葛蓓蕾

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 新鄉(xiāng)453099）

成人急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是常見(jiàn)呼吸內(nèi)科疾病，發(fā)病率高，嚴(yán)重影響呼吸功能，甚至?xí)霈F(xiàn)意識(shí)障礙，威脅生命安全[1]。 臨床上主要采用呼吸機(jī)輔助及抗炎治療。 無(wú)創(chuàng)通氣是利用呼吸機(jī)通過(guò)面罩進(jìn)行正壓通氣，無(wú)需建立人工氣道，改善呼吸的同時(shí)能保護(hù)肺功能，有利于改善預(yù)后[2]。 烏司他丁屬于蛋白水解酶抑制藥，能抑制炎癥介質(zhì)釋放，改善組織灌注及微循環(huán)，降低肺功能受損程度[3]。 本研究旨在探討烏司他丁聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣治療成人ARDS 的臨床效果。 現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年9 月～2018 年9 月收治的84 例成人急性呼吸窘迫綜合征患者作為研究對(duì)象，按照治療方法的不同分為參照組和研究組，各42 例。 參照組男21 例，女21 例；年齡41～70 歲，平均年齡（56.35±6.75）歲；體質(zhì)量51～76 kg，平均體質(zhì)量（63.25±5.98）kg；誘發(fā)原因：慢性阻塞性肺疾病發(fā)作8 例，重度感染6 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷24 例，急性重癥胰腺炎4 例。 研究組男22 例， 女20 例； 年齡42～71 歲，平均年齡（56.95±6.80）歲；體質(zhì)量52～77 kg，平均體質(zhì)量（63.86±5.79）kg；誘發(fā)原因：慢性阻塞性肺疾病發(fā)作9 例，重度感染6 例，嚴(yán)重創(chuàng)傷23例，急性重癥胰腺炎4 例。 兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、誘發(fā)原因等一般資料相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 本研究符合我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1） 納入標(biāo)準(zhǔn)： 輕度氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）=201～300 mm Hg，中 度PaO2/FiO2=100～200 mm Hg； 經(jīng)胸部掃描或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）可見(jiàn)雙側(cè)陰影；患者家屬均簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心律失常、心源性休克或電解質(zhì)紊亂；上消化道梗阻、穿孔、大出血；血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 在給予呼吸興奮、祛痰、平喘解痙等常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上， 采用無(wú)創(chuàng)通氣治療。 選用V60 無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)（美國(guó)飛利浦偉康公司）的自主/定時(shí)模式， 起始吸氣壓力=16～20 cm H2O， 呼氣壓力=5～10 cm H2O，呼吸機(jī)頻率=12～16 次/min，吸入氧氣濃度=40%～60%。 連續(xù)治療1 周。

1.3.2 研究組 在參照組的治療基礎(chǔ)上采用烏司他丁注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040506）治療。 無(wú)創(chuàng)通氣方法同參照組。60 萬(wàn)U 烏司他丁+100 ml 0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注，1 次/d。 連續(xù)治療1 周。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組療效。療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，顯效：呼吸困難、唇指發(fā)紺、低氧血癥、肺水腫等癥狀消失，能脫離呼吸機(jī)進(jìn)行自主呼吸；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，但需要呼吸機(jī)輔助呼吸；無(wú)效：癥狀無(wú)改善甚至加重。 顯效、有效計(jì)入總有效。（2）兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間。（3） 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)： 血氧分壓（PaO2）、PaO2/FiO2、血氧飽和度（SaO2）。 采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定。（4）兩組治療前后血清炎癥介質(zhì)：白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）。抽取兩組空腹靜脈血5 ml，離心20 min，速度為3 000 r/min，離心半徑=38 mm， 分離血清， 采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 研究組中顯效17 例，有效22例，無(wú)效3 例；參照組中顯效14 例，有效18 例，無(wú)效10 例。研究組總有效率為92.86%（39/42），高于參照組的76.19%（32/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.459，P=0.035）。

2.2 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較 研究組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間比較（d，±s）

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間研究組參照組42 42 tP 11.36±2.25 15.36±2.68 7.408＜0.001 14.56±4.69 18.26±3.65 4.035＜0.001

2.3 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較 治療前兩組PaO2、PaO2/FiO2、SaO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后研究組PaO2、PaO2/FiO2、SaO2均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

表2 兩組動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較（±s）

SaO2（%）治療前 治療后研究組參照組組別 n PaO2（mm Hg）治療前 治療后PaO2/FiO2（mm Hg）治療前 治療后42 42 tP 52.36±4.68 51.32±4.86 0.999 0.321 80.36±6.53 68.54±5.32 9.095＜0.001 182.03±10.32 181.26±10.56 0.338 0.736 325.65±23.56 265.84±14.36 16.162＜0.001 73.56±10.23 72.69±9.89 0.396 0.693 92.65±13.65 84.36±12.36 2.918 0.005

2.4 兩組炎癥介質(zhì)水平比較 治療前， 兩組IL-6、TNF-α 相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組IL-6、TNF-α 均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

表3 兩組炎癥介質(zhì)水平比較（pg/ml，±s）

TNF-α治療前 治療后研究組參照組組別 n IL-6治療前 治療后42 42 tP 288.32±31.26 285.35±32.15 0.429 0.669 115.36±21.26 175.68±25.23 11.849＜0.001 23.65±3.56 23.87±3.41 0.289 0.773 8.41±1.36 15.23±1.89 18.982＜0.001

3 討論

ARDS 屬于危急重癥， 患者由于肺部發(fā)生過(guò)度炎癥，肺泡內(nèi)大量蛋白質(zhì)溶液滲出，肺容積減小，導(dǎo)致肺水腫、通氣血流比例失衡，影響呼吸[4]。

無(wú)創(chuàng)通氣是采用無(wú)創(chuàng)的方法連接機(jī)體與呼吸機(jī)，無(wú)需進(jìn)行氣管插管，直接通過(guò)鼻腔、面部通氣改善呼吸窘迫情況，糾正呼吸衰竭；無(wú)創(chuàng)通氣具有快速、 有效的特點(diǎn)， 為搶救爭(zhēng)取了有效時(shí)間， 降低了ARDS 死亡率，延緩了其發(fā)展進(jìn)程；由于無(wú)創(chuàng)能減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，改善臨床癥狀的同時(shí)，有利于改善預(yù)后[5]。 烏司他丁是蛋白水解酶廣譜抑制劑，能抑制炎癥介質(zhì)釋放，阻止炎癥介質(zhì)與白細(xì)胞相互作用導(dǎo)致白細(xì)胞過(guò)度激活，有利于改善微循環(huán)及組織灌注，保護(hù)肺組織功能[6]。 且烏司他丁能抑制中性粒細(xì)胞的蛋白酶活性，阻礙抗氧化過(guò)程，減少白細(xì)胞損傷肺組織，降低肺功能損傷程度。 與無(wú)創(chuàng)通氣聯(lián)合，在提高治療效果的同時(shí)縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，可改善預(yù)后，加快肺功能恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[7～8]。 本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于參照組，研究組機(jī)械通氣、住院時(shí)間均短于參照組（P＜0.05）。 說(shuō)明烏司他丁聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣療效顯著，能縮短機(jī)械通氣、住院時(shí)間。

肺泡內(nèi)IL-6、TNF-α 等因子過(guò)度釋放誘發(fā)炎癥反應(yīng)是產(chǎn)生ARDS的重要原因，PaO2、PaO2/FiO2、SaO2等血?dú)庵笜?biāo)可反映患者肺功能及其改善程度。治療后， 研究組IL-6、TNF-α 水平均低于參照組，PaO2、PaO2/FiO2、SaO2均高于參照組（P＜0.05）。說(shuō)明烏司他丁聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣能減輕炎癥反應(yīng)， 改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。