楊俊鋒 王建偉 張 素

(江蘇省無錫市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，江蘇 無錫 214000)

髕股關(guān)節(jié)炎(patellofemoral osteoarthritis，PFOA)是膝骨關(guān)節(jié)炎的一種，是以髕股關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨剝脫及關(guān)節(jié)周圍骨贅形成等病理改變?yōu)樘卣鞯呐R床常見疾病?；颊咂降匦凶邥r多無不適，常在上下樓梯、下蹲或下跪時出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛不適，可出現(xiàn)“打軟腿”甚至關(guān)節(jié)假性交鎖。目前臨床各種治療方案各有優(yōu)勢，短期療效尚可，中遠期效果不佳，甚至仍有相當(dāng)一部分患者各種治療方法均無法改善膝關(guān)節(jié)癥狀[1-3]。目前認(rèn)為，PFOA患者合并髕骨半脫位和(或)髕骨傾斜等病理基礎(chǔ)是導(dǎo)致其臨床療效欠佳的主要原因，因此如何改善髕骨運動軌跡、重建髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定是治療PFOA的關(guān)鍵[4-5]。中醫(yī)理筋手法能活血散瘀，消腫止痛，理順筋絡(luò)，治療膝骨關(guān)節(jié)炎有整復(fù)錯位、松解粘連及通利關(guān)節(jié)等作用[6-7]。2018-07—2018-12，我們應(yīng)用“劉氏”理筋手法治療PFOA 30例，并與傳統(tǒng)手法治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[8]中PFOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)X線攝片或CT等檢查確診為髕股關(guān)節(jié)炎；MRI示：髕股關(guān)節(jié)軟骨Ⅲ～Ⅳ級[8]損傷；年齡>18歲；無合并其他膝關(guān)節(jié)疾患；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙明顯壓痛；X線攝片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙明顯狹窄，MRI示內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)面軟骨損傷；合并其他膝關(guān)節(jié)疾患；近期(一般2周內(nèi))應(yīng)用其他治療方法者；妊娠或哺乳期婦女；合并嚴(yán)重原發(fā)性高血壓、心臟病、凝血功能障礙等疾患；膝關(guān)節(jié)周圍皮膚過敏或感染。

1.1.4 中止標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中患者因故要求退出試驗；患者依從性差，不能積極配合治療，影響療效判定；治療過程中出現(xiàn)感染、損傷或癥狀加重等不良反應(yīng)。

1.2 一般資料 全部60例均我院骨傷科門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男13例，女17例；年齡39～68歲，平均(55.3±4.2)歲；病程3～38個月，平均(9.5±0.5)個月；單膝21例，雙膝9例。對照組30例，男12例，女18例；年齡38～65歲，平均(53.9±4.9)歲；病程4～41個月，平均(9.0±0.8)個月；單膝26例，雙膝4例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予傳統(tǒng)手法治療[9]。①患者仰臥位，醫(yī)者先以法施術(shù)于股四頭肌，重點在髕骨上部操作，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔穴。患者俯臥位，醫(yī)者以法施術(shù)于大腿后側(cè)、腘窩及小腿后側(cè)，并提拿委中、承山穴。②患者仰臥位，屈髖屈膝，醫(yī)者一手扶按患者髕骨，一手持小腿遠端，作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動活動。③患者仰臥位，醫(yī)者以按揉與彈撥法交替作用于患者髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，重點在鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉、血海、梁丘穴周圍，并提拿髕骨。④于患者患膝周圍施以擦法，以透熱為度。

1.3.2 治療組 予“劉氏”理筋手法治療，即“三指按摩”手法：按摩法、揉推法及點壓法。①患者仰臥位，患側(cè)足踝前部固定3 kg沙袋，踝關(guān)節(jié)背伸90 °保持膝關(guān)節(jié)伸直位，緩慢抬高至30 °，維持15 s后逐漸放下，休息5 s后再次抬高患肢，30個為1組。②伸直放松膝關(guān)節(jié)，首先醫(yī)者以手掌揉摩股四頭肌疼痛處數(shù)次，放松肌肉。助手握住踝部牽引患肢，醫(yī)者用雙手掌夾持股四頭肌從上到下推，重點刺激股內(nèi)側(cè)肌。然后醫(yī)者以示指、中指、環(huán)指三指指腹沿髕骨外側(cè)支持帶從上向下至髕下脂肪墊由淺入深按摩10 min，并逐漸放松按摩髂脛束2～3 min。③患者仰臥位，醫(yī)者刮揉髕骨周圍，捏握髕骨，先沿肢體縱軸上下滑動，然后以雙手拇指把持外側(cè)緣內(nèi)推髕骨，保持30 s，如此反復(fù)20次。醫(yī)者以雙手拇指點壓患肢沖門、足三里、環(huán)跳、風(fēng)市、委中、內(nèi)膝眼、外膝眼、承山及昆侖穴，緩慢用力，至關(guān)節(jié)內(nèi)及周圍產(chǎn)生痠、沉、漲感，持續(xù)30 s，如此反復(fù)10次。

1.3.3 療程 2組均3 d治療1次，10次為1個療程，治療2個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)[10]評價關(guān)節(jié)疼痛情況。在一條10 cm的直線兩端分別表示“無痛”(0)和“最劇烈的疼痛”(10)，最高分為10分?；颊吒鶕?jù)自身疼痛感受，在直線上標(biāo)注表達疼痛程度的點作為評分依據(jù)。②采用Kujala評分[11]評價髕股關(guān)節(jié)功能，包括跛行、負(fù)重、步行、上下樓梯、下蹲、跑步、跳躍、屈膝久坐、疼痛、腫脹、髕骨半脫位、肌肉萎縮及膝關(guān)節(jié)屈膝受限13個項目，根據(jù)髕股關(guān)節(jié)的功能狀態(tài)，對每個項目予以評分，得分越高表示功能越好，滿分為100分。

2 結(jié) 果

2組治療前及治療1、2個療程疼痛VAS、Kujala評分比較見表1。

表1 2組治療前及治療1、2個療程疼痛VAS、Kujala評分比較 分，

由表1可見，2組治療1、2個療程疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，Kujala評分均較本組治療前升高(P<0.05)。治療組治療1、2個療程疼痛VAS均低于對照組治療同期(P<0.05)，Kujala評分均高于對照組治療同期(P<0.05)。2組組內(nèi)治療1個療程與治療2個療程疼痛VAS評分、Kujala評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

PFOA患者多有髕股關(guān)節(jié)局部力線不良和(或)髕骨運動軌跡異常病理基礎(chǔ)，由于常年髕骨外側(cè)高壓，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)軟骨軟化、退變，關(guān)節(jié)內(nèi)白細(xì)胞介素1(IL-1)、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)等致痛炎癥因子分泌，甚至髕股關(guān)節(jié)面軟骨剝脫，往往在勞累、受涼或劇烈運動后誘發(fā)，可出現(xiàn)“打軟腿”、關(guān)節(jié)假性交鎖，膝前和髕周腫痛，上下樓梯或下蹲下跪受限，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[12]。有研究顯示，近年來PFOA發(fā)病呈年輕化趨勢，其發(fā)病率占膝骨關(guān)節(jié)炎的66.7%[13]。目前認(rèn)為，PFOA的發(fā)病原因主要在于髕股關(guān)節(jié)失穩(wěn)，髕骨半脫位和(或)髕骨傾斜導(dǎo)致軟骨損傷，后者刺激關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子形成，誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛。同時，髕股關(guān)節(jié)內(nèi)無菌性炎癥可加重外側(cè)支持帶緊張和股四頭肌萎縮，從而加重髕股關(guān)節(jié)失穩(wěn)，兩者互相促進，形成惡性循環(huán)。因此，治療PFOA的關(guān)鍵是重建髕股關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善髕骨運動軌跡，積極修復(fù)損傷關(guān)節(jié)軟骨。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療PFOA主要選擇關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、口服非甾體消炎止痛藥物、關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解、髕股關(guān)節(jié)置換等，方法各有利弊[14-16]。針對PFOA的發(fā)病病理基礎(chǔ)，選擇創(chuàng)傷小、療效好、副作用少且易為年輕患者接受的中醫(yī)理筋手法是目前研究的熱點[17-18]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PFOA屬膝痹范疇，多由慢性勞損或先天不足，筋骨不堅，加之外感風(fēng)寒之邪侵襲骨脈，氣血凝滯，風(fēng)、寒、瘀諸邪內(nèi)聚互夾，以致氣血不暢，血不養(yǎng)筋則筋脈攣縮，脈絡(luò)不通則關(guān)節(jié)疼痛?！端貑枴ゐ粽摗吩弧白诮钪魇嵌麢C關(guān)也”，可見筋附于骨，骨連著筋，筋與骨相互銜接，相輔相成?！端貑枴っ}要精微論》指出“膝者，筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣”。因此，治療膝痹關(guān)鍵在于溫經(jīng)通絡(luò)，解痙止痛，行氣活血，平衡筋骨，通利關(guān)節(jié)。本研究對照組應(yīng)用傳統(tǒng)手法進行治療，通過理筋手法松解膝關(guān)節(jié)前方股四頭肌及后方腘繩肌，緩解局部肌肉痙攣，并注重牽張手法改善關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍韌帶攣縮，配合按揉、點壓鶴頂活絡(luò)止痛，梁丘、伏兔舒筋活絡(luò)，陽陵泉強健腰膝，刺激血海以行氣活血，按揉內(nèi)膝眼、外膝眼活血通絡(luò)。治療組采用的“劉氏”理筋手法，即“三指按摩”手法，為我國著名中醫(yī)骨傷科專家劉秉夫臨床經(jīng)驗總結(jié)[19-21]。與對照組傳統(tǒng)手法比較，“劉氏”理筋手法注重舒筋通絡(luò)，滑利關(guān)節(jié)，同時強調(diào)加強股四頭肌肌力訓(xùn)練、外側(cè)支持帶的松解推拿及髕骨的向內(nèi)揉推。通過按摩刺激股內(nèi)側(cè)肌肌纖維生長，松解調(diào)節(jié)外側(cè)支持帶張力，揉推髕骨及點壓刺激關(guān)節(jié)周圍腧穴等方法，以平衡髕骨傾斜，改善髕股關(guān)節(jié)紊亂，維持髕骨穩(wěn)定，減少關(guān)節(jié)軟骨面磨損，減少關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子釋放，從根本上保護髕股關(guān)節(jié)，緩解膝前疼痛。足三里為足陽明胃經(jīng)合穴，有化濕健脾作用，揉推點壓足三里可祛風(fēng)濕，治療下肢痿痹。環(huán)跳健脾益氣，沖門理氣解痙，承山運化水濕，配伍風(fēng)市、委中、昆侖有疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛作用?！皠⑹稀崩斫钍址ㄔ诩m正關(guān)節(jié)周圍軟組織攣縮、消除關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥因子同時，更注重髕骨失衡位置的糾正，對導(dǎo)致PFOA的兩大致病因素進行干預(yù)。

PFOA患者平地行走常無疼痛，但在上下樓梯、下蹲時可誘發(fā)關(guān)節(jié)疼痛、活動不利。疼痛VAS可對髕股關(guān)節(jié)疼痛感覺進行量化，體現(xiàn)臨床療效，操作簡便。Kujala評分通過跛行、負(fù)重、步行等13個項目來綜合評判髕股關(guān)節(jié)功能狀態(tài)，為國際通用的主要觀測指標(biāo)。本研究為綜合評判不同治療療程下2種手法的療效，分別選擇治療1個療程后和治療2個療程后為觀察節(jié)點。結(jié)果顯示，2組治療1、2個療程后疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，Kujala評分均較本組治療前升高(P<0.05)。治療組治療1、2個療程后疼痛VAS均低于對照組治療同期(P<0.05)，Kujala評分均高于對照組治療同期(P<0.05)。2組治療1個療程后與本組治療2個療程后疼痛VAS、Kujala評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明與傳統(tǒng)手法治療相比，“劉氏”理筋手法可更有效緩解PFOA患者髕股關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，在治療1個療程后即取得療效。其作用機制可能是通過松解刺激關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊、內(nèi)外側(cè)支持帶及腧穴以緩解痙攣，減輕關(guān)節(jié)面軟骨壓力，促進滑膜炎癥消退，改善關(guān)節(jié)微循環(huán)障礙，減少IL-6、TNF-α等內(nèi)源性物質(zhì)釋放，促進關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，減少髕骨磨損，緩解關(guān)節(jié)周圍軟組織痙攣及水腫[22]。

由于本研究觀察周期較短，“劉氏”理筋手法對PFOA的中遠期療效還有待進一步觀察，今后應(yīng)探討其對膝關(guān)節(jié)IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥因子及髕骨傾斜角、適合角、Q角的影響，從而更準(zhǔn)確客觀地評價“劉氏”理筋手法對PFOA的療效及可能作用機制。