張慧

鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450000

宮腔積液是指患者合并婦科感染性疾病， 導(dǎo)致宮腔內(nèi)膿性分泌物增多引流不通，宮頸口發(fā)生粘連堵塞，遂發(fā)生宮腔積液。 近年來數(shù)據(jù)表明，絕經(jīng)期婦女宮腔積液的發(fā)生率為11.83%，隨著絕經(jīng)時(shí)間延長宮腔積液發(fā)病率越高，且其病因絕大多數(shù)為非器質(zhì)性病變，在絕經(jīng)后婦女宮腔積液病因診斷上， 研究表明宮腔鏡檢查聯(lián)合陰道彩超可以有效提高診斷準(zhǔn)確率， 且需聯(lián)合宮腔診斷性刮宮吸宮或?qū)m腔鏡直視下活檢送病理才能對宮腔積液明確診斷。 對病理結(jié)果為子宮內(nèi)膜炎患者進(jìn)行抗感染治療。 將2018 年1 月—2019 年1 月于該院就診的68 例絕經(jīng)后宮腔積液患者的治療過程進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選該院診治絕經(jīng)后宮腔積液患者， 且病理結(jié)果提示子宮內(nèi)膜炎68 例，年齡55～80 歲，平均（65. 50±3.58）歲，絕經(jīng)年齡42～55 歲，平均（48.51 ±2.65）歲，平均絕經(jīng)（11.50±5.56）年，其中4 例既往多次取上環(huán)史，7 例絕經(jīng)前行宮頸微波等物理治療，6 例合并糖尿病，68 例患者中有18 例無任何癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn)本病；13 例有不同程度的下腹墜脹、隱痛不適；9 例合并尿頻或排尿困難；21 例能明確查及盆腔有程度不等的壓痛體征；30 例陰道黏膜點(diǎn)狀充血，宮頸充血，有膿性分泌物；3 例因肥胖或其他原因未能查清。 該研究篩選對象均簽署宮腔鏡知情同意書及遵醫(yī)囑隨訪。 兩組在年齡、初潮年齡、絕經(jīng)年齡、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①絕經(jīng)期婦女、下腹脹痛、陰道血性分泌物或膿性分泌物;②無宮腔鏡禁忌證；③婦科檢查：子宮增大、柔軟有觸痛;④彩色多普勒：絕經(jīng)后婦女單層宮內(nèi)膜很薄，宮腔積液厚度＞5 mm，宮腔液為無回聲;⑤近3 年內(nèi)無性激素藥物用藥史、HPV 病毒、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物均為陰性;⑥婦科檢查宮頸刮片提示炎癥反應(yīng)，無癌變細(xì)胞，診斷性刮宮及病檢結(jié)果為子宮內(nèi)膜炎，且有明確的臨床診斷結(jié)果及隨訪結(jié)果的病例。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①圍絕經(jīng)期患者；②宮腔鏡檢查失敗者;③超聲檢查可見宮腔積液及占位性病變（實(shí)質(zhì)性病變）；④有發(fā)熱及急腹癥癥狀;⑤無臨床診斷結(jié)果、無隨訪結(jié)果的病例。

1.4 診斷方法

征得患者知情同意下行陰道超聲及宮腔鏡檢查，具體如下。

1.4.1 陰道超聲檢查 采用東芝SSA-2HOA 、acusnol28 /aspen 型超聲儀，頻率采用6.0～8.0 MHz 的變頻陰道探頭?；颊吲趴瞻螂兹〗厥唬?將無菌套包裹陰道探頭后涂抹耦合劑。 經(jīng)陰道緩慢置入陰道穹窿處，對子宮進(jìn)行掃查，尤其觀察子宮內(nèi)膜形態(tài)、回聲、厚度、宮腔有無積液等，獲得資料后由豐富診斷經(jīng)驗(yàn)婦科超聲科醫(yī)生出具報(bào)告。

1.4.2 宮腔鏡檢查 儀器設(shè)備采用STOZE 公司30°直管硬觳宮腔鏡，直徑4.5 mm（帶操作孔），STOZE 公司膨?qū)m機(jī)。術(shù)前常規(guī)檢驗(yàn)排除禁忌證后進(jìn)行宮腔鏡檢查。 膨?qū)m液采用甘露醇注射液，膨?qū)m壓力90～120 mmHg。 患者取膀胱截石位，碘伏依次消毒外陰、陰道、宮頸，鉗夾宮頸前唇11 點(diǎn)處，于宮頸管注射羅哌卡因行局部麻醉，直視下應(yīng)用操作孔內(nèi)器械分離宮頸管粘連，繼而擴(kuò)張宮口至4.5 mm，見渾濁的淡黃色液體流出， 抽取2～5 mL 液體送細(xì)胞學(xué)檢查。依次觀察宮頸管、子宮前后壁、側(cè)壁、宮底部、宮角及雙側(cè)輸卵管開口，鏡下見子宮內(nèi)膜片狀出血、內(nèi)膜薄、灌洗液呈混濁、棉絮狀、膜狀粘連帶等。 宮腔鏡檢查后，刮取鏡下表現(xiàn)異常或較厚內(nèi)膜送病理檢查， 術(shù)中術(shù)后給予抗生素抗感染。 對照單純引流組：使用探針緩慢探查分離宮頸管進(jìn)入宮腔，見混濁絮狀液體流出后，宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸管至4.5 mm，抽取少許液體送細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏， 將宮頸口擴(kuò)張分離粘連后所引流積液及宮腔鏡直視下取子宮內(nèi)膜活檢送病理檢查。 如宮頸管粘連或?qū)m腔膿液粘稠導(dǎo)致宮腔積液引流不滿意，需宮腔放置Foley 尿管進(jìn)行引流，術(shù)后給予兩組相同抗生素。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料采用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析， 所得數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果

35 例發(fā)現(xiàn)宮腔積液，28 例宮頸管粘連，2 例未見明顯液體。 26 例引流量為5～20 mL，患者絕經(jīng)8～20 年；行診刮術(shù)及標(biāo)本送病理，術(shù)后選擇二代頭孢抗生素應(yīng)用，一般常用奧硝哇，根據(jù)藥敏試驗(yàn)適當(dāng)調(diào)整抗生素，療程7～14 d 同時(shí)治療內(nèi)科合并癥，如糖尿病，篩選患者中年齡最大者78歲，其中16 位患者合并內(nèi)科疾病，術(shù)前進(jìn)行評估，進(jìn)一步排除宮腔鏡禁忌證。

單純性宮腔引流組：29 例發(fā)現(xiàn)宮腔積液，20 例宮頸管粘連，2 例未見明顯液體。25 例中5 例引流量為5～20 mL，行診刮術(shù)及標(biāo)本送病理，術(shù)后抗生素應(yīng)用7～14 d，術(shù)后隨訪同實(shí)驗(yàn)組。 68 例患者手術(shù)順利，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。 術(shù)后7 d、1 個(gè)月、3 個(gè)月均在門診行彩超了解宮腔情況及婦科檢查進(jìn)行隨訪。

2.2 治療情況

宮腔鏡治療組手術(shù)時(shí)間、 膿液持續(xù)天數(shù)及平均住院天數(shù)均明顯少于單純引流組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。 見表1。

表1 宮腔鏡組與單純引流組診治情況的比較（±s）Table1 Comparison of diagnosis and treatment between hysteroscopy group and drainage group（±s）

表1 宮腔鏡組與單純引流組診治情況的比較（±s）Table1 Comparison of diagnosis and treatment between hysteroscopy group and drainage group（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間(min)積液持續(xù)時(shí)間（d）平均住院時(shí)間（d）單純引流對照組宮腔鏡治療組t 值P 值33.98±2.84 24.06±3.15 17.295＜0.01 8.08±1.7 4.74±1.66 10.469＜0.01 9.00±1.68 6.66±1.90 6.821＜0.01

宮腔鏡治療組1 例復(fù)發(fā)， 單純引流對照組復(fù)發(fā)3 例。36 例宮腔鏡治療組術(shù)后均7 d 痊愈出院， 隨訪1 個(gè)月無復(fù)發(fā)、3 個(gè)月1 例復(fù)發(fā)；32 例單純引流對照組：13 例住院治療14 d 后復(fù)發(fā)， 平均15.7 d 出院， 隨訪1 個(gè)月2 例復(fù)發(fā)、3 個(gè)月3 例復(fù)發(fā)。 術(shù)后隨訪半年， 宮腔鏡組無復(fù)發(fā)病例， 單純引流對照組有3 例復(fù)發(fā)， 再次行宮腔鏡下引流后，治愈出院。

3 討論

絕境期婦女由于宮頸萎縮變硬、表面蒼白、頸管狹窄粘連，體內(nèi)雌孕激素水平低下、生殖系統(tǒng)防御能力下降、長期炎癥發(fā)生宮頸管腔狹窄粘連， 分泌物無法順利排出，導(dǎo)致宮腔積液或積膿。 絕經(jīng)后盆腔組織血供欠佳，特別是老年女性對疼痛反應(yīng)差、抵抗力差、 癥狀不典型，易導(dǎo)致誤診或延誤治療，給其身心健康帶來不利影響。 宮腔鏡檢查在臨床應(yīng)用中既可以直視下取病理組織進(jìn)行診斷，又可以對病變部位進(jìn)行治療， 在婦科疾病診治中具有很好的臨床價(jià)值。 絕經(jīng)后宮腔積液與子宮內(nèi)膜疾病關(guān)系密切，應(yīng)足夠重視，不及時(shí)處理則會(huì)引起嚴(yán)重后果，如宮腔積膿亦好發(fā)于絕經(jīng)期婦女不及時(shí)治療會(huì)導(dǎo)致子宮穿孔等。

近年來絕經(jīng)婦女宮腔積液的發(fā)生率逐漸增高， 通過問診、 經(jīng)宮頸插管引流及宮腔鏡檢查明顯提高宮腔積液診斷率及療效。 就其相關(guān)病因及發(fā)病機(jī)制分析如下：絕經(jīng)后的婦女由于卵巢功能衰退，體內(nèi)激素水平下降，子宮內(nèi)膜抵抗力下降、陰道微生態(tài)環(huán)境紊亂、菌群抑制、乳酸桿菌減少， 導(dǎo)致陰道病菌上行感染。 而萎縮的子宮內(nèi)膜菲薄、無周期性脫落、防御能力及修復(fù)能力下降，特別是老年女性生殖器萎縮、宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)柱狀上皮內(nèi)移，生殖道粘膜干澀，直接導(dǎo)致陰道宮頸炎性疾病，而宮頸狹窄、粘連、宮腔炎性分泌物增多引流不暢導(dǎo)致宮腔積液的發(fā)病。

目前臨床常選用診斷性刮宮明確診斷， 但因?yàn)槊つ啃圆僮?，取材欠?zhǔn)確，容易漏刮。 宮腔鏡檢查在宮腔積液治療中可直視下取病理組織及沖洗治療： 宮腔鏡的誕生使廣大婦科醫(yī)生可以直接、 近距離檢查宮腔內(nèi)組織及對可疑病變組織進(jìn)行拍照并進(jìn)一步定位活檢， 大量的臨床研究證實(shí)了宮腔鏡檢查結(jié)合聯(lián)合病理學(xué)檢查大大提高了宮腔病變診斷的準(zhǔn)確性，彌補(bǔ)單純應(yīng)用陰道超聲的不足[2]。宮腔鏡檢查這一優(yōu)勢既不但可以避免盲目用探針擴(kuò)宮口導(dǎo)致子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)、直接判斷引流是否徹底、而且利用其回流系統(tǒng)可以稀釋進(jìn)一步引流積液， 大大增加了診斷治療的準(zhǔn)確性、有效性及安全性[3]。 尤其在宮腔鏡下見網(wǎng)狀粘連導(dǎo)致多個(gè)囊腔者， 其可準(zhǔn)確地、 完全分離粘連病灶，達(dá)到治療目的。 宮腔積液引流術(shù)后可選擇甲硝唑溶液沖洗，既增強(qiáng)手術(shù)治療效果，又減少了疾病復(fù)發(fā)率。 該研究中，單純引流對照組患者手術(shù)時(shí)間、積液持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為 (33.98±2.84)min、(8.08±1.70)d、(9.00±1.68)d。 宮腔鏡治療組患者手術(shù)時(shí)間、積液持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別(24.06±3.15)min、(4.74±1.66)d、(6.66±1.90)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 宮腔鏡治療組1 例復(fù)發(fā)，單純引流對照組復(fù)發(fā)3 例。 36 例宮腔鏡治療組術(shù)后均7 d痊愈出院，隨訪1 個(gè)月無復(fù)發(fā)、3 個(gè)月1 例復(fù)發(fā)；32 例單純引流對照組：13 例住院治療14 d 后復(fù)發(fā)， 平均15.7 d 出院，隨訪1 個(gè)月2 例復(fù)發(fā)、3 個(gè)月3 例復(fù)發(fā)。 與相關(guān)學(xué)者對60 例絕經(jīng)后婦女宮腔積液的臨床分析研究結(jié)果相似，單純引流對照組患者手術(shù)時(shí)間、積液持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為(31.18±1.64)min、(7.18±1.36)d、(8.89±1.45)d。 宮腔鏡治療組患者手術(shù)時(shí)間、積液持續(xù)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別(25.16±2.15)min、(4.87±1.06)d、(6.41±0.99)d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 宮腔鏡治療組2 例復(fù)發(fā)，單純引流對照組復(fù)發(fā)5 例。 30 例宮腔鏡治療組術(shù)后均7 d 痊愈出院，隨訪1 個(gè)月無復(fù)發(fā)、3 月1 例復(fù)發(fā)；30 例單純引流對照組：16例住院治療16 d 后復(fù)發(fā)，平均16.3 d 出院，隨訪1 個(gè)月3例復(fù)發(fā)、3 個(gè)月2 例復(fù)發(fā)。 結(jié)果表明宮腔鏡檢查對于宮腔積液的傳統(tǒng)技術(shù)治療顯示明顯優(yōu)勢。 在大量臨床研究中也證實(shí)了，對絕經(jīng)期婦女宮腔積液的診治，宮腔鏡引流治療時(shí)間較單純引流縮短（P＜0.01）；大大提高了宮腔積液診斷率及治療效果[3]，并且宮腔鏡檢查的同時(shí)可對宮內(nèi)膜組織進(jìn)行直視下診斷及病理組織取材； 該研究隨訪3 月后宮腔鏡下引流組無1 例復(fù)發(fā)， 單純引流組復(fù)發(fā)8 例，較既往研究中隨訪周期延長[9]，進(jìn)一步證實(shí)了宮腔鏡在宮腔積液的診治中更安全、有效，并且可避免因誤診及治療效果不佳導(dǎo)致宮腔積膿、子宮破裂及自發(fā)性腹膜炎等發(fā)生。

該研究也存在不足和局限性， 纖維宮腔鏡檢查的失敗率＜3%，而硬性宮腔鏡的失敗率較其高2 倍。 硬性宮腔鏡對于絕經(jīng)時(shí)間較長頸管口過小的患者其應(yīng)用比較困難，纖維宮腔鏡因其直徑小適用于宮頸管萎縮、宮頸物理治療后的患者，可大大提高宮腔鏡診斷率。 關(guān)于宮腔鏡診治絕經(jīng)后宮腔積液的合理應(yīng)用中， 還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行臨床觀察。

絕經(jīng)婦女宮腔積液的預(yù)防措施：通過各種方式，利用大眾傳媒廣泛進(jìn)行有關(guān)知識的健康教育； 減少反復(fù)宮腔操作；圍絕經(jīng)期及時(shí)行取環(huán)術(shù)，建議可行宮腔鏡直視下取環(huán)術(shù)； 每年行常規(guī)婦科檢查， 農(nóng)村患者要囑注意清潔衛(wèi)生，每天清洗外陰，勤洗澡、勤換內(nèi)褲、預(yù)防生殖器發(fā)生感染；及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年陰道炎，可給予雌三醇軟膏進(jìn)行治療；加強(qiáng)鍛煉身體、增強(qiáng)免疫力；避免宮頸重復(fù)治療；因糖尿病患者易患陰道炎引起上行感染，故應(yīng)特別注意。