朱秀華，葉慧芳，楊 麗

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)主要指因冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所導(dǎo)致的心肌壞死，其起病較急，病死率高，如未及時救治可引起主要不良心臟事件(major adverse cardiac events，MACE)[1]，嚴(yán)重威脅病人生命安全。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可盡快開通梗死相關(guān)血管(infarct related artery，IRA)，進而實現(xiàn)冠狀動脈血運重建，已成為治療心肌梗死病人最常用及有效的方法[2]。然而，多項臨床研究顯示，經(jīng)PCI術(shù)治療的部分AMI病人因心肌的再灌注出現(xiàn)前向血流緩慢或無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重削弱了PCI術(shù)的臨床獲益，并一定程度上增加了術(shù)后MACE的發(fā)生風(fēng)險[3-5]。參附注射液是由紅參和黑附子等主要提取物混合制成的中藥復(fù)方制劑，可明顯降低外周血管阻力，改善心肌組織微循環(huán)，且有效增加心排血量等。本研究觀察參附注射液對AMI病人PCI術(shù)中心肌梗死溶栓治療(thrombolytic therapy for myocardial infarction，TIMI)血流分級及術(shù)后近期MACE的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月—2018年12月我院收治的AMI病人140例，男82例，女58例，年齡(63.21±6.63)歲。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組。對照組70例，男43例，女27例，年齡(61.67±6.42)歲；觀察組70例，男39例，女31例，年齡(65.07±7.24)歲。兩組年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有病人或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[6]中AMI的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；冠狀動脈造影顯示符合PCI治療指征；病歷資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他惡性腫瘤的病人；合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定的病人；合并惡性心律失常的病人；PCI術(shù)中因植入支架導(dǎo)致邊支阻塞或持續(xù)血管痙攣的病人；對本次研究藥物過敏的病人。

1.4 研究方法 兩組AMI病人均接受PCI術(shù)治療，均由同一組經(jīng)驗豐富、操作熟練且經(jīng)過術(shù)前培訓(xùn)的醫(yī)師嚴(yán)格按照《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016版)》[7]中相關(guān)流程實施手術(shù)。對照組予以常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合參附注射液治療。

1.4.1 對照組 參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》[8]中相關(guān)內(nèi)容，術(shù)前予以阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：每片100 mg)300 mg、硫酸氫氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格：每片75 mg]300 mg口服，并予以他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物進行常規(guī)治療，連續(xù)治療10 d后進行PCI術(shù)。

1.4.2 觀察組 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，予以參附注射液(四川雅安三九藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字251020664)60 mL，加入250 mL生理鹽水中靜脈輸注，每日1次，連續(xù)治療10 d后進行PCI術(shù)。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 實驗室指標(biāo)檢測 采用全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)，型號為AU5800)檢測，酶聯(lián)免疫吸附試劑盒購自上海吉泰依科生物科技有限公司。在治療前、治療后分別采集兩組病人清晨空腹外周肘部靜脈血5 mL，室溫放置一定時間后，以3 000 r/min離心15 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)水平；采用ELISA法檢測病人血清超敏C-反應(yīng)蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)水平；采用全自動生化分析儀通過酶法測定血清肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzymes MB，CK-MB)；采用全自動電化學(xué)發(fā)光儀及配套檢測試劑檢測肌鈣蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)；采用凝固法檢測纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)；采用發(fā)光底物法檢測纖溶酶原激活物抑制劑1(plasminogen activator inhibitor 1，PAI-1)活性。

1.5.2 PCI術(shù)后TIMI血流分級 臨床上應(yīng)用冠狀動脈造影評價冠狀動脈血流恢復(fù)情況。0級：無灌注，即在血管閉塞部位、遠(yuǎn)端無前向血流；Ⅰ級：滲透而無灌注，即造影劑可部分通過閉塞部位，但不能通過閉塞部位、遠(yuǎn)端血管的前向血流；Ⅱ級：部分灌注，即造影劑可完全通過閉塞段并充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，但其充盈、清除速度較正常冠狀動脈明顯減慢；Ⅲ級：完全灌注，即造影劑可充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端血管，且快速清除。PCI術(shù)治療成功的標(biāo)志為血管殘余狹窄<50%，TIMI血流分級為Ⅱ級、Ⅲ級。

1.5.3 隨訪 記錄兩組病人住院及術(shù)后30 d內(nèi)隨訪期間MACE發(fā)生情況，主要包括靶血管血運重建、心力衰竭、再發(fā)心肌梗死以及心源性死亡；同時記錄兩組病人術(shù)中及術(shù)后惡心嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后炎癥介質(zhì)與纖溶指標(biāo)比較 治療前，兩組IL-6、hs-CRP、Fib及PAI-1水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，對照組IL-6、hs-CRP、PAI-1水平均較治療前水平升高(P<0.05)，F(xiàn)ib水平無明顯變化(P>0.05)；治療后，觀察組IL-6、hs-CRP、Fib水平均較治療前明顯降低(P<0.05)。觀察組治療后IL-6、hs-CRP、PAI-1水平明顯低于對照組(P<0.05)，兩組Fib水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后炎癥介質(zhì)與纖溶指標(biāo)比較(±s)

2.2 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較 治療前，兩組CK-MB、cTnT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CK-MB均較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組cTnT水平較治療前明顯升高(P<0.05)，觀察組cTnT水平較治療前明顯降低(P<0.05)。觀察組治療后CK-MB、cTnT均明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后心肌損傷標(biāo)志物比較(±s)

2.3 兩組病人PCI術(shù)后冠狀動脈TIMI血流分級比較 PCI術(shù)后，觀察組TIMI血流分級明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人冠狀動脈TIMI血流分級比較 單位：例(%)

2.4 兩組病人PCI術(shù)后不良反應(yīng)與術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況 觀察組PCI術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為11.43%(8/70)，明顯低于對照組的58.57%(41/70)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率為2.86%(2/70)，明顯低于對照組的12.86%(9/70)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組有1例因嚴(yán)重左心功能不全死亡。詳見表4。

表4 兩組病人PCI術(shù)后不良反應(yīng)與術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況 單位：例(%)

3 討 論

AMI病人病情發(fā)作后，會因心肌受損出現(xiàn)心臟收縮功能減退，且出現(xiàn)不同程度的血壓降低，嚴(yán)重情況下可能造成病人心源性休克。臨床研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)病人需盡量減少活動，保持臥床休息，進而避免增加心肌耗氧等[9]。目前，PCI術(shù)已成為臨床上AMI的首選治療方法之一，然而部分病人PCI成功植入支架后發(fā)生前向血流緩慢等現(xiàn)象，進而導(dǎo)致病人心肌灌注不良以及PCI圍術(shù)期心肌損傷等。因此，改善冠狀動脈微循環(huán)障礙已成為臨床心血管疾病領(lǐng)域廣泛關(guān)注的研究熱點，鑒于中醫(yī)藥對微循環(huán)障礙以及心肌梗死PCI術(shù)后心肌復(fù)流恢復(fù)情況的改善存在明顯優(yōu)勢，本研究將參附注射液應(yīng)用于AMI病人PCI治療中，并進一步觀察其臨床療效。

Fatemi等[10]研究顯示，缺血再灌注與PCI術(shù)治療均可造成病人粥樣斑塊破裂、脫落，進而一定程度上加重血管壁的損傷以及炎癥反應(yīng)情況，引起過量炎癥細(xì)胞迅速聚集，導(dǎo)致IL-6等炎性因子大量釋放，其中IL-6作為機體炎性反應(yīng)重要的啟動環(huán)節(jié)，可通過誘導(dǎo)炎性反應(yīng)發(fā)生級聯(lián)式放大反應(yīng)[11]，并激活CD4+等各種炎性細(xì)胞、炎性介質(zhì)，進而導(dǎo)致白細(xì)胞與血小板出現(xiàn)大量黏附、聚集，引起AMI病人微血管功能障礙。而hs-CRP則是一種可評估心血管疾病危險程度與預(yù)后情況的重要炎癥反應(yīng)標(biāo)記物。同時，這類炎癥反應(yīng)可能存在于PCI術(shù)中植入支架的部位，且可經(jīng)受損血管蔓延至周圍心肌組織中，明顯上調(diào)血管緊張素Ⅰ型受體的水平，進而造成病人冠狀動脈微血管阻力增加，降低其心臟儲備功能，最終可能出現(xiàn)心肌缺血事件等。本研究結(jié)果顯示，對照組治療后IL-6、hs-CRP水平均較治療前明顯升高，炎癥反應(yīng)明顯增強，而觀察組治療后IL-6、hs-CRP水平均較治療前明顯降低，且觀察組治療后IL-6、hs-CRP均明顯低于對照組，這是因為AMI病人發(fā)生冠狀動脈炎癥反應(yīng)以及組織損傷嚴(yán)重，引起IL-6、hs-CRP等炎癥反應(yīng)物水平明顯升高，而經(jīng)PCI術(shù)治療后可能會因血管內(nèi)皮細(xì)胞剝脫、碎裂等血管壁損傷促發(fā)血管壁炎癥反應(yīng)，進而引起病人機體出現(xiàn)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)，而參附注射液在心肌梗死PCI術(shù)中可減輕炎癥反應(yīng)，通過直接或間接影響各種炎性因子產(chǎn)生過程中的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)等多個環(huán)節(jié)，從而抑制IL-6等炎性因子的產(chǎn)生與表達水平，有效減輕心肌缺血再灌注損傷。此外，PAI-1是一種可快速且有效滅活組織型纖溶酶原激活物的炎癥急性期反應(yīng)蛋白，AMI病人因機體內(nèi)PAI-1活性明顯增高導(dǎo)致纖溶活性下降，一定程度上促進機體內(nèi)血栓擴展，加重心肌梗死嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療后，對照組PAI-1水平均較治療前明顯升高，而Fib水平無明顯變化，觀察組治療后Fib與PAI-1水平均較治療前明顯降低，且觀察組治療后PAI-1明顯低于對照組，而兩組Fib水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這與渠莉等[12]的研究結(jié)果相符。綜上所述，AMI病人PCI術(shù)后內(nèi)皮纖溶活性降低，存在高凝或繼發(fā)纖溶亢進狀態(tài)，而參附注射液作為紅參和附子等提取物制成的中藥復(fù)方制劑，其在心肌梗死PCI術(shù)中可發(fā)揮抗凝、改善內(nèi)皮纖溶活性等作用，參附注射液中的主要有效成分為人參皂苷及烏頭類生物堿，具有擴張冠狀動脈、有效降低心肌細(xì)胞耗氧量以及抑制血小板聚集、活化等作用。

心肌標(biāo)志物常指cTnT、CK-MB等，均可直接反映心肌壞死程度，且CK-MB在檢測再灌注方面較佳，在確診心血管疾病、評估預(yù)后方面具有重要價值。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組CK-MB均較治療前明顯降低(P<0.05)，對照組cTnT水平較治療前明顯升高(P<0.05)，觀察組cTnT水平較治療前明顯降低(P<0.05)；治療后觀察組CK-MB、cTnT均明顯低于對照組(P<0.05)。說明AMI病人由于冠狀動脈粥樣硬化形成斑塊，斑塊破裂、糜爛造成血栓，微栓塞形成導(dǎo)致心肌梗死，進而致使心肌組織嚴(yán)重受損，導(dǎo)致cTnT、CK-MB等相對分子質(zhì)量小而含量高的心肌損傷標(biāo)志物容易從受損組織釋放入血液中，而參附注射液可有效改善病人PCI術(shù)后微循環(huán)，減輕心肌缺血再灌注損傷，并盡快恢復(fù)心肌組織水平的再灌注，還可通過調(diào)節(jié)磷脂酰肌醇3激酶/絲氨酸激酶所依賴的信號通路以防止心肌缺血再灌注損傷，與相關(guān)研究[13]結(jié)論一致。另外，本研究結(jié)果還顯示，PCI術(shù)治療后，觀察組TIMI血流分級明顯優(yōu)于對照組，這是因為參附注射液可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸功效，提高缺血損傷的相關(guān)抗缺氧缺血能力，并最大限度地降低缺血再灌注損傷，抑制應(yīng)激反應(yīng)，同時保護血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，明顯降低PCI術(shù)中因植入導(dǎo)管等對冠狀動脈血管壁造成的機械性損傷程度。本研究結(jié)果還顯示，觀察組PCI術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生率均明顯低于對照組，這說明在AMI病人PCI術(shù)前應(yīng)用參附注射液具有較高的安全性，參附注射液具有益氣溫陽、回陽救逆等功效，可增加AMI病人PCI術(shù)后心肌收縮能力及心排血量，其中紅參能夠直接作用于病人心肌與血管，迅速發(fā)揮強心作用，有效保護缺血/再灌注損傷組織，進而避免AMI病人術(shù)后因未及時擴容出現(xiàn)低灌注時間延長、再灌注惡性心律失常等情況[14-15]，而人參有效成分人參皂苷與烏頭堿類似物等作為α、β受體激動劑，具有降低外周血管阻力、改善冠狀動脈血流循環(huán)等作用[16]，最終可明顯改善心肌灌注，最大限度地降低術(shù)后近期MACE的發(fā)生風(fēng)險，此與郭勝等[17-18]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，參附注射液可有效減輕心肌梗死病人PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)，提高纖溶活性，明顯改善心肌復(fù)流TIMI血流分級，降低術(shù)后近期MACE發(fā)生率。