張 婷 周仲瑜 毛慧芳 王潔鈺

(湖北省中醫(yī)院針灸科，湖北 武漢 430061)

單純性肥胖癥是指進(jìn)食熱量多于人體消耗量，以脂肪形式貯存于體內(nèi)，超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(BW)的20%，而無明顯內(nèi)分泌代謝疾病[1]。近年來，隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，單純性肥胖癥的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢[2]。其中脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者臨床上較為多見[3-4]。目前，對于不同形式灸法治療單純性肥胖癥療效比較的報道較少。2017-07—2019-06，我們在常規(guī)針刺及飲食運動干預(yù)基礎(chǔ)上采用隔藥餅灸治療脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者32例，并與溫和灸、溫灸器灸治療各32例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部96例均為我院針灸科門診治療的脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者，按照隨機數(shù)字表法分為3組。隔藥餅灸組32例，男10例，女22例；年齡20～45歲，平均(33.1±5.4)歲；病程1～12年，平均(3.4±3.6)年。溫和灸組32例，男10例，女22例；年齡22～45歲，平均(34.7±4.1)歲；病程1～12年，平均(3.8±3.4)年。溫灸器灸組32例，男8例，女24例；年齡24～44歲，平均(33.3±4.9)歲；病程1～11年，平均(3.6±3.7)年。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《現(xiàn)代臨床營養(yǎng)學(xué)》[5]，①實測體質(zhì)量超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%以上，標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量(kg)=[身高(cm)-100]×0.9；②體質(zhì)量指數(shù)(BMI)≥26，BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；③體脂肪率(F%)>30%。符合以上3項中的2項或以上者，排除繼發(fā)性肥胖，可診斷為單純性肥胖癥。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》[6]辨證為脾虛濕阻型：形體肥胖，易疲勞，自覺肢體困重乏力，腹?jié)M，納差，尿少，便溏，舌淡紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～45歲；③患者依從性好，能堅持本研究，并能配合進(jìn)行各項指標(biāo)檢測；④近3個月內(nèi)未使用任何減肥方法；⑤患者知情同意，均簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲或>45歲者；②因皮質(zhì)醇增多癥、垂體前葉功能減退癥、多囊卵巢綜合征、甲狀腺功能減退癥等導(dǎo)致的繼發(fā)性肥胖患者；③本試驗治療前3個月內(nèi)曾接受過減肥治療的患者；④妊娠或哺乳期患者；⑤治療期間不能配合及堅持治療的患者；⑥合并嚴(yán)重精神疾病、心腦血管疾病及肝、腎功能異常，病情不穩(wěn)定者；⑦皮膚潰瘍破損或其他易引起感染疾病患者。

1.3 治療方法 3組均采用基礎(chǔ)治療，包括飲食、運動宣教及常規(guī)針刺治療。飲食、運動宣教：建議患者以126 kJ/kg作為每日最大熱量攝入?yún)⒖贾担?0%、45%、25%為早、中、晚餐攝入熱量分配比例。在三餐食物選擇上，早餐可選谷物類和低脂奶制品，中餐優(yōu)先選擇高纖維蔬菜及優(yōu)質(zhì)蛋白肉類，晚餐則以蔬菜瓜果為主，且晚餐時間應(yīng)盡量安排在19:00之前，三餐禁食“熏、煎、烤、炸”食物。囑患者每日進(jìn)行適度有氧運動，如快走、慢跑、球類運動、游泳、騎自行車等，每次需持續(xù)40～60 min[7]。針刺取穴：中脘及雙側(cè)天樞、滑肉門、大橫、帶脈、足三里、豐隆、陰陵泉、三陰交?；颊哐雠P位，選用環(huán)球牌0.35 mm×75 mm一次性無菌針灸針(蘇州針灸用品有限公司)，穴位常規(guī)消毒，中脘、天樞、滑肉門、大橫、足三里、豐隆、陰陵泉、三陰交均直刺進(jìn)針，針刺深度30～50 mm，帶脈穴15°平刺，針刺深度30～35 mm，得氣后施以平補平瀉手法，以患者出現(xiàn)痠脹感為度。留針30 min，每日1次。

1.3.1 隔藥餅灸組 藥餅藥物組成：熟附子2 000 g，吳茱萸2 000 g，干姜2 000 g，丁香1 000 g，肉桂1 000 g，分別研細(xì)末，過200目篩裝瓶備用。取熟附子粉7 g、吳茱萸粉7 g、干姜粉6 g、丁香粉3 g、肉桂粉3 g、面粉14 g，加黃酒20 g調(diào)和揉捏成團(tuán)，壓制成外徑7 cm、內(nèi)徑5 cm、外緣高1.5 cm、內(nèi)緣高1 cm的藥餅。將藥餅中心點視作一鐘表表盤的中心，分別在12：00、3：00、6：00、9：00 4個點距離圓心1.0 cm處用一次性醫(yī)用棉簽棒戳4個孔以便熱力滲透。將清艾條剝開取艾絨3 g，捏成直徑約3 cm、高約3 cm的三角錐形狀的艾炷，要求緊實不散且外觀光滑。針刺治療時取藥餅2個，分別放置于關(guān)元、神闕穴處，將艾炷放于藥餅正中，用點火棒點燃艾炷頂端，連續(xù)施灸3壯，施灸完畢后移去藥餅。待針刺結(jié)束后，囑患者俯臥位，取藥餅4個分別放置于雙側(cè)脾俞、腎俞穴，按上法施隔藥餅灸。在施隔藥餅灸時，若患者不能耐受溫度時可拿起藥餅片刻，將該藥餅與另外穴位上的藥餅進(jìn)行交換施灸。

1.3.2 溫和灸組 針刺治療時，將清艾條(湖北李時珍中藥飲片有限公司)一端點燃后插于我科自制的插簽上，放置于關(guān)元、神闕行溫和灸。艾條放置高度距離皮膚約4 cm，灸治過程中可根據(jù)患者感受調(diào)整艾條高度，以患者自覺有溫?zé)岣卸鵁o燒灼疼痛為最佳距離，每隔10 min將燃盡的艾灰抖落到彎盤中。治療過程中加強巡視，避免患者燙傷。待針刺結(jié)束后，囑患者俯臥位，于雙側(cè)脾俞、腎俞穴按上法施溫和灸30 min。

1.3.3 溫灸器灸組 針刺治療時，將清艾條點燃后插入單孔艾箱中，分別放置于關(guān)元、神闕穴，艾條插入深度以患者感覺溫?zé)岫鵁o燒灼疼痛為度。待針刺結(jié)束后，囑患者俯臥位，于雙側(cè)脾俞、腎俞穴按上法施溫灸器灸30 min。

1.3.4 療程及其他注意事項 以上治療均每周3次，共治療8周。施灸時應(yīng)多次巡視，防止艾絨掉落燒傷皮膚或衣物。局部出現(xiàn)水皰的處理方法：若水皰直徑≤1 cm，一般不處理，可任其自然吸收；水皰直徑>1 cm時，可用5 mL一次性無菌注射器從水皰底部抽出液體，隨后涂抹適量莫匹羅星軟膏(中美天津史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10930064)，必要時可以無菌紗布覆蓋，囑患者保持局部干燥，避免搔抓而致感染。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 腰圍(WC)、BW、BMI、F% WC測量方法：患者直立，雙足分開與肩同寬，取一根無彈性且最小刻度為1 mm的軟尺放在右側(cè)腋中線髂嵴上緣與第12肋骨下緣連線的中點，沿水平方向繞腹1周，軟尺置于皮膚上但不壓迫皮膚，于患者正常呼氣末時測量其腰圍的長度。BW、BMI、F%采用HBF-371歐姆龍體脂測量儀[歐姆龍自動化(中國)有限公司]測量。

1.4.2 中醫(yī)證候評分 采用我科自擬脾虛濕阻中醫(yī)證候量表，主要包括:疲乏、水腫、肢體困重、脘腹?jié)M悶、大便稀溏5個項目，根據(jù)癥狀由輕到重分別記為0、2、4、6分。

1.4.3 安全性評價 包括基本生命體征如血壓、心率、脈搏、呼吸，以及治療過程中的不良反應(yīng)，當(dāng)患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時進(jìn)行測量記錄并對癥處理。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，BW下降百分率>80%，BMI接近26，女性F%接近30，男性F%接近26；顯效：臨床癥狀大部分消失或基本消失，BW下降百分率30%～70%，BMI下降≥4，F(xiàn)%下降≥5；有效：臨床癥狀明顯減輕，BW下降百分率25%～30%，BMI下降2～4，F(xiàn)%下降3～5；無效：臨床癥狀無明顯改善，BW下降百分率<25%，BMI下降<2，F(xiàn)%下降<3[5]。BW下降百分率=(治療前BW-治療后BW)/(治療后BW-標(biāo)準(zhǔn)BW)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 病例完成情況 治療期間溫和灸組及隔藥餅灸組因施灸后隔日出現(xiàn)水皰各脫失1例，按照灸法意外處理方法均已妥善處理，最終溫和灸、溫灸器灸、隔藥餅灸組完成人數(shù)分別為31、32、31例。經(jīng)認(rèn)真宣教和謹(jǐn)慎操作，本研究中未出現(xiàn)重大不良事件。

2.2 3組療效比較 見表1。

表1 3組療效比較 例

由表1可見，隔藥餅灸組愈顯率高于溫和灸組和溫灸器灸組(P<0.05)。溫和灸組與溫灸器灸組愈顯率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 3組治療前后WC、BW、BMI、F%比較 見表2。

表2 3組治療前后WC、BW、BMI、F%比較

由表2可見，治療后3組WC、BW、BMI、F%值均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔藥餅灸組WC、BW、BMI、F%值均低于溫和灸組和溫灸器灸組(P<0.05)。溫和灸組與溫灸器灸組治療后WC、BW、BMI、F%值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 3組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表3。

表3 3組治療前后中醫(yī)證候評分比較 分，

由表3可見，隔藥餅灸組治療后各項中醫(yī)證候評分均較本組治療前降低(P<0.05)，溫和灸組和溫灸器灸組治療后水腫、脘腹?jié)M悶、大便稀溏評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后隔藥餅灸組疲乏、水腫、肢體困重、大便稀溏評分均低于溫和灸組和溫灸器灸組(P<0.05)。溫和灸組與溫灸器灸組治療后各項中醫(yī)證候評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

單純性肥胖癥一般不伴有明顯神經(jīng)或內(nèi)分泌系統(tǒng)功能變化，其發(fā)病常與暴飲暴食、過食肥甘、情志不舒、安逸少動、先天稟賦等因素有關(guān)。肥胖癥可增加原發(fā)性高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、冠心病、腦血管疾病、膽囊疾病、骨關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等疾病的患病風(fēng)險，現(xiàn)已成為嚴(yán)重影響人類健康和生活質(zhì)量的衛(wèi)生問題之一[8]。有報道顯示，全球約有22億人超重，而肥胖人群約占全球人口總數(shù)的10%[9]。另有健康調(diào)查顯示，中國已超過美國，成為全世界肥胖人數(shù)最多的國家[10]。單純性肥胖癥已成為備受關(guān)注的社會問題，尋求療效好、副作用少、患者易于接受的治療手段干預(yù)肥胖成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究熱點。目前，單純性肥胖癥治療手段包括傳統(tǒng)減肥方法，如控制飲食、運動鍛煉、健康宣教及口服西藥等，以控制BW為目的，但治療時間較長，容易反彈，且口服西藥可能會產(chǎn)生一定副作用。近些年，中醫(yī)外治法治療單純性肥胖癥受到越來越多的關(guān)注。

單純性肥胖癥屬中醫(yī)學(xué)“脂人”“膏人”“肉人”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾主運化，胃為水谷之海，飲食不節(jié)則損傷脾胃，運化不及，故水濕不布，濕濁內(nèi)生，加之平素久坐傷肉，久臥傷氣，傷肉則脾虛，傷氣則氣虛，脾氣虛弱，運化失司，水濕內(nèi)停，而致肥胖[11-12]。針刺治療單純性肥胖癥取穴多選取脾經(jīng)、胃經(jīng)腧穴，可祛濕化痰，通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)和氣血，補虛瀉實。天樞為大腸經(jīng)之募穴，中脘為胃經(jīng)之募穴，足三里為胃經(jīng)下合穴，三穴相配可健脾和胃，通利腸腑，降濁消脂；大橫為局部取穴，可健脾助運；陰陵泉為足太陰脾經(jīng)合穴，可健脾祛濕；豐隆乃足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴，可健脾利濕，化痰消脂，為治痰要穴；三陰交為足三陰經(jīng)交會穴，配伍足三里、豐隆為表里經(jīng)配穴法，可起到協(xié)同增效的作用；滑肉門與陰陵泉、豐隆合用降濁消脂，利濕化痰；帶脈約束十二經(jīng)脈，具有減小腰圍的作用?！毒霸廊珪费浴胺嗜苏呷釀儆趧?，陰勝于陽也，且肉以血成，總屬陰類”，《醫(yī)門棒喝》則曰“如體豐色白，皮嫩肌松，脈大而散……此陰盛陽虛之質(zhì)”，可見脾虛濕阻是導(dǎo)致單純性肥胖癥的病機，陰陽失調(diào)是單純性肥胖癥發(fā)生的病理演變。針對脾虛濕阻型單純性肥胖癥的病機特點，以健脾化濕、調(diào)和陰陽為治則，運用陰陽調(diào)理灸特色灸法進(jìn)行治療。陰陽調(diào)理灸法是我科周仲瑜主任基于20余年臨床治療單純性肥胖癥經(jīng)驗總結(jié)而成，體現(xiàn)了“治病求本”“調(diào)和陰陽”的治病理念。周仲瑜主任認(rèn)為，單純性肥胖癥本質(zhì)是機體正虛邪犯或陰陽失和的一種病理狀態(tài)，而灸法有溫經(jīng)通絡(luò)、祛逐寒濕、扶正祛邪、調(diào)整陰陽之功，故可以施治于單純性肥胖癥患者。脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者食欲不振，喜靜惡動，畏寒怕冷，動則頭暈氣短，面唇少華，便溏等，屬陰病?！秲?nèi)經(jīng)》中便有“從陽引陰”之說，周仲瑜主任主張脾虛濕阻型單純性肥胖癥的治療是將陰分的邪氣從陽分引出，同時扶陽以助陰生，最終達(dá)到陰陽調(diào)和。陰陽調(diào)理灸不同于普通灸法之處在于以陰陽學(xué)說為理論依據(jù)指導(dǎo)臨床辨證施灸，艾灸形式安全多樣，標(biāo)本兼治，以陰陽調(diào)和為目標(biāo)實施個性化治療。具體實施方法包括隔藥餅灸、溫和灸、溫灸器灸等。溫和灸及溫灸器灸是臨床常用灸法，可溫通氣血，扶正祛邪，防治疾病，對脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者起到健脾化濕、標(biāo)本同治的作用。

隔藥餅灸從三方面體現(xiàn)了“從陽引陰”理論。第一，艾葉性溫，味辛、苦，入肝、脾、腎經(jīng)，艾灸通過其能溫通氣血、溫陽行氣的特點將陰分的水濕邪氣從陽分引出，同時扶元陽可助陰長，故壯人陽氣，益人真陰，調(diào)節(jié)人體陰陽[13]。現(xiàn)代研究亦證實，灸法具有減輕BW、調(diào)節(jié)血脂、降低血糖、清除自由基、抗氧化、加快機體代謝的作用[14-18]。第二，根據(jù)“濕為陰邪，非溫不化”“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的理論，藥餅灸選擇的外治中藥均為有較好透皮吸收作用的溫補之品[19]。其中肉桂有補火助陽、溫通經(jīng)脈之功；吳茱萸味辛，性熱，可助陽散寒；熟附子擅補火助陽；丁香溫中，暖腎，助陽；干姜燥濕消痰，溫通散寒。將艾絨置于藥餅之上，既能借其辛香走竄特性促進(jìn)溫補藥物經(jīng)皮吸收，又能加強艾灸調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)的溫通效應(yīng)及補陽益氣、陽生陰長的溫補效應(yīng)[20]。通過運用溫性藥物配合艾灸之力，兩者互相促進(jìn)溫陽利水以達(dá)到“從陽引陰”的目的。第三，足太陽膀胱經(jīng)為六經(jīng)之長，循于陽位，為一身之巨陽，脾俞、腎俞為臟腑之氣直接輸注之處，可補腎納氣，健脾利濕，固本培元，故灸脾俞、腎俞可起到溫補陽氣、扶正祛邪作用，有助于陰分之水濕邪氣的祛除。同時配合灸腹部神闕、關(guān)元可溫補陰精，“陽得陰助而生化無窮”，共同起到扶正固本、溫陽利水、調(diào)和陰陽的作用[21]。運用隔藥餅灸行陰陽調(diào)理灸法是將艾灸、中藥、腧穴三體合一，能有效調(diào)理脾虛濕阻患者陽虛陰盛的體質(zhì)，達(dá)到治病求本、調(diào)和陰陽的目的。

本研究結(jié)果顯示，隔藥餅灸治療脾虛濕阻型單純性肥胖癥療效優(yōu)于溫和灸及溫灸器灸(P<0.05)。3組不同形式的陰陽調(diào)理灸法均能不同程度降低單純性肥胖癥患者WC、BW、BMI、F%及中醫(yī)證候評分(P<0.05)，而隔藥餅灸組在降低WC、BW、BMI、F%方面優(yōu)于溫灸器灸組和溫和灸組(P<0.05)，且對中醫(yī)證候中疲乏、水腫、肢體困重、大便稀溏的改善更為明顯(P<0.05)。表明在脾虛濕阻型單純性肥胖癥患者的治療中，予以隔藥餅灸配合基礎(chǔ)治療方案，能顯著提高臨床療效。在下一步的研究中，擬對實施隔藥餅灸的時間及艾炷壯數(shù)多少進(jìn)行臨床研究，以觀察灸時、灸量對單純性肥胖癥的影響，從而量化隔藥餅灸的操作。