平均較本組治療前升高(P<0.05)，CD20+、CD68+水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組CD8+水平高于對(duì)照組(P<0.05)，CD20+、CD68+水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后IL-1β、IL-2、IL-6水平比較 見表4。

表4 2組治療前后IL-1β、IL-2、IL-6水平比較

由表4可見，治療后2組IL-1β、IL-2、IL-6水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng)情況 2組均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，治療組治療過程中共有5例患者出現(xiàn)乳房部位瘙癢，伴紅色皮疹，后發(fā)現(xiàn)為膠帶過敏，更換防過敏膠帶后癥狀未再出現(xiàn)。

3 討 論

近年來，非哺乳期乳腺炎的發(fā)病率不斷升高，且發(fā)病年齡逐漸年輕化。該病沒有確切病因，西醫(yī)多認(rèn)為其發(fā)生與吸煙史、乳管阻塞、乳頭內(nèi)陷、感染、肥胖、自身免疫等有關(guān)[3]。本病臨床發(fā)展過程呈“良性結(jié)果，惡性經(jīng)過”。若病變后期炎癥反復(fù)侵犯乳腺組織，膿腐不凈，竇道久不收口，形成竇道、瘺管，病變時(shí)發(fā)時(shí)止，對(duì)乳房外形造成較大損壞，同時(shí)也對(duì)患者心理造成極大負(fù)擔(dān)。目前，非哺乳期乳腺炎尚無統(tǒng)一有效的治療方案。手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致乳房畸形、乳房缺如，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)可能，給患者生理及心理帶來不同程度的創(chuàng)傷；藥物治療如抗生素、性激素、免疫抑制劑等，雖可一時(shí)緩解癥狀，但治愈率低，復(fù)發(fā)率高，臨床應(yīng)用效果不顯[6]。

非哺乳期乳腺炎屬中醫(yī)學(xué)“不乳兒乳癰”“乳發(fā)”“乳疳”等范疇?！锻饪菩姆ㄒE·卷六·胸乳部》中曰：“乳發(fā)如癰胃火成，男女皆生赤腫疼，潰久不斂方成漏，只為膿清肌不生。此證發(fā)于乳房，焮赤腫痛，其勢(shì)更大如癰，皮肉盡腐，由胃腑濕火相凝而成。”女子乳頭屬肝，乳房屬胃，乳房疾病與肝、胃關(guān)系密切。情志不暢，肝失疏泄，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，營(yíng)衛(wèi)不和，經(jīng)絡(luò)阻滯，氣血凝滯，日久阻塞乳絡(luò)，郁久化熱，熱灼津液而為瘀，結(jié)而成塊。若痰瘀日久，聚而蘊(yùn)熱成毒，化腐為膿，膿腫破潰，潰后久不愈合而成瘺。因此，應(yīng)盡早對(duì)非哺乳期乳腺炎進(jìn)行干預(yù)，針對(duì)非哺乳期乳腺炎腫塊期的發(fā)病特點(diǎn)，首先應(yīng)注重“消”，同時(shí)兼顧熱毒，故治療應(yīng)以清熱解毒、消腫散結(jié)為主要治則。對(duì)照組清熱解毒散結(jié)方中蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)；金銀花清熱解毒，疏風(fēng)散熱；連翹清熱解毒，消腫散結(jié)，疏風(fēng)散熱；柴胡解表退熱，疏肝解郁，升舉陽氣；夏枯草清熱瀉火，消腫散結(jié)；瓜蔞皮清熱化痰，寬胸理氣；生麥芽配合柴胡可增強(qiáng)疏肝解郁之力；瞿麥活血通經(jīng)，散結(jié)消腫。全方共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之功。

青寶散是由江南名醫(yī)鄧星伯根據(jù)孟河醫(yī)家馬培之的秘制傷藥方重新調(diào)配劑量而成[7]。方中大黃味苦，性寒，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經(jīng)；黃柏味苦，性寒，清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡；姜黃味辛、苦，性溫，破血行氣，通經(jīng)止痛；白芷味辛，性溫，祛風(fēng)除濕，活血排膿；青黛味咸，性寒，清熱解毒，涼血消斑；白及味苦、甘、澀，性微寒，收斂止血，消腫生??；天花粉味甘、微苦，性寒，清熱瀉火，消腫排膿；陳皮味苦、辛，性溫，理氣健脾，行氣止痛；生甘草清解熱毒，調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏清熱解毒、消腫散結(jié)之功。乳房屬人體淺表器官，青寶散外敷，局部用藥，作用迅速，直達(dá)病灶，可有效減輕腫塊局部紅腫熱痛，促進(jìn)腫塊消散，避免腫塊后期化膿、潰破形成竇道、瘺管，減少治療難度。現(xiàn)代藥理研究表明，大黃生品煎劑對(duì)炎癥早期的滲出和水腫、炎癥末期的肉芽腫增生有明顯抑制作用[8]；黃柏具有抗菌、抗炎、解熱作用[9]，將黃柏溶液用于家兔感染切口可有效改善局部紅腫、滲出[10]；姜黃素具有抗菌、抗氧化作用[11]；白芷具有抗炎抑菌作用[12]；白及具有抗補(bǔ)體活性及免疫抑制作用，可誘導(dǎo)免疫調(diào)節(jié)因子的表達(dá)，活化巨噬細(xì)胞[13]；天花粉具有明顯的免疫調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)機(jī)體免疫，同時(shí)抑制體液免疫[14]。

非哺乳期乳腺炎與自身免疫有關(guān)，有研究顯示，非哺乳期乳腺炎患者外周血T淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白水平顯著異于正常人[15]。CD8+T淋巴細(xì)胞具有抑制T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞活化作用。CD8+T淋巴細(xì)胞水平降低，機(jī)體可發(fā)生過強(qiáng)的免疫應(yīng)答，導(dǎo)致自身免疫性疾病和超敏反應(yīng)。夏亞茹等[16]研究發(fā)現(xiàn)，非哺乳期乳腺炎患者T淋巴細(xì)胞水平的下降主要以CD8+T淋巴細(xì)胞下降為主。CD20+、CD68+為免疫應(yīng)答的誘導(dǎo)因子，可促進(jìn)各類免疫增強(qiáng)因子、補(bǔ)體成分和生長(zhǎng)因子等生物活性物質(zhì)的分泌，參與刺激T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞的增殖與活化，啟動(dòng)細(xì)胞免疫和體液免疫[17]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后CD8+水平升高(P<0.05)，CD20+、CD68+水平降低(P<0.05)，且治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明青寶散外敷能有效改善機(jī)體免疫功能。

IL-1和IL-2是最早測(cè)定的白細(xì)胞介素，IL-1在血液中的主要存在形式為IL-1β，IL-2、IL-6均由M1型巨噬細(xì)胞分化而來。巨噬細(xì)胞通過釋放這些炎癥細(xì)胞因子及提呈抗原來殺滅細(xì)菌、病原體及腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也會(huì)導(dǎo)致過度炎性反應(yīng)，損傷正常的組織細(xì)胞[18]。低濃度的IL-1β、IL-2主要發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用[19]，與抗原協(xié)同，促進(jìn)CD4+T淋巴細(xì)胞活化，但當(dāng)局部發(fā)生炎性反應(yīng)時(shí)，病變組織周圍激活大量巨噬細(xì)胞對(duì)炎癥因子IL-1、IL-2、IL-6等的釋放，血液中IL-1β、IL-2、IL-6含量升高。故非哺乳期乳腺炎患者血液中的炎癥因子水平顯著高于正常人。本研究結(jié)果顯示，2組治療后IL-1β、IL-2、IL-6水平均降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明青寶散外敷能有效改善機(jī)體炎性反應(yīng)。另外，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后治療組臨床癥狀、體征評(píng)分和總分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，且治療組除局部過敏外，均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。可見青寶散外敷治療非哺乳期乳腺炎療效確切，且用藥安全。

綜上，青寶散外敷治療非哺乳期乳腺炎，藥物直接接觸皮膚，通過皮膚吸收有效成分，使局部紅腫熱痛得到迅速控制，避免疾病進(jìn)展，且安全性高。故青寶散外敷聯(lián)合清熱解毒散結(jié)方能有效治療非哺乳期乳腺炎，是一種有效、安全的治療方案，值得臨床推廣。