覃一玲 盧發(fā)勇 馮百鈞 陳亮波 蘇有華

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）屬于冠心病中較為嚴(yán)重的類型，主要是由于冠狀動(dòng)脈急性閉塞，供血急劇減少，中斷使得心肌持久而嚴(yán)重的缺血，導(dǎo)致心肌壞死，治療根本在于早期恢復(fù)已經(jīng)閉塞的冠狀動(dòng)脈血流［1］。對(duì)于這類患者早期溶栓治療效果良好，能夠提高血管再通率，因此早期發(fā)現(xiàn)并住院，加強(qiáng)院前處理，能夠恢復(fù)心肌血液灌注［2］。急性心肌梗死患者在發(fā)病1 h 內(nèi)溶栓是治療黃金時(shí)間，最佳時(shí)間是2-4 h，能夠降低患者病死率。本研究回顧性分析基于微信平臺(tái)對(duì)STEMI 患者的影響，研究利用通訊遠(yuǎn)程方法如何最大限度的縮短院前溶栓的時(shí)間，縮短治療的時(shí)間耽擱，實(shí)現(xiàn)盡可能快的再灌注治療，優(yōu)化治療效果，增加治療獲益程度，通過(guò)聯(lián)合血運(yùn)重建，優(yōu)化治療步驟，進(jìn)一步減少急性心肌梗死的病死率及病殘率進(jìn)行觀察研究［3］，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇我院和緊密型醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)院廣西桂東人民醫(yī)院2016 年9 月-2018 年9 月期間收治的75 例急性ST 段抬高型心肌梗死患者，其中收治的25 例直接入院溶栓患者作為對(duì)照組，經(jīng)微信平臺(tái)院前溶栓病例組25 例作為研究組A，轉(zhuǎn)院PCI 組作為研究組B。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為急性ST 段抬高型心肌梗死；②新發(fā)生的缺血性心電圖動(dòng)態(tài)演變；缺血性胸痛癥狀超過(guò)30 min；④均知情本文研究?jī)?nèi)容。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病者；②合并惡性腫瘤。其中對(duì)照組：男15 例，女10 例，年齡為57-75 歲之間，平均年齡為（64.12±3.54）歲；體質(zhì)指數(shù)22-29 kg/m2，平均為（26.54±1.54）kg/m2。研究組A：男17 例，女8 例，年齡為57-75 歲之間，平均年齡為（64.45±3.21）歲；體質(zhì)指數(shù)22-29 kg/m2，平均為（26.34±1.21）kg/m2。研究組B：男15 例，女10 例，年齡為57-74 歲之間，平均年齡為（64.56±3.24）歲；體質(zhì)指數(shù)22-29 kg/m2，平均為（26.56±1.23）kg/m2。上述患者基本資料之間，無(wú)差異，P＞0.05，可進(jìn)行研究。

1.2 方法STEMI 診斷參照2015 年《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［4］：心肌標(biāo)志物高于參考值上限并有以下至少1 項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：（1）心肌缺血臨床癥狀。心電圖2 個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高≥0.1 mV、新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯或出現(xiàn)病理性Q 波；（3）影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。PPCI 指發(fā)病時(shí)間＜12 h 或發(fā)病時(shí)間＞12 h 但＜24 h 伴胸痛持續(xù)不緩解、心電圖動(dòng)態(tài)改變、合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，接受PCI 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重肝、腎、腦疾病，肥厚型心肌病，擴(kuò)張型心肌病，以及腫瘤晚期患者；（2）院內(nèi)發(fā)病的STEMI患者；救治時(shí)效性指標(biāo)缺失的患者。啟動(dòng)急性心肌梗死一般處理和藥物治療：（1）監(jiān)護(hù)；（2）吸氧；（3）建立靜脈通路；（4）抗血小板，阿司匹林+氯吡格雷；（5）抗凝治療低分子肝素皮下注射；（6）調(diào)脂治療；（7）β 受體阻滯劑；（8）ACEI。所有均無(wú)溶栓禁忌癥，在接診前完成心電圖檢查明確急性心肌梗死診斷，嚼服阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078）300 mg，維持劑量在每日100 mg，氯吡咯雷300 mg，維持劑量在每日75 mg。并注射5000 U 肝素鈉沖擊靜脈注射，每間隔12 h 注射一次，共注射5-7 天。研究組選用尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021793）150 萬(wàn)單位，在30 min 內(nèi)靜脈滴注結(jié)束?；蜢o脈推注瑞替普酶（昂德生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20030095）18 mg，半小時(shí)后靜脈推注18 mg，在2-3 min 內(nèi)緩慢靜脈注射，必須避免靜脈旁注射。微信平臺(tái)的建立：我院胸痛院前急救群（急性心肌梗死院前急救群）、心電圖快速診斷交流群、急診轉(zhuǎn)運(yùn)群、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療聯(lián)合體微信群，以及廣西桂東人民醫(yī)院胸痛微信平臺(tái)。在微信群之間實(shí)現(xiàn)開(kāi)放、雙向信息交流，實(shí)現(xiàn)快速診斷和治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中實(shí)施實(shí)時(shí)觀察和指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)再灌注時(shí)間［5］：發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院大門的時(shí)間（S-D 時(shí)間）、進(jìn)入醫(yī)院大門至球囊擴(kuò)張時(shí)間（D-B 時(shí)間）。S-D 時(shí)間≤180 min 為S-D 時(shí)間達(dá)標(biāo)；D-B 時(shí)間≤90 min 為D-B 時(shí)間達(dá)標(biāo)。觀察指標(biāo)及事件：主要指標(biāo)為患者的救治時(shí)效性指標(biāo)，包括S-D 時(shí)間、D-B 時(shí)間、急性心肌梗死診斷延擱時(shí)間、發(fā)病到再灌注時(shí)間；治療前后的左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、二尖瓣口舒張?jiān)缙谧畲罅魉倥c舒張末期最大流速比率（E/A）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本文數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用方差檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者干預(yù)前后的心功能情況見(jiàn)表1。

2.2 三組患者救治時(shí)間研究組A 極大減少了急性心肌梗死診斷延擱時(shí)間，從發(fā)病到再灌注時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表1 三組患者干預(yù)前后的心功能［n=25，（±s）］

表1 三組患者干預(yù)前后的心功能［n=25，（±s）］

注：與研究組A 比較，*P＜0.05。

組別對(duì)照組研究組A研究組B LVEDD（mm）治療前45.52±6.15 45.45±6.85 45.21±6.45 E/A治療后40.65±5.44*35.65±4.54 39.45±4.45*LVEF（%）治療前35.55±2.33 35.45±2.22 35.52±2.42治療后40.56±2.33*45.44±1.55 41.23±1.89*治療前1.05±0.11 1.04±0.12 1.03±0.11治療后1.09±0.07*1.46±0.05 1.12±0.06*

表2 三組患者救治時(shí)間［n=25，（min）］

3 討 論

急性心肌梗死首要救治任務(wù)主要在于早期治療，并充分持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)性血管，挽救瀕死心肌，STEMI 患者的救治具有明顯的時(shí)間窗，救治效果有很強(qiáng)時(shí)間依賴性，約50% 的死亡發(fā)生在發(fā)病后1 h 內(nèi)。隨著近年來(lái)相關(guān)技術(shù)不斷發(fā)展的，但靜脈溶栓治療具有簡(jiǎn)單、快速的優(yōu)點(diǎn)［6］。但在相關(guān)基層醫(yī)院，由于醫(yī)療條件較差，患者無(wú)法及時(shí)PCI 治療，藥物溶栓治療成為首選方式。而有效的院前急救能夠降低患者并發(fā)癥，我國(guó)院前急救相關(guān)工作扔處于起步階段，需要尋找有效的方式，確保患者能夠在第一時(shí)間獲得治療［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，微信平臺(tái)的急性心肌梗死院前溶栓組與自行來(lái)院組的患者比較，和轉(zhuǎn)院組D-B 時(shí)間分別縮短約22.0 和30.0 min，與既往研究結(jié)果一致。轉(zhuǎn)院組是“加強(qiáng)版”救護(hù)車，在到達(dá)醫(yī)院前已完善心電圖檢查，且患者及家屬對(duì)介入治療已知情同意，開(kāi)啟院內(nèi)綠色通道，并啟動(dòng)導(dǎo)管室，實(shí)現(xiàn)院前急救和院內(nèi)綠色通道的無(wú)縫銜接，顯著縮短院內(nèi)延誤。自行來(lái)院患者在就診過(guò)程中增加了不確定性。但隨著各地胸痛中心的建立，STEMI 患者院內(nèi)救治流程已不斷優(yōu)化，在此基礎(chǔ)上再縮短院內(nèi)延誤較為困難。相關(guān)研究亦表明，隨著院內(nèi)救治效率的大幅提高，進(jìn)一步縮短D-B 時(shí)間并不能降低STEMI 患者的病死率。進(jìn)一步提高救治效率，需將目標(biāo)轉(zhuǎn)移至院前延誤。 縮短心肌總?cè)毖獣r(shí)間是胸痛中心和區(qū)域協(xié)同救治體系建立的目的。既往研究發(fā)現(xiàn)，PCI 治療每延遲30 min，STEMI 患者病死率將增加7.5%［8］。本研究結(jié)果表明，與自行來(lái)院組和轉(zhuǎn)院組相比，微信平臺(tái)的急性心肌梗死院前溶栓組患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間顯著縮短。由于我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療資源分布不均，基層醫(yī)療不發(fā)達(dá)，區(qū)域協(xié)同救治體系遵循就近原則。極大減少了急性心肌梗死診斷延擱時(shí)間，從發(fā)病到再灌注時(shí)間顯著縮短。用微信平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷和治療，提高了遠(yuǎn)程會(huì)診和指導(dǎo)治療的效率；在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中實(shí)施實(shí)時(shí)觀察和指導(dǎo)，提高了院前溶栓的安全性。借助微信平臺(tái)對(duì)AMI 快速遠(yuǎn)程診斷，盡早進(jìn)行院前溶栓，可顯著縮短STEMI 患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間，提高救治時(shí)效性。將會(huì)極大提高我縣AMI 患者再灌注治療的比率，減少患者死亡率，減少心力衰竭的發(fā)生率，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，基于微信平臺(tái)的急性心肌梗死院前溶栓，使用微信平臺(tái)進(jìn)行遠(yuǎn)程診斷和治療，可顯著縮短STEMI 患者心肌總?cè)毖獣r(shí)間，提高救治時(shí)效性。提高了遠(yuǎn)程會(huì)診和指導(dǎo)治療的效率；在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中實(shí)施實(shí)時(shí)觀察和指導(dǎo)，提高了院前溶栓的安全性。