高 璨，梁 辰，張建平，楊 楊，馬 云，詹 暉*

肌骨超聲（musculoskeletalultrasonography，MSKUS）是通過超聲影像學技術(shù)對肌肉骨骼系統(tǒng)損傷進行診斷的一種臨床輔助檢查。Dussik等（1958）首次報道了應(yīng)用超聲技術(shù)觀察肌肉骨骼系統(tǒng)，詳細描述了肌肉、肌腱、骨、軟骨、脂肪等超聲圖像。Mcdonald等（1972）利用超聲診斷技術(shù)鑒別腘窩囊腫和小腿靜脈血栓，標志著MSKUS正式走上臨床醫(yī)學舞臺。經(jīng)過40余年的發(fā)展，MSKUS診斷在肌肉、肩袖、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)損傷中的準確率達90%以上（付琳等，2018；付中華等，2016；王虹，2019；張雷 等，2018）。Yim等（2012）對超聲在運動醫(yī)學領(lǐng)域的應(yīng)用做了全面的綜述，研究共納入2003—2012年MSKUS相關(guān)文章151篇，提出MSKUS不僅是診斷工具，還是輔助治療的工具。邢更彥等（2005）通過實驗研究探討超聲定位在沖擊波治療肩部疼痛的應(yīng)用價值，提示，超聲波定位沖擊波治療優(yōu)于痛點定位。Hammer等（2005）采用超聲定位沖擊波治療足底筋膜炎。由于國內(nèi)MSKUS應(yīng)用起步較晚，基礎(chǔ)較為薄弱，較國外推廣相對滯后，在大型體育賽事醫(yī)療保障中的應(yīng)用也鮮有報道。

2008年北京夏季奧運會奧運村綜合醫(yī)院超聲科共接診759例患者，其中，超聲診斷肌肉骨骼疾病患者人數(shù)占總接診人數(shù)的30.04%，但并未對MSKUS接診病例展開詳細的描述（He et al.，2011）。2012年倫敦夏季奧運會，奧運村綜合醫(yī)院采用超聲、CT與核磁共振等影像學診斷方法，在所有就診病例中，核磁共振使用率最高，超聲次之，所有診斷技術(shù)均在比賽第10天達到使用高峰（Vanhegan et al，2013）。2016年里約夏季奧運會，奧運村綜合醫(yī)院采用X射線、超聲及核磁共振等影像學診斷方法，在運動損傷性疾病中，核磁使用率占60%，X射線30%，超聲10%；在亞洲、北美洲和歐洲運動員中，超聲檢查的接受度最高。超聲檢查主要解決肌腱和韌帶損傷問題（Ali Guermazi et al.，2018）。

2018年第18屆雅加達亞運會期間，為提升中國體育代表團比賽期間醫(yī)療保障質(zhì)量，并為第32屆夏季奧運會（以下簡稱“東京奧運會”）和2022年北京冬奧會醫(yī)療保障積累經(jīng)驗，國家體育總局首次批準在亞運村外成立中國體育代表團參賽保障營，其中，醫(yī)療保障由27人組成，為845名運動員提供了近800人次的醫(yī)療服務(wù)（金晨等，2019）。MSKUS首次作為損傷診斷工具參與到本次保障營的醫(yī)療工作中。本研究以MSKUS診斷損傷案例為基礎(chǔ)，探討MSKUS對我國優(yōu)秀運動員在大型賽事期間損傷診治的意義。同時提出MSKUS在大型賽事中的改進意見與建議，以期能夠擴大MSKUS的使用范圍及使用空間，更好的發(fā)揮MSKUS優(yōu)勢。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018年8月—9月，雅加達亞運會期間經(jīng)MSKUS診斷的35名中國優(yōu)秀運動員為研究對象，其中，男性21名，女性14名，年齡23.91±2.06歲。

1.2 儀器與研究方法

實踐操作由國家體育總局功能檢測科主治醫(yī)師完成，由美國印第安納大學運動醫(yī)學博士指導。采用日立Noblus彩色多普勒便攜式診斷儀，線陣探頭L55（頻率5～13 MHz）。檢查過程中，根據(jù)運動員損傷的部位，指導運動員保持舒適體位，將損傷部位充分暴露。對損傷部位進行多切面探查，健側(cè)、患側(cè)對比探查及動態(tài)探查。充分了解損傷范圍、組織完整性、內(nèi)部回聲、周圍軟組織及血管、神經(jīng)等情況。

1.3 觀察指標

不同類型及程度損傷的超聲表現(xiàn)存在差異。肌肉損傷診斷標準：1）輕度損傷：肌肉纖維紋理模糊，肌肉纖維紋理走向及連續(xù)性正常/未見異常；2）中度損傷：肌肉纖維紋理紊亂，內(nèi)部回聲不均勻，部分纖維紋理連續(xù)性中斷或肌肉完全撕裂（王艷蕾等，2019）。韌帶損傷診斷標準：1）韌帶挫傷：回聲呈逐漸減低趨勢，連續(xù)性較好，韌帶單純腫脹性增厚明顯；2）部分斷裂：韌帶結(jié)構(gòu)出現(xiàn)部分中斷或?qū)雍褡儽　椥韵陆?，且周邊軟組織存在明顯積液回聲影像；3）完全斷裂：韌帶結(jié)構(gòu)連續(xù)性明顯中斷，且韌帶張力、彈性損傷明顯，被動運動時韌帶損傷裂口明顯（溫靜，2019）。肌腱和筋膜損傷與韌帶損傷類似。骨與軟骨損傷：骨皮質(zhì)回聲不均勻或骨皮質(zhì)連續(xù)性差，軟骨回聲不均勻或裂隙樣低回聲存在。滑囊炎：出現(xiàn)滑膜周圍血管、血流變化，滑膜增生等情況，根據(jù)血流信號對滑膜炎進行分級（潘童等，2017）。根據(jù)損傷機制和癥狀的出現(xiàn)情況，將損傷分為急性損傷和慢性損傷，急性損傷為突發(fā)的，原因、癥狀十分明確的損傷；慢性損傷是由于過度使用而導致的損傷（曲綿域等，2003）。

1.4 統(tǒng)計學分析

計數(shù)型指標比較，使用例數(shù)、百分率的方式進行數(shù)據(jù)處理，組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

在雅加達亞運會期間，MSKUS共接診35名運動員，涉及籃球、羽毛球、游泳、摔跤、體操、跆拳道、曲棍球、自行車、三人籃球、帆船等22個項目。其中，33名運動員經(jīng)MSKUS診斷后立即接受治療，順利完成了比賽，均未出現(xiàn)損傷加重的情況。1名女子體操運動員右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶部分撕裂；1名男子帆船運動員左肩岡上肌腱完全斷裂，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。經(jīng)超聲專家及外科專家共同決定，建議這2名運動員退出比賽，回國接受手術(shù)治療。

在損傷類型中，以肌腱、韌帶及筋膜損傷為主，占62.86%，發(fā)生率顯著高于其他損傷類型，P＜0.05（表1）。

在急慢性損傷中，以慢性損傷為主，占74.29%，發(fā)生率顯著高于急性損傷組，P＜0.05（表2）。

表1 MSKUS診斷運動員損傷類型及占比Table 1 Injury Type and Relative Percentage Diagnosed by MSKUS

表2 MSKUS診斷急慢性運動損傷占比Table 2 Acute and Chronic Injuries Percentage Diagnosed by MSKUS

損傷部位（Fuller et al，2006）多集中在下肢，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主，各損傷類型發(fā)生率無明顯差異（表3）。

表3 MSKUS診斷損傷部位占比Table 3 Injury Location and Relative Percentage Diagnosed by MSKUS

在超聲使用方面，比賽開始前4天，超聲科并未接診運動員，第5天開始，接診運動員數(shù)量逐漸增加，至比賽第10天超聲接診運動員數(shù)量達高峰，此后接診運動員數(shù)量逐漸減少（圖1）。

3 討論分析

3.1 國內(nèi)外超聲技術(shù)在大型賽事中的應(yīng)用現(xiàn)狀

從現(xiàn)有文獻分析，國外超聲技術(shù)在大型運動賽事中的應(yīng)用報道來自于奧運村綜合醫(yī)院超聲使用情況，尚未查詢到關(guān)于各參賽代表團醫(yī)療保障中有關(guān)超聲或MSKUS使用的情況。且研究多集中在各種診斷方法，如核磁共振、CT檢查、X射線檢查及超聲檢查的使用率比較。研究涉及的疾病除運動損傷以外，還包括腹部、婦科、血管、心臟等。針對超聲技術(shù)診斷運動損傷方面研究集中在不同運動項目的超聲使用情況，鮮有對病例的損傷類型、損傷程度、損傷分期進行詳細闡述（Guermazi et al.，2018；Vanhegan et al.，2013）。本研究通過對MSKUS使用情況進行分析，發(fā)現(xiàn)賽事第10天診斷人數(shù)達高峰。這與倫敦夏季奧運會得出的診斷儀器使用高峰期一致。由于賽事在第9～10天參與人數(shù)最多、比賽項目最多，因此儀器使用率也最高。此結(jié)果可以幫助進一步優(yōu)化調(diào)配醫(yī)療資源，高效率應(yīng)對醫(yī)療服務(wù)工作。國內(nèi)大型賽事超聲使用情況的最早報道源自2008年北京夏季奧運會。資料同樣來自奧運村綜合醫(yī)院，研究僅對超聲使用情況和診斷的疾病進行了歸納（He et al.，2011）。2018年雅加達亞運會中國體育代表團第一次成立保障營，超聲作為唯一可隨代表團同行的損傷診斷工具，以高準確性、高效性、便攜性和無創(chuàng)性受到了運動醫(yī)學專家的認可和高度關(guān)注。

圖1 MSKUS日使用情況Figure 1.Daily MSKUS Use

3.2 雅加達亞運會中國體育代表團保障營MSKUS應(yīng)用實踐

3.2.1 微小損傷的早期診斷，提前預警

本研究中，急性輕度損傷運動員7名，包括肌肉輕度拉傷、指骨微小骨折、滑囊炎急性期。在MSKUS明確診斷后，接受及時治療，均順利完成比賽。急性損傷是突發(fā)的、病因明確的損傷。由于損傷的發(fā)生不可預測，在大型體育賽事中，需要更早期、更精確判斷損傷的情況。MSKUS可清晰顯示肌肉、韌帶結(jié)構(gòu)，具有軟組織分辨率高、多角度呈現(xiàn)、多平面等優(yōu)勢（馮艷，2018）。對于肌肉或韌帶的急性微小損傷，MSKUS敏感性極高，可通過纖維回聲的清晰度以及纖維的局部回聲增強或減弱發(fā)現(xiàn)。對微小損傷，通常建議在受傷后24～48 h進行MSKUS檢查（J?rvinen et al.，2007）。急性骨骼損傷最常見的是骨折，MSKUS對細小骨折比X射線的敏感性更高。不同軸向的超聲圖像可以從多個平面觀察骨折的情況，且不受骨折線角度的影響，對于隱匿性骨折及骨折愈合的過程有較好的觀察效果（Kozaci et al.，2015）。MSKUS可用于類風濕性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎和骨質(zhì)侵蝕等關(guān)節(jié)病變，被認為是可快速對關(guān)節(jié)炎癥進行定性和定量評估的客觀敏感工具，能夠為炎性關(guān)節(jié)病變急性發(fā)作提供準確參考（Fortin，2015）。寬景成像新技術(shù)能立體顯示檢查區(qū)域骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等的形態(tài)及結(jié)構(gòu)（Daniels et al.，2018）。三維超聲較二維超聲對微小病變檢出率高，對微小肌腱、韌帶等局部病變有更高的檢出率（Acebes et al.，2016）。MSKUS可觀察急性損傷程度，做到輕微損傷早期預警，指導賽期高效治療，保障運動員個體健康及順利完成比賽。

3.2.2 明確慢性勞損程度，輔助定位治療，減輕運動員心理負擔

本研究中，慢性損傷運動員26名，占74.29%。慢性勞損是影響運動員成績提高的主要因素之一。在賽期，慢性勞損給運動員帶來的心理負擔往往比疾病本身的影響更大。MSKUS可以明確慢性勞損的程度，輔助定位治療，緩解慢性疼痛，從而減輕運動員的心理負擔，保證運動員以最佳狀態(tài)參賽。本研究發(fā)現(xiàn)，慢性損傷部位多發(fā)生在肩關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、足底筋膜，與部分研究結(jié)論一致（孫正 等，2019；鄒利民 等，2019）。Tandon等（2017）認為，MSKUS對肩關(guān)節(jié)疼痛的診斷具有較高的敏感性和特異性，以MRI為金標準，超聲診斷的敏感性為100%，特異性為87%。膝關(guān)節(jié)慢性疼痛多源自半月板損傷及周圍韌帶的過度使用。X射線和CT往往能夠較為清楚的顯示骨折狀態(tài)，但對于軟骨損傷其診斷欠準確。MSKUS在軟骨損傷診斷中優(yōu)勢明顯，如半月板損傷，靜態(tài)結(jié)合動態(tài)應(yīng)力超聲，可顯著提升超聲診斷半月板損傷的敏感性、特異性（張雷等，2018）。MSKUS實時剪切波超聲彈性成像技術(shù)聯(lián)合常規(guī)超聲可評價肌肉/韌帶損傷情況（劉曉光等，2019；Chino et al.，2016）。超聲彈性成像通過檢測外力或超聲波作用下組織應(yīng)變、應(yīng)變率或剪切波速度等參數(shù)來判斷組織硬度，可量化模擬臨床“觸診”的作用。使用彈性成像技術(shù)對肌肉肌腱組織進行彈性測定，有助于明確陳舊損傷及退變性病變（Drakonaki et al.，2012）。MSKUS檢查屬于足底筋膜炎診斷的一項敏感指標，正常人的健側(cè)厚度通常＜4 mm，若厚度在4～5 mm之間，且呈回聲減低，出現(xiàn)筋膜周圍滲出等表現(xiàn)，則可考慮為足底筋膜炎。MSKUS可清晰顯示足底筋膜的纖維結(jié)構(gòu)、層次，采用雙側(cè)對比，按照韌帶走行追蹤韌帶整體情況（余雪玲等，2017）。

本次雅加達亞運會期間，對存在慢性損傷引起疼痛的運動員，也嘗試采用了超聲輔助定位后超聲波、短波等治療，受到了運動員、教練員及康復治療師的一致認可。

3.2.3 明確急性損傷程度，為參、退賽提供客觀醫(yī)學支持

本研究中，共有嚴重急性損傷2例。其一為體操運動員，比賽落地摔倒。MSKUS顯示，右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶區(qū)腫脹，韌帶回聲減弱，纖維紋理模糊；動態(tài)掃查，纖維紋理中斷，累及全層2/3（圖2），診斷為右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂傷II度。給予冰敷、固定和加壓包扎，建議退賽回國治療，該運動員回國后核磁復診結(jié)果與MSKUS一致。其二為帆船運動員，比賽中左側(cè)肩關(guān)節(jié)急性撞擊傷。MSKUS顯示，左側(cè)岡上肌腱回聲缺失，肱骨大結(jié)節(jié)止點處可見軟組織明顯腫脹，少量液性暗區(qū)；肩鎖韌帶連續(xù)性中斷，肩鎖間隙增寬（圖3），診斷為左肩岡上肌腱完全斷裂，左側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)脫位。給予肩臂吊帶外固定，并建議退賽后回國進行手術(shù)。該運動員回國后核磁復診結(jié)果與MSKUS一致，左側(cè)岡上肌腱完全斷裂，肩鎖韌帶斷裂，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，接受手術(shù)治療。以往比賽中運動員損傷后，現(xiàn)場多以隊醫(yī)經(jīng)驗判斷運動員是否可繼續(xù)比賽。有論文分析了MSKUS診斷組與醫(yī)師經(jīng)驗組在馬拉松比賽現(xiàn)場下肢疼痛的診斷結(jié)果，提示MSKUS組損傷診斷率、經(jīng)診斷后疼痛治療緩解率均高于醫(yī)師經(jīng)驗組，誤診率低于醫(yī)師經(jīng)驗組（周泳，2018）。因此，大型賽事中，便攜式MSKUS可及時明確損傷程度，為運動員參、退賽提供客觀醫(yī)學支持。結(jié)合MSKUS診斷結(jié)果，醫(yī)師可更快速更準判斷傷情，給予運動員更合理的治療，提高治療效果，避免不良事件發(fā)生。

圖2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（箭頭所指）Figure 2.Medial Collateral Ligament Injury of Knee Joint

圖3 岡上肌腱完全撕裂（箭頭所指）Figure 3.Supraspinatus Tendon Tear

3.3 應(yīng)用總結(jié)及建議

隨著東京奧運會及北京冬奧會的臨近，運動員傷病預防和及時診治成為了運動員醫(yī)務(wù)監(jiān)督工作的重心。MSKUS可在運動員早期損傷預警、傷后明確診斷、康復中精準定位等方面發(fā)揮獨特優(yōu)勢。通過雅加達亞運會的使用經(jīng)驗，筆者總結(jié)如下幾方面的改進意見與建議。

3.3.1 改善MSKUS設(shè)備配置

雅加達亞運會期間，采用了日立Noblus彩色多普勒便攜式診斷儀的線陣探頭L55（頻率5～13 MHz），此探頭頻率適宜人體次淺表器官。由于此次亞運會期間，出現(xiàn)指骨微小骨折病例，需要更高頻率的探頭進行診斷。因此，建議在未來的賽事中，增加頻率可至18 MHz的線陣探頭，此探頭頻率更高，體表組織顯示清晰度更高，搭載高精細血流成像，可最大程度拓展MSKUS的觀察范圍。在操作人員配置方面，可沿用雅加達亞運會期間的人員配置，由主治醫(yī)師實際操作，由上級醫(yī)師指導與監(jiān)督。

3.3.2 優(yōu)化MSKUS使用流程

雅加達亞運會期間，根據(jù)團部醫(yī)務(wù)室、保障營以及各運動隊隊醫(yī)協(xié)商，制定了醫(yī)療服務(wù)流程（金晨，2019）（圖4）。

圖4 雅加達亞運會醫(yī)療服務(wù)流程圖Figure 4.Flowchart of Medical Services for theAsian Games in Jakarta

雅加達亞運會期間，MSKUS儀器設(shè)備被安置在距離亞運村2 km的村外保障營。由于部分運動員下肢損傷，出村困難，保障營負責人及時調(diào)整工作流程，指派MSKUS醫(yī)師攜帶儀器臨時申請入村，為運動員做床旁診斷?；谝陨辖?jīng)驗，建議東京奧運會期間應(yīng)將MSKUS儀器設(shè)備安置在奧運村內(nèi)，MSKUS醫(yī)師應(yīng)定為代表團成員，方便出入奧運村。預計在北京冬奧會期間，無論是MSKUS醫(yī)師還是MSKUS儀器設(shè)備均會較為充裕，建議奧運村綜合醫(yī)院內(nèi)設(shè)置獨立肌骨超聲科，專職負責運動損傷的診斷，與其他超聲診斷業(yè)務(wù)分開。此外，建議我國代表團在北京冬奧會期間同樣成立保障營，在奧運村內(nèi)外均配備MSKUS儀器設(shè)備，服務(wù)我國代表團。

根據(jù)設(shè)備使用情況分析，MSKUS在比賽前4日及比賽結(jié)束前2日接診人數(shù)少，接診時間段也多集中在夜間，MSKUS在時間上并未得到充分利用。中國體育代表團雅加達亞運會共有845名運動員參賽，而MSKUS接診率為4.1%，遠低于第16屆廣州亞運會運動員急慢性損傷的發(fā)生率（37.98%）（張作鵬等，2012）。由于部分損傷憑借隊醫(yī)經(jīng)驗處理，并未接受MSKUS檢查，此部分運動損傷可能存在誤診及由此引起的損傷加重情況，MSKUS并未得到充分利用。在東京奧運會及北京冬奧會期間，建議合理配置MSKUS的使用時間和使用空間，同時，給重點隊伍或重點賽事配備現(xiàn)場MSKUS儀器設(shè)備，讓固定在保障營或團部醫(yī)務(wù)室的儀器設(shè)備動起來，最大程度發(fā)揮MSKUS便攜、及時的優(yōu)勢，明確損傷的診斷并輔助損傷定位，提高現(xiàn)場治療效果。

4 小結(jié)與展望

通過在第18屆雅加達亞運會中國優(yōu)秀運動員中的首次應(yīng)用實踐，MSKUS的應(yīng)用價值得到了認可。MSKUS可明確診斷運動員比賽時的急性損傷，動態(tài)觀察慢性損傷的進展情況，為賽期治療提供客觀依據(jù)，減緩了運動員及教練員由于對診斷不確定而帶來的各種焦慮情緒，保障運動員快速高效重返賽場。同時其便攜性保證了MSKUS可在比賽現(xiàn)場實地操作，極大方便了運動員及教練員。

將MSKUS從運動員日常訓練中的損傷診斷延伸至大賽保障以及傷后精準康復中符合時下“精準醫(yī)學”流行趨勢。本次嘗試是MSKUS在大賽保障中的一次成功應(yīng)用經(jīng)驗。同時，為保證“純潔體育”，未來賽事還可利用超聲引導下封閉注射，提高注射的準確度及有效性，防止興奮劑事件發(fā)生。在精準康復中，根據(jù)MSKUS結(jié)果為運動員實施個體化康復訓練方案，降低二次損傷，增加康復訓練效果（?z?akar et al.，2018）。

綜上，隨著MSKUS在運動醫(yī)學領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用及超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，其獨特的優(yōu)勢，將使其在評估正常肌肉功能及運動損傷預警方面發(fā)揮更重要的作用。