孟 一 李金輝 李方玲

(北京老年醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100095)

老年衰弱綜合征是老年患者多個(gè)器官、多個(gè)系統(tǒng)的生理儲(chǔ)備能力降低，身體功能減退，認(rèn)知功能下降而發(fā)生的綜合結(jié)果，容易引發(fā)機(jī)體易損性增加，抗應(yīng)激能力減退，從而出現(xiàn)跌倒、住院、殘疾、死亡等多種不良結(jié)局。在世界范圍內(nèi)60歲及以上人群中卒中居死因第2位[1]，在我國(guó)為死因首位[2]，其中腦梗死是卒中的主要類型[3]。隨著人口老齡化的加劇，罹患衰弱綜合征及腦梗死人群不斷增加，而二者又互為因果，亦可兼而有之，使疾病更加復(fù)雜，給醫(yī)療體系、患者家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。

有研究認(rèn)為，甲狀腺激素參與膽固醇代謝、動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成、血管內(nèi)皮活性調(diào)節(jié)等，與心腦血管系統(tǒng)關(guān)系密切[4]。甲狀腺功能對(duì)腦梗死患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后也有著重要影響，甲狀腺功能減退是老年衰弱綜合征發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。老年衰弱綜合征患者，特別是合并腦梗死患者，甲狀腺激素水平的變化是否對(duì)疾病產(chǎn)生影響尚無(wú)明確結(jié)果。本研究旨在觀察老年衰弱綜合征合并腦梗死患者甲狀腺功能與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系，以期為老年衰弱綜合征患者辨證、治療提供一定的臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 衰弱綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《老年醫(yī)學(xué)》[6]。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[7]：①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不限，或持續(xù)2 h以上(當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí))；④排除非血管性病因；⑤腦CT或MRI確診腦梗死，并排除腦出血。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)診斷學(xué)》[8]中的中風(fēng)辨證分型，辨證為風(fēng)痰瘀阻型、氣虛血瘀型、陰虛風(fēng)動(dòng)型。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上衰弱綜合征、腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 病例資料不全；既往甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退、垂體瘤、惡性腫瘤；使用影響甲狀腺功能藥物或其他原因不能配合者。

1.2 一般資料 選取2016-11—2019-06北京老年醫(yī)院中醫(yī)科住院的衰弱綜合征患者110例，年齡65～95歲。研究組為合并腦梗死51例，男17例，女34例；平均年齡(77.29±5.43)歲；衰弱綜合征病程2～6年，平均(3.5±0.7)年；腦梗死病程1～18個(gè)月，平均(7.5±2.2)個(gè)月；合并冠心病20例，心功能不全18例，心房顫動(dòng)6例，原發(fā)性高血壓38例，2型糖尿病27例，骨質(zhì)疏松癥8例，慢性阻塞性肺疾病13例，貧血4例，抑郁、焦慮10例；腦梗死辨證分型：風(fēng)痰瘀阻型18例，氣虛血瘀型14例，陰虛風(fēng)動(dòng)型19例。對(duì)照組為未合并患腦梗死59例，男22例，女37例；平均年齡(77.00±5.99)歲；衰弱綜合征病程1～6年，平均(3.5±0.8)年；合并冠心病19例，心功能不全9例，心房顫動(dòng)4例，原發(fā)性高血壓26例，2型糖尿病11例，骨質(zhì)疏松癥7例，慢性阻塞性肺疾病14例，貧血3例，抑郁、焦慮7例。2組性別、年齡、衰弱綜合征病程、合并癥比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 甲狀腺功能檢測(cè) 所有患者均于入院2 d內(nèi)檢測(cè)甲狀腺功能，空腹抽取肘靜脈血，由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)。正常參考值范圍：促甲狀腺激素(TSH)：0.38～4.34 mU/L，三碘甲狀腺原氨酸(T3)：3.10～2.96 nmol/L，甲狀腺素(T4)：55.47～161.25 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)：2.77～6.31 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)：10.45～24.38 pmol/L。

2 結(jié) 果

2.1 2組甲狀腺功能比較 見(jiàn)表1。

表1 2組甲狀腺功能比較

由表1可見(jiàn)，研究組T3、FT3水平均低于對(duì)照組(P<0.05)；2組TSH、T4、FT4水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 研究組各中醫(yī)證型之間及與對(duì)照組甲狀腺功能比較 見(jiàn)表2。

表2 研究組各中醫(yī)證型之間及與對(duì)照組甲狀腺功能比較

由表2可見(jiàn)，研究組各中醫(yī)證型T3水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，風(fēng)痰瘀阻型FT3水平低于對(duì)照組、陰虛風(fēng)動(dòng)型(P<0.05)。研究組各中醫(yī)證型TSH、T4、FT4水平與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

甲狀腺功能異常是老年衰弱綜合征的危險(xiǎn)因素，腦梗死的發(fā)生會(huì)對(duì)甲狀腺功能產(chǎn)生影響，當(dāng)老年衰弱綜合征患者發(fā)生腦梗死時(shí)，會(huì)使疾病更加復(fù)雜，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

甲狀腺是人體最大的分泌腺，甲狀腺激素在人體生長(zhǎng)發(fā)育及物質(zhì)能量代謝中發(fā)揮重要作用，然而隨著年齡的增長(zhǎng)，甲狀腺質(zhì)量減少，其合成的T3、T4也相應(yīng)減少，同時(shí)老年人的下丘腦—垂體—甲狀腺軸活動(dòng)減弱，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性降低，導(dǎo)致記憶力減退，行動(dòng)和說(shuō)話遲緩，情感及認(rèn)知異常，以及睡眠障礙等[9]。甲狀腺激素變化不僅與心理壓力增大、失眠、疲乏、活動(dòng)能力下降等癥狀的發(fā)生密切相關(guān)[10]，對(duì)老年人的認(rèn)知功能減退也有重大影響[11]。甲狀腺激素變化與衰弱綜合征的發(fā)生、發(fā)展具有相關(guān)性[12]，是老年人發(fā)生衰弱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。

甲狀腺激素對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常功能的維持起著重要作用，母體甲狀腺激素缺乏將導(dǎo)致胎兒智力發(fā)育受損，對(duì)于已經(jīng)分化成熟的神經(jīng)活動(dòng)也有作用，是維持腦細(xì)胞正常代謝和功能的重要物質(zhì)[11]。近年來(lái)，隨著對(duì)腦梗死病理生理學(xué)變化的深入研究，發(fā)現(xiàn)腦梗死與甲狀腺激素之間存在一定的相互作用，一方面腦血管疾病后易出現(xiàn)甲狀腺軸功能的明顯變化，另一方面甲狀腺激素的改變也影響著腦梗死的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后[14]。在一部分腦血管疾病患者中，一些本無(wú)甲狀腺疾病的患者可出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌激素水平改變，尤其是甲狀腺激素水平發(fā)生變化[15]。同時(shí)另一部分病例也提示我們，低T3的腦梗死患者有更高的病死率，而高T3的患者神經(jīng)功能恢復(fù)更好[16-19]。

甲狀腺功能與腦梗死間作用機(jī)制的研究較少，其中比較認(rèn)可的是T3可促進(jìn)神經(jīng)元生長(zhǎng)，減少繼發(fā)性腦損傷和腦水腫，修復(fù)受損神經(jīng)細(xì)胞。腦水腫是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的最終共同途徑，而T3減少了局灶性缺血模型中的梗死和相關(guān)性水腫[20]。腦損傷后的細(xì)胞凋亡較大程度上取決于谷氨酸過(guò)度釋放[21]，有研究發(fā)現(xiàn)谷氨酸毒性作用可被T3消除[22]。此外，甲狀腺激素還可促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞攝取谷氨酸，使其免于毒性作用，從而維持細(xì)胞的正常功能，減少細(xì)胞凋亡。說(shuō)明甲狀腺激素可減少卒中后腦損傷，保護(hù)神經(jīng)元，進(jìn)而改善腦血管疾病預(yù)后。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，老年衰弱綜合征合并腦梗死患者T3、FT3水平均低于未合并腦梗死患者(P<0.05)，證實(shí)老年衰弱綜合征患者T3、FT3水平降低時(shí)，腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高；而TSH、T4、FT4水平與未合并腦梗死患者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，考慮與T4作用弱而慢并且更易與血中結(jié)合蛋白結(jié)合而失去活性相關(guān)。而TSH受T3、T4負(fù)反饋調(diào)節(jié)，在甲狀腺激素變化較小情況下難以產(chǎn)生變化，故二者均不能精確反映甲狀腺功能的細(xì)微改變。與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究提示腦血管病的發(fā)生可能與甲狀腺功能減退或亢進(jìn)有關(guān)，低T3是腦梗死的危險(xiǎn)因素結(jié)果一致[23]。臨床中注意檢測(cè)患者甲狀腺功能，及時(shí)糾正低T3，提高甲狀腺激素水平，對(duì)防治老年衰弱綜合征患者腦梗死的發(fā)生，改善老年衰弱綜合征患者認(rèn)知功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后有重要意義。同時(shí)，監(jiān)測(cè)腦梗死患者的甲狀腺激素水平，也有助于為腦梗死治療提供更多思路[24]。

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)與老年衰弱綜合征完全對(duì)應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床特點(diǎn)不同，可歸屬于虛勞、虛損、痿證等范疇。《素問(wèn)·上古天真論》曰“人年老而無(wú)子者……今五臟皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無(wú)子耳”；《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》中有老年人“精耗血衰，血?dú)饽薄靶误w傷憊……百骸疏漏，風(fēng)邪易乘”的記載；《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀……其營(yíng)氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”，《靈樞·天年》也有“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付?，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯。八十歲，肺氣衰，魄離，故言善誤”的記載。除在眾多醫(yī)學(xué)典籍中有大量相關(guān)老年、老年虛弱、老年病等理論論述和臨床治療記錄外，還出現(xiàn)諸多老年醫(yī)學(xué)專著，如宋·陳直《養(yǎng)老奉親書》、元·鄒鉉《壽親養(yǎng)老新書》、明·徐春甫《老老余編》等。正如《內(nèi)經(jīng)》所云“精氣奪則虛”“氣血不和，百病乃變化而生”“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握”“脾氣虛則四肢不用”“肝虛腎虛脾虛，皆令人體重?zé)┰薄八韬２蛔悖瑒t腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。因此，臟腑虛衰，陰陽(yáng)虧虛，氣血津液衰減是老年衰弱綜合征的主要病機(jī)。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)、偏枯范疇。歷代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)立論側(cè)重點(diǎn)不同，有風(fēng)、痰、瘀、火、虛、毒等認(rèn)識(shí)。風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之別。在金元時(shí)期以前，外風(fēng)學(xué)說(shuō)占主導(dǎo)地位?！秲?nèi)經(jīng)》中認(rèn)為感受外邪、煩勞暴怒可誘發(fā)本病，《靈樞·刺節(jié)真邪》云“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”。也有認(rèn)為“正虛風(fēng)邪入侵”是中風(fēng)發(fā)生的主因?！端貑?wèn)·八正神明論》云“以身之虛而逢天之虛，兩虛相感，其氣至骨，入則傷五臟”，《中藏經(jīng)·風(fēng)中有五生死論》云“有癮疹者，有偏枯者，有失音者……皆起于風(fēng)也”。至宋金元時(shí)期，眾多醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病機(jī)提出了新認(rèn)識(shí)，強(qiáng)調(diào)“內(nèi)風(fēng)”致病的重要性，至明清時(shí)期內(nèi)風(fēng)學(xué)說(shuō)逐漸完善，以《素問(wèn)·生氣通天論》“陽(yáng)氣者，大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”為依據(jù)，認(rèn)為中風(fēng)是機(jī)體臟腑功能失調(diào)，陽(yáng)氣亢逆從而導(dǎo)致內(nèi)風(fēng)所致。此后，劉河間、朱丹溪、李東垣等醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展，提出火熱、痰濕致病觀點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)發(fā)病之初大多由痰、瘀、氣、火等有形實(shí)邪過(guò)于壅盛，氣血運(yùn)行不暢，痰濕或瘀血留滯，停于腦髓、脈絡(luò)，導(dǎo)致腦絡(luò)閉阻而發(fā)，《本草新編》提到“中風(fēng)未有不成痰瘀者也”。近代研究中，王永炎院士指出“痰瘀互阻”為中風(fēng)急癥的主要病機(jī)。由此，中風(fēng)基本病機(jī)逐步確定為正氣虧虛、痰瘀互阻、風(fēng)火相煽，致陰陽(yáng)失調(diào)，血?dú)饽鎭y。

本研究組中老年衰弱綜合征患者因合并腦梗死以氣虛、陰虛為主，出現(xiàn)血瘀、痰濁等實(shí)證，多為因虛至實(shí)，虛實(shí)夾雜。本研究結(jié)果顯示，研究組各中醫(yī)證型患者T3水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，其中風(fēng)痰瘀阻型FT3水平低于陰虛風(fēng)動(dòng)型(P<0.05)，與氣虛血瘀型患者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰瘀阻型患者以實(shí)證表現(xiàn)為主，氣虛血瘀型多為虛實(shí)夾雜，陰虛風(fēng)動(dòng)型患者則一派虛證表現(xiàn)。研究組各證型T3水平均低于對(duì)照組，證實(shí)了低水平的T3是老年衰弱綜合征發(fā)生腦梗死的危險(xiǎn)因素。FT3作為T3的游離狀態(tài)，具有極高生物活性，其水平不受甲狀腺結(jié)合蛋白的影響，能夠準(zhǔn)確反映甲狀腺功能，T4則作用較弱，F(xiàn)SH受負(fù)反饋調(diào)節(jié)，均難以精確反映甲狀腺功能的變化。既往研究表明[25-27]，F(xiàn)T3水平下降與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定有關(guān)，會(huì)增加心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化與中醫(yī)痰濁、瘀血具有相似的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)。腦血管痙攣多為氣虛、陰虛所致，血液流變學(xué)異常和微血管循環(huán)障礙多見(jiàn)于血瘀，痰濁則與脂類代謝紊亂、斑塊形成密切相關(guān)。故風(fēng)痰瘀阻證FT3降低，與陰虛風(fēng)動(dòng)證比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，F(xiàn)T3指標(biāo)變化可為風(fēng)痰瘀阻證辨證分型提供一定的客觀依據(jù)。因本研究為回顧性研究，樣本量偏少，而中醫(yī)辨證以采集四診信息為主，主觀性較強(qiáng)，可進(jìn)行大樣本前瞻性研究，以證實(shí)證候要素與甲狀腺功能之間的關(guān)系。

本研究提示，應(yīng)重視老年衰弱綜合征患者甲狀腺功能檢查，關(guān)注甲狀腺功能與腦梗死發(fā)病及預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床治療與中醫(yī)辨證分型提供更多指導(dǎo)、依據(jù)，本研究為單中心、回顧性研究，入選病例相對(duì)較少，缺乏腦梗死患者發(fā)病前甲狀腺功能及隨訪數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚。期待今后進(jìn)行更大規(guī)模、多中心、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的前瞻性研究。