于嘉琛，楊麗睿，秦芳，樊家俐，蔣雄京，吳海英，鄒玉寶，張慧敏

多發(fā)性大動脈炎是一種累及主動脈及其主要分支的慢性系統(tǒng)性血管炎。高血壓是多發(fā)性大動脈炎患者常見的并發(fā)癥之一，且與不良預(yù)后相關(guān)。本研究目的旨在通過回顧性分析381例多發(fā)性大動脈炎合并高血壓患者，探討多發(fā)性大動脈炎合并高血壓患者的臨床特征及預(yù)后。

1 資料與方法

研究對象：回顧性分析2004年1月至2014年12月期間就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院的565例多發(fā)性大動脈炎患者，其中550例患者依據(jù)1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會大動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)診斷大動脈炎[1]，15例患者根據(jù)組織病理學(xué)檢查確診。排除23例未行全身動脈影像學(xué)檢查的患者和161例血壓正常的患者，最終納入381例患者。依據(jù)Hata 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行大動脈炎分型[2]；按照美國國立衛(wèi)生研究院標(biāo)準(zhǔn)（NIH）評估疾病活動性[3]。本研究已經(jīng)通過阜外醫(yī)院倫理委員會審核（倫理審核批準(zhǔn)號：2016-842）。

血壓測量標(biāo)準(zhǔn)：無鎖骨下動脈受累患者，采用較高一側(cè)的上肢血壓測量值作為參考；單側(cè)鎖骨下動脈受累患者測量其未受累側(cè)上肢血壓；雙側(cè)鎖骨下動脈受累患者記錄其行血管造影期間升主動脈根部的血壓測量值。重度高血壓定義為上肢血壓收縮壓≥200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥110 mmHg；下肢血壓收縮壓≥230 mmHg 和（或）舒張壓≥110 mmHg。

隨訪及降壓療效評估：通過電話、門診等方式對患者進(jìn)行隨訪，了解降壓療效及臨床事件的發(fā)生。降壓療效根據(jù)最新隨訪血壓測量值判斷，分為控制（＜140/90 mmHg）、改善[收縮壓≥140 mmHg，但降低幅度≥20 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg，但降低幅度≥10 mmHg]和治療失?。ú环仙鲜鰞蓷l標(biāo)準(zhǔn)）三種。臨床事件包括心血管事件導(dǎo)致的死亡、非致死性心肌梗死、腦卒中、心力衰竭導(dǎo)致的再入院和進(jìn)行性腎功能不全。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。連續(xù)數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類數(shù)據(jù)用總數(shù)（百分比）表示。通過t檢驗、卡方檢驗等方法比較組間差異。采取二分類Logistic 回歸分析降壓治療結(jié)果的影響因素。將降壓治療結(jié)果分為：0=降壓治療失?。?=血壓控制或改善。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 381例合并高血壓的多發(fā)性大動脈炎患者的臨床資料（表1）

381例患者中，219例（57.5%）以高血壓為首次就診原因；女性居多，有301例（79.0%）；平均發(fā)病年齡（27.3±12.2）歲，合并出現(xiàn)高血壓年齡為（28.1±12.2）歲；首次出現(xiàn)大動脈炎相關(guān)癥狀至確診平均延誤（34.5±51.8）個月。Hata 分型V 型最常見，有226例（59.3%），其次是Ⅳ型有87例（22.8%）。

321例（84.3%）患者無鎖骨下動脈受累或單側(cè)鎖骨下動脈受累，平均上肢血壓為（176.0±29.4）/（97.2±23.0） mmHg。60例（15.7%）雙側(cè)鎖骨下動脈受累患者，平均主動脈壓為（192.7±30.8）mmHg/（102.4±121.1）mmHg，但雙上肢血壓測量值正常甚至偏低[左側(cè)上肢（77.8±51.5）/（49.0±35.1）mmHg；右側(cè)上肢（83.9±59.6）/（53.6±36.8）mmHg]，其中有23例患者就診時已出現(xiàn)心血管疾病或高血壓導(dǎo)致的靶器官損害（包括13例腦卒中，6例心絞痛，3例心肌梗死，1例腎功能不全）。

此外，381例患者中伴有腎動脈狹窄，胸、腹主動脈狹窄以及重度主動脈瓣反流或瓣膜病變者比例較高，分別有264例（69.3%），98例（25.7%），78例（20.5%），45例（11.8%）；98例（25.7%）患者同時出現(xiàn)兩種或以上上述血管或瓣膜病變。29例（7.6%）患者無上述血管或瓣膜病變，但其中11例存在頸總動脈狹窄或閉塞病變。

治療方面，346例（90.8%）患者接受降壓藥物治療，225例（59.1%）接受糖皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松）治療，其中6例（1.6%）因激素抵抗或激素減量過程中復(fù)發(fā)而應(yīng)用免疫抑制劑治療。274例（71.9%）患者進(jìn)行了再血管化治療，其中針對腎動脈狹窄，135例行球囊擴(kuò)張，69例置入支架；針對胸、腹主動脈病變，18例行球囊擴(kuò)張，42例置入支架，10例行人工血管旁路移植術(shù)；12例（3.1%） 患者行主動脈瓣置換術(shù)。

2.2 有無特征性血管或瓣膜病變的兩組患者的臨床特征比較（表2）

根據(jù)有無腎動脈狹窄、主動脈狹窄、重度主動脈瓣反流等特征性血管或瓣膜病變，將381例患者分為有和無特征性血管或瓣膜病變兩組。與無特征性血管或瓣膜病變組患者相比，有特征性血管或瓣膜病變組的患者發(fā)病年齡較輕，較少合并吸煙、肥胖等心血管疾病高危因素，而且不論有無雙側(cè)鎖骨下動脈受累，收縮壓水平均更高，兩者比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.3 隨訪結(jié)果

305例患者完成平均（38.4±36.7）個月的隨訪，無事件生存率為91.1%。死亡7例，包括心力衰竭3例，心肌梗死1例，腦梗死1例。截至最新一次隨訪，患者平均血壓為（143.0±27.6）/（79.3±15.9）mmHg；患者平均服用降壓藥物種類比首次就診時顯著減少[（1.5±1.3）種 vs.（2.1±1.1）種，P＜0.001]；血壓的控制率、改善率和降壓治療失敗率分別為50.8%、41.0%和8.2%。

二分類Logistic 回歸分析顯示，抗炎治療（OR=2.402，95% CI：1.253～4.603，P=0.008）有助于改善降壓效果。與伴有單純腎動脈狹窄病變患者相比，伴有主動脈狹窄、主動脈瓣反流、腎動脈狹窄合并主動脈狹窄、腎動脈狹窄合并主動脈瓣反流的不同患者降壓治療效果較差（P均＜0.05），見表3。

表2 有和無特征性血管或瓣膜病變＊兩組患者的臨床特征比較（）

表2 有和無特征性血管或瓣膜病變＊兩組患者的臨床特征比較（）

注：*：特征性血管或瓣膜病變包括腎動脈狹窄、主動脈狹窄、重度主動脈瓣反流。1 mmHg=0.133 kPa

表3 305例患者降壓治療結(jié)局的二分類Logistic 回歸分析

3 討論

高血壓是多發(fā)性大動脈炎患者最常見的并發(fā)癥之一，超過2/3 的大動脈炎患者可在病程中出現(xiàn)高血壓[4-5]，且血壓異常為大動脈炎患者最主要的首診原因。本研究發(fā)現(xiàn)大動脈炎合并高血壓患者出現(xiàn)血壓異常年齡較輕，且超過一半的患者為重度高血壓。但由于大動脈炎臨床癥狀隱匿，缺乏特異性診斷指標(biāo)且臨床醫(yī)生對該病認(rèn)識不足，極易發(fā)生誤診、漏診，本研究人群出現(xiàn)癥狀至確診平均延誤（34.5±51.8） 個月。因此，對于年輕高血壓患者，特別是出現(xiàn)雙側(cè)血壓不對稱，鎖骨下動脈、腹主動脈血管雜音等[6]，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)警惕多發(fā)性大動脈炎可能。

本研究中有1/4 患者行血管造影測量主動脈壓之前未確診高血壓，應(yīng)考慮出現(xiàn)鎖骨下動脈狹窄病變受累的患者有漏診高血壓的可能。對于已經(jīng)出現(xiàn)四肢缺血癥狀的患者，常規(guī)的無創(chuàng)血壓測量并不可靠，應(yīng)行有創(chuàng)主動脈壓測量來反映真實血壓情況及監(jiān)測降壓治療效果，并且對至少一側(cè)的鎖骨下動脈進(jìn)行再血管化治療以便于隨訪中監(jiān)測血壓[7]。

多發(fā)性大動脈炎患者出現(xiàn)高血壓相關(guān)因素很多。Hmida 等[8]納入13例大動脈炎繼發(fā)高血壓患者的研究顯示，腎動脈病變、主動脈病變、頸動脈病變導(dǎo)致壓力感受器敏感性降低以及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能與大動脈炎患者出現(xiàn)血壓升高相關(guān)。本研究中合并腎動脈狹窄的高血壓患者約占總數(shù)的70%左右，與既往研究報道基本一致[9-10]。Goldblatt 等[11]研究顯示位于腎動脈開口上方的主動脈狹窄可導(dǎo)致血壓升高，而在腎動脈開口下方的主動脈狹窄則不會對血壓產(chǎn)生顯著影響。就此推測腎血管病變致高血壓的機(jī)制可能包括：腎動脈本身狹窄或閉塞性病變導(dǎo)致腎臟血流灌注減低；雙側(cè)腎動脈開口上方腹主動脈收縮而導(dǎo)致繼發(fā)的雙側(cè)腎臟缺血，從而引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，最終導(dǎo)致血壓升高。大動脈炎引起的主動脈病變是引發(fā)高血壓的相關(guān)因素，約占總體的30%左右，此類患者常有早發(fā)心室功能不全，主動脈血管雜音，下肢血壓測量值減低等臨床特征，這些癥狀或體征可為診斷主動脈狹窄提供線索。重度主動脈瓣反流同樣與大動脈炎患者出現(xiàn)高血壓密切相關(guān)。這類患者的血壓特點為收縮壓較高而舒張壓偏低[12]。本研究發(fā)現(xiàn)29例未明確高血壓病因的患者中有11例患者存在頸動脈病變。既往研究證實壓力感受器功能障礙可能是引起高血壓機(jī)制之一[13-14]。此類患者的血壓特點和臨床表現(xiàn)類似于原發(fā)性高血壓，表現(xiàn)為年齡較大、合并較多的心血管危險因素，且臨床血壓測量值明顯低于合并有特征性血管病變的高血壓患者。此外，多發(fā)性大動脈炎的致動脈粥樣硬化的作用同樣可能會降低動脈順應(yīng)性而導(dǎo)致血壓升高[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)抗炎治療與大動脈炎合并高血壓的降壓治療預(yù)后相關(guān)，且不同血管病變相關(guān)高血壓降壓治療結(jié)局也有顯著差異。目前糖皮質(zhì)激素是大動脈炎抗炎治療的基礎(chǔ)，可以通過減輕病變動脈炎性水腫、從而改善早期主動脈和腎動脈的狹窄[16]。然而糖皮質(zhì)激素同時也有引起水鈉潴留、引發(fā)胰島素抵抗等致高血壓作用，推測抗炎治療可能是通過抑制炎癥進(jìn)展、減輕血管及瓣膜病變發(fā)揮改善降壓治療效果的作用。目前已有研究表明再血管化治療也可改善例如難治性高血壓或進(jìn)行性腎損傷等血管供血區(qū)域已發(fā)生嚴(yán)重缺血事件的大動脈炎患者的預(yù)后，但大動脈炎活動期為再血管化治療發(fā)生術(shù)后不良事件的獨立危險因素，手術(shù)治療應(yīng)在充分抗炎治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行[17]。

總之，高血壓是多發(fā)性大動脈炎常見的并發(fā)癥。合并高血壓的大動脈炎患者發(fā)病年齡較輕，且血壓更難以控制。大動脈炎患者出現(xiàn)血壓升高的因素較多，其中最常見的是腎動脈狹窄，其次是胸降主動脈、腹主動脈狹窄和重度主動脈瓣反流。正確鑒別患者是否存在高血壓相關(guān)血管、瓣膜病變，在合理應(yīng)用降壓藥物基礎(chǔ)上及時進(jìn)行抗炎治療可以有效改善大動脈炎患者的預(yù)后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突