婁春艷，楊輝

術(shù)后惡心嘔吐是阿片類最常見的不良反應(yīng)，普通手術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率約為30%，對于特殊手術(shù)或者特殊患者，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率可高達70%～80%[1]，惡心嘔吐不僅導致患者疼痛和焦慮，嚴重者可致傷口裂開，吸入性肺炎、氣胸、酸堿和電解質(zhì)平衡紊亂，甚至導致患者住院時間延長[2]，所以有必要進行有效的預(yù)防。而5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)受體拮抗劑可明顯預(yù)防術(shù)后鎮(zhèn)痛期的惡心、嘔吐等[3]，文獻已經(jīng)證實5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑對惡心嘔吐有高度選擇性和特異性，是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的止吐藥，昂丹司瓊是第一代5-羥色胺受體拮抗劑，已廣泛用于各種原因引起的惡心嘔吐，對應(yīng)用經(jīng)靜脈病人自控鎮(zhèn)痛(patient comeled intrarenous analgesia,PCIA)患者引起的惡心嘔吐也有良好的預(yù)防作用，但對延遲性嘔吐效果甚微，鹽酸帕洛諾司瓊屬第二代5-羥色胺受體拮抗劑，其可高選擇性拮抗作用于5-HT3受體，使嘔吐反射中樞外周神經(jīng)元的突觸前5-HT3受體得以阻斷，從而顯著降低惡心和嘔吐的發(fā)生幾率[4-5]。本文以剖宮產(chǎn)患者為對象，比較了鹽酸帕洛諾司瓊與昂丹司瓊在預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后惡心嘔吐的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月—2019年8月在我院產(chǎn)科行擇期剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦60例，均為單胎足月產(chǎn)婦，隨機分為(A、B、C)3組，每組20例。A組為對照組(不給止吐藥)，B組給予昂丹司瓊，C組給予鹽酸帕洛諾司瓊(吉歐停)。排除標準：(1)伴有嚴重心、肝、肺、腎等嚴重疾病的患者；(2)術(shù)前有精神異常、聽力障礙者、暈動病史者；(3)無腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證。術(shù)前肝腎功能檢查正常，血常規(guī)、血凝分析結(jié)果正常。

1.2 麻醉方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前均按要求禁飲、禁食，入室后建立靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測生命體征，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，所有產(chǎn)婦術(shù)中持續(xù)低流量面罩吸氧(2～3 L/h)。

1.3 術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 所有產(chǎn)婦手術(shù)結(jié)束前30分鐘采用PCIA，A組為舒芬太尼150 μg+生理鹽水稀釋至100 mL，B組為舒芬太尼150 μg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，C組為舒芬太尼150 μg+鹽酸帕洛諾司瓊0.15 mg+生理鹽水稀釋至100 mL，輸注速率為2 mL/h，自控鎮(zhèn)痛PCA劑量為1.5 mL/30 min,并向家屬詳細說明PCA使用方法。

1.4 觀察指標 由專人于術(shù)后各時間點(0、1、3、6、12、24、48 h)對所有產(chǎn)婦進行疼痛視覺模擬評分(VAS)評定鎮(zhèn)痛效果，<3分為優(yōu)良，3～5分為基本滿意，>5分為不滿意；記錄不同時間段內(nèi)0～2 h、2～4 h、4～6 h、6～12 h、12～24 h、24～48 h惡心、嘔吐發(fā)生率，同時觀察記錄頭痛、頭暈、呼吸抑制、錐體外系癥狀等不良反應(yīng)，記錄過程采用雙盲法。

2 結(jié)果

2.1 3組產(chǎn)婦一般資料比較 3組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、手術(shù)時間和使用舒芬太尼總量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦一般資料比較

2.2 3組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 所有產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果均達到滿意，3組產(chǎn)婦術(shù)后各時間點VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

2.3 3組產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較 術(shù)后惡心嘔吐大多發(fā)生在24 h內(nèi)，術(shù)后24 h內(nèi)B組、C組產(chǎn)婦惡心嘔吐發(fā)生率明顯低于A組；在術(shù)后0～2 h B組和C組產(chǎn)婦抑制惡心嘔吐作用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在術(shù)后2～24 h C組抑制惡心嘔吐作用大于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組產(chǎn)婦術(shù)后各時間點惡心嘔吐發(fā)生率比較(%)

2.4 3組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生率比較 3組產(chǎn)婦均未出現(xiàn)頭痛、頭暈、呼吸抑制、錐體外系癥狀、QT間期延長等藥物不良反應(yīng)。

3 討論

惡心嘔吐是麻醉和手術(shù)后最為常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機制非常復雜[6-8]，嘔吐發(fā)生機制可能為各種不良因素通過乙酰膽堿、多巴胺、組胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和5-HT等遞質(zhì)刺激外周感受器與嘔吐中樞引起惡心嘔吐。嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后化學觸發(fā)帶和孤束核上方，分為化學感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞，5-羥色胺受體90%存在于消化道(腸黏膜下和嗜鉻細胞)，1%～2%存在于中樞化學感受器促發(fā)帶[9]。手術(shù)和化療等潛在嘔吐刺激因子可刺激5-HT釋放入血，與其受體結(jié)合，誘發(fā)惡心嘔吐[10]。5-HT3受體拮抗劑是目前臨床最為廣泛的止吐藥，作用機制是選擇性阻斷位于中樞化學感受器和迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，從而達到中樞外周雙重作用。昂丹司瓊是高選擇性的5-HT3亞型受體拮抗劑,其抑制惡心嘔吐的機理主要是通過拮抗中樞化學感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體[11]，從而控制惡心嘔吐癥狀。鹽酸帕洛諾司瓊屬于第二代5-HT3受體拮抗劑，具有較高的親和力、選擇性，親和力相當于第一代30～100倍，可特異性的結(jié)合5-HT3受體，對外周、中樞神經(jīng)信號傳導至受體觸發(fā)區(qū)具有一定的阻斷作用，促使5-HT3受體內(nèi)化，導致受體失活，其半衰期長達40 h左右，進而預(yù)防惡心、嘔吐發(fā)生，且止嘔作用維持時間較長，避免切口撕裂、水電解質(zhì)紊亂，患者接受度、耐受度良好，與昂丹司瓊比較，具有一定優(yōu)勢，具有較高臨床認可度[12]。

據(jù)本資料小樣本的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后0～2 h，昂丹司瓊與鹽酸帕洛諾司瓊二者抑制惡心嘔吐的作用沒有明顯差別，在術(shù)后2～24 h，鹽酸帕洛諾司瓊較昂丹司瓊可明顯抑制惡心嘔吐的發(fā)生。鹽酸帕洛諾司瓊用于其他手術(shù)惡心嘔吐危急重患者的臨床效果有待進一步觀察。

綜上所述，鹽酸帕洛諾司瓊具有劑量小、效果好、親和力高、消除半衰期長和不良反應(yīng)輕等優(yōu)點，預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐的臨床效果明顯優(yōu)于昂丹司瓊，安全性高。