張曉萍 徐明月 黃慧儀 許靖

患者，女，31歲。因“咽痛4天，發(fā)熱伴呼吸困難半天”于2020年2月1日至廣東省中山市小欖人民醫(yī)院就診?；颊?天前從湖北省孝感市返回廣東省中山市后無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，偶有咳嗽，以干咳為主，伴鼻塞、流涕，半天前出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.3 ℃，遂至廣東省中山市小欖人民醫(yī)院就診。門診查血常規(guī)示：WBC計數(shù)正常，淋巴細胞計數(shù)0.32×109/L，因患者妊娠(孕35+2周)，腹部包裹鉛圍裙行急診胸部CT檢查示：左肺下葉感染。收入該院住院治療，入院后病情加重，出現(xiàn)呼吸急促(呼吸頻率為35～40次/分)，血氧飽和度為80%，血壓下降(最低為75/50 mmHg)，予高流量吸氧后癥狀無明顯緩解，即予氣管插管呼吸機輔助通氣，床邊剖宮產(chǎn)下死胎終止妊娠、血液濾過、抗感染、升壓及對癥支持治療。既往身體健康，否認高血壓和糖尿病病史?；颊哂泻钡貐^(qū)旅行史，于廣東省中山市疾病與預(yù)防控制中心行新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陽性，經(jīng)專家組會診，初步診斷：1.新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)危重型；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)；2.孕35+2周剖宮產(chǎn)術(shù)后?；颊哂?020年2月2日轉(zhuǎn)至我院(新冠肺炎定點醫(yī)院)診治。入院體格檢查：呈鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，呼吸機輔助呼吸，呼吸頻率25次/分，使用靜脈微泵去甲腎上腺素維持下的血壓122/79 mmHg，心率150次/分，體溫36.3 ℃。實驗室檢查結(jié)果：Hb 106 g/L(115～150 g/L，括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)；淋巴細胞計數(shù)0.14×109/L(1.10～3.20×109/L)；降鈣素原26.08 ng/ml(<0.15 ng/ml)；超敏C反應(yīng)蛋白84.61 mg/L(0～1.00 mg/L)；ALT 137.0 U/L(7.0～40.0 U/L)；肌酐32 μmol/L(41～73 μmol/L)；尿酸60 μmol/L(155～357 μmol/L)。床邊心臟超聲檢查示：舒張期主動脈內(nèi)徑29 mm，收縮期左心房內(nèi)徑26 mm，舒張期右心室內(nèi)徑20 mm，舒張期室間隔厚度8 mm，舒張期左心室內(nèi)徑49 mm，舒張期左心室后壁厚度9 mm；左心功能測定結(jié)果：心率145次/分，每搏輸出量48.78 ml，心輸出量7.07 L/min，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)43%，左心室縮短率21%；彩色多普勒血流顯像示：各瓣膜及房、室間隔未見異常血流，提示左心室收縮功能欠佳。床邊胸部X線檢查結(jié)果：2020年2月4日示雙肺彌漫磨玻璃影，呈“白肺”，心臟外形無明顯增大，2月16日、2月23日復(fù)查示心臟外形逐漸增大，肺動脈段逐漸膨隆。胸部CT平掃檢查結(jié)果：2020年3月1日見主肺動脈(PA)明顯增寬，截面直徑約37.2 mm，提示肺動脈高壓(PH，圖1A)。入院后予患者有創(chuàng)機械通氣、容量復(fù)蘇、血管活性藥升壓糾正休克、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，干擾素、克力芝及利巴韋林抗病毒，小劑量糖皮質(zhì)激素和丙種球蛋白調(diào)理免疫功能，亞胺培南西司他丁鈉和萬古霉素抗感染治療，采用纖維支氣管鏡反復(fù)吸痰，并行氣管切開、體外膜肺氧合(ECMO)及輸注新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿等治療，患者氧合情況逐漸好轉(zhuǎn)，胸部影像學(xué)檢查提示雙肺磨玻璃影逐漸吸收好轉(zhuǎn)，增寬的PA逐漸恢復(fù)至正常范圍。經(jīng)康復(fù)治療，患者精神狀態(tài)轉(zhuǎn)好，心理健康，生命體征穩(wěn)定，于2020年3月17日出院。

圖1 患者不同時間胸部CT檢查縱隔窗中PA和A直徑比較(A：2020年3月1日，PA直徑/A直徑為1.10；B：2020年3月11日，PA直徑/A直徑為1.02；C：2020年3月23日，PA直徑/A直徑為0.90)

治療情況：第1階段(2020年2月2日～14日)：入住我院時診斷為“新冠肺炎(危重型)，ARDS，膿毒性休克，心、肺、肝、腎多臟器功能不全，剖宮產(chǎn)術(shù)后”。2月2日患者入我院時血氣分析提示呼吸性酸中毒，給予機械通氣，同時行容量復(fù)蘇升壓糾正休克，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、內(nèi)環(huán)境平衡；抗病毒、護肝、改善低蛋白血癥，丙種球蛋白360 g靜脈滴注和甲強龍40 mg靜脈滴注沖擊治療，胸腺法新1.6 mg皮下注射每日2次(上午9時和下午9時)。血培養(yǎng)結(jié)果顯示革蘭陽性菌鏈球菌屬、化膿鏈球菌及格蘭陰性菌奈瑟菌屬陽性。予亞胺培南西司他丁鈉1 g靜脈滴注每8 h 1次、萬古霉素1 000 mg靜脈滴注每12 h 1次、左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g靜脈滴注每日1次抗感染治療。同時給予氨溴索300 mg靜脈滴注每8 h 1次促進排痰，輸血改善凝血功能和循環(huán)血量。由于患者肺部情況差，缺氧加重，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，2月6日給予ECMO生命支持治療，血流量2.5 L/min，供氧濃度33%～41%，24 h使用。2月14日心臟超聲檢查示：1.肺動脈瓣關(guān)閉不全(輕度)，三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)；2.左心室收縮功能正常，LVEF 62%；3.下腔靜脈無增寬，內(nèi)可見留置管。第2階段(2020年2月15日～26日)：在ECMO+機械輔助通氣治療下，患者生命體征較前穩(wěn)定，予輸血補液、去甲腎上腺素升壓治療，同時加強液體管理。2月19日第1次輸注新冠肺炎康復(fù)者的恢復(fù)期血漿300 ml。2月21日復(fù)查心臟超聲示：1.右心房、右心室增大，肺動脈瓣關(guān)閉不全(輕度)，三尖瓣關(guān)閉不全(重度)，PH；2.左心室收縮功能正常，LVEF 55%；3.下腔靜脈無增寬，內(nèi)可見留置管；提示右心功能差，予限制液體入量，適當(dāng)負平衡，注意心率、血壓、尿量變化，行CRRT，經(jīng)感染、腸道支持、纖維支氣管鏡吸痰及ECMO等治療，患者血氧飽和度升至99%。2月26日第1次新型冠狀病毒核酸檢測結(jié)果陰性。第3階段(2020年2月27日～3月11日)：使用ECMO治療21天，每日24小時不間斷地動態(tài)觀察轉(zhuǎn)速、血流速度等參數(shù)并進行調(diào)整，同時觀察患者氧合指數(shù)的改變，患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定，氧合平穩(wěn)，神志好轉(zhuǎn)，纖維支氣管鏡檢查提示肺部和氣道炎癥減輕，滲出減少；胸部X線檢查結(jié)果提示雙肺磨玻璃影明顯吸收好轉(zhuǎn)，經(jīng)過評估后于2月27日成功撤除ECMO。3月5日心臟超聲檢查示：1.肺動脈瓣關(guān)閉不全(輕度)，三尖瓣關(guān)閉不全(輕度)；2.左心室收縮功能正常，LVEF 64%；提示患者心功能好轉(zhuǎn)。3月11日拔除氣管切開套管,3月13日患者恢復(fù)自主進食，無嗆咳，能下床行走。繼續(xù)予營養(yǎng)支持、心理輔導(dǎo)、中醫(yī)藥物及肌力康復(fù)訓(xùn)練等治療。

影像學(xué)評價：患者入我院后每日復(fù)查床邊胸部X線片，2020年2月2日我院首次床旁胸部X線片檢查提示雙肺上、中、下野彌漫分布云片影，邊緣模糊；2月4日復(fù)查胸部X線片提示雙肺病灶明顯進展，呈“白肺”，考慮新冠肺炎、ARDS；2月4日之后多次復(fù)查胸部X線片示心臟外形逐漸增大，呈二尖瓣型，肺動脈段逐漸膨隆，右下肺動脈主干逐漸增寬。經(jīng)過積極有效的治療，心臟外形逐漸恢復(fù)至正常范圍，膨隆的肺動脈段恢復(fù)平直，右下肺動脈干直徑逐漸恢復(fù)至正常，3月21日復(fù)查胸部X線片示：心臟大小形態(tài)正常?；颊哂?020年3月1日(入我院后第29日，圖1A)、11日(入我院后第39日，圖1B)、23日(出院后第6日，圖1C)復(fù)查胸部CT，選擇縱隔窗圖像測量同一層面PA直徑和升主動脈(A)直徑，PA直徑在距離PA分叉近側(cè)3 cm范圍內(nèi)測量，均為軸位圖的最寬徑。經(jīng)過治療，增寬的PA逐漸恢復(fù)至正常范圍。

討 論

新冠肺炎病情進展迅速，部分患者很快進展至重型和危重型。重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和(或)低氧血癥，嚴(yán)重者快速進展為ARDS。孕產(chǎn)婦的發(fā)病有其特殊性，包括：(1)孕產(chǎn)婦體內(nèi)雌、孕激素水平增高使上呼吸道黏膜增厚、輕度充血、水腫，易感染病毒。(2)孕婦呈免疫耐受狀態(tài)，免疫力較差。(3)孕產(chǎn)婦肺功能減弱，更易發(fā)生低氧血癥，影響右心功能，發(fā)生低氧性肺血管收縮，從而加重肺泡缺氧的程度，更易發(fā)展成為重型或危重型新冠肺炎。本例危重型新冠肺炎孕產(chǎn)婦因“炎癥風(fēng)暴”發(fā)生ARDS，基于ARDS缺氧等帶來的病理生理改變包括肺毛細血管閉塞、肺血管重塑和進行性肺血管阻力增加[1]，導(dǎo)致肺循環(huán)功能障礙、急性肺源性心臟病和右心功能衰竭。臨床研究發(fā)現(xiàn)，ARDS患者常合并PH，影響患者預(yù)后，PH也是影響ARDS患者病死率的獨立危險因素[2]。

右心導(dǎo)管檢查測量的肺動脈壓力被公認為診斷PH的“金標(biāo)準(zhǔn)”，靜息狀態(tài)下，平均肺動脈壓(mPAP)≥25 mmHg可診斷為PH，但其操作相對復(fù)雜且有創(chuàng)，臨床應(yīng)用受到限制。有研究報道胸部CT檢查也可對PH進行評估，于肺動脈分叉近端3 cm范圍內(nèi)的最寬處測量PA直徑，以PA直徑≥29 mm為界預(yù)測PH的敏感性、特異性、陽性率預(yù)測值分別為87%、89%、97%，其診斷PH具有較高的準(zhǔn)確性[3]，可作為PH的無創(chuàng)性評價指標(biāo)。此外，也有研究表明，PA與A直徑比值>1，特別是對于年齡<50歲的患者，與肺動脈壓力升高的相關(guān)性很強[4]。賀煜[5]的研究結(jié)果表明，PA及A直徑是診斷PH的關(guān)鍵指標(biāo)。

該患者轉(zhuǎn)入我院后心臟超聲檢查結(jié)果示心臟收縮功能較差，下腔靜脈內(nèi)徑測量提示患者循環(huán)血量較大，左心負荷加大，隨后發(fā)生ARDS，同時出現(xiàn)右心房、右心室增大、肺動脈瓣關(guān)閉不全(輕度)、三尖瓣關(guān)閉不全(重度)、PH，提示右心功能差。多次復(fù)查床邊胸部X線片示雙肺病灶逐漸增多，發(fā)展為“白肺”，心臟外形逐漸增大，呈二尖瓣型，肺動脈段膨隆，右下肺動脈干增寬(直徑約23 mm)，胸部CT檢查示PA直徑亦呈漸進性增寬，最寬時截面直徑為37.2 mm，根據(jù)胸部X線和CT檢查結(jié)果均診斷為新冠肺炎(危重型)、ARDS、PH。經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作診療，根據(jù)患者情況實時調(diào)整治療方案，包括藥物治療、右心保護性通氣策略、改善氧合、糾正低氧引起的肺血管收縮，降低肺動脈壓力；予灌腸改善腸道功能、營養(yǎng)支持、限制液體入量(適當(dāng)負平衡)、CRRT、新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿輸注治療；結(jié)合纖維支氣管鏡吸痰和超長時間ECMO等綜合治療手段，患者肺部病灶逐漸吸收好轉(zhuǎn)，增大的心臟逐漸恢復(fù)正常形態(tài)，復(fù)查胸部CT提示增寬的PA直徑恢復(fù)至正常范圍，同時予以積極的心理輔導(dǎo)，消除孕產(chǎn)婦的緊張和焦慮情緒，最終使患者得以康復(fù)。

綜上所述，新冠肺炎進展為ARDS繼發(fā)PH的發(fā)病機制復(fù)雜，且預(yù)后較差。ECMO、康復(fù)者恢復(fù)期血漿輸注治療及多學(xué)科協(xié)作診治有望降低重型或危重型新冠肺炎患者的病死率，胸部影像學(xué)檢查能夠及時、準(zhǔn)確地作出診斷與病情評估。