李建功，林凱旋

隨著現(xiàn)代化進(jìn)程的加快、人們生活方式的改變與社會(huì)的老齡化，我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐年上升，2018年我國(guó)冠心病病人已達(dá)1 100萬(wàn)人[1]。急性心肌梗死(AMI)是一種臨床常見的急重癥，通常是指持續(xù)的嚴(yán)重心肌缺血所致的部分心肌急性壞死[2]。急性心肌梗死引起的心律失常和心房顫動(dòng)是病人死亡的主要原因[2]，對(duì)我國(guó)居民的身心健康造成威脅。目前，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死應(yīng)用最廣的治療方法[3-4]。但是在PCI治療后仍有部分病人出現(xiàn)血流減慢、無(wú)法有效恢復(fù)血流灌注的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象(NRP)，發(fā)生率高達(dá)30%，這不僅對(duì)病人的預(yù)后不利，而且會(huì)加重心臟功能的損傷[5-6]。

在中醫(yī)學(xué)中，急性心肌梗死介入術(shù)后無(wú)復(fù)流的原因?yàn)樘叼鲎杞j(luò)、心絡(luò)受損，進(jìn)而使整體臟腑氣血運(yùn)行不暢，故活血化瘀祛痰為其首要療法[7]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀祛痰類中藥能夠通過(guò)多方面的調(diào)控達(dá)到抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程、縮小心肌梗死面積、預(yù)防缺血再灌注損傷與改善心功能的效果[8-10]。黃蛭口服液是由水蛭、大黃和牛蒡子配伍而成，具有活血化瘀、化痰散結(jié)的功效，可改善急性心肌梗死PCI治療的預(yù)后效果[11]。本研究觀察黃蛭口服液對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后心肌血流灌注及心功能的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2019年1月中山市中醫(yī)院收治的行急診PCI術(shù)的急性心肌梗死病人100例作為研究對(duì)象，符合我國(guó)《急性心肌梗死診斷和治療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，其中男62例，女38例。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組50例。

1.2 治療方法 兩組病人在急診PCI術(shù)前均口服腸溶阿司匹林 300 mg、替格瑞洛180 mg(如有禁忌改為氯吡格雷300 mg)及他汀類藥物。治療組在此基礎(chǔ)上加用黃蛭口服液，PCI 術(shù)前30 min給予黃蛭口服液30 mL口服。所有病人均用常規(guī)方法完成冠狀動(dòng)脈造影與急診PCI手術(shù)。術(shù)后治療組連續(xù)30 d每日口服黃蛭口服液10 mL，同時(shí)加用他汀類調(diào)脂藥物；合并高血壓(和)或糖尿病的病人均按照常規(guī)療法加用降壓藥和(或)降糖藥。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)血流分級(jí)和TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)3級(jí) 在PCI術(shù)前及術(shù)后均采用Gibson等[13]闡述的方法對(duì)TIMI血流分級(jí)、TMPG分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，比較兩組病人術(shù)前與術(shù)后TIMI血流分級(jí)和TMPG3級(jí)的情況。

1.3.2 ST段回落率(STR) 在PCI術(shù)后90 min進(jìn)行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并計(jì)算STR，若STR≥50%則認(rèn)為有效。比較兩組病人術(shù)后STR≥50%的情況。

1.3.3 室壁運(yùn)動(dòng)積分指數(shù)(WMSI)和左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF) 在PCI術(shù)前及術(shù)后1周時(shí)采用 PHILIPSHD15彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭)檢測(cè)WMSI和LVEF。比較兩組術(shù)前與術(shù)后1周WMSI與LVEF。

1.3.4 PCI術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在無(wú)夾層、痙攣或血栓栓塞等機(jī)械性梗阻情況下，PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管(IRA)前向血流 TIMI 血流分級(jí)≤2級(jí)[14-16]。比較兩組術(shù)中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率。

1.3.5 術(shù)后30 d內(nèi)主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率 記錄術(shù)后30 d內(nèi)MACE發(fā)生情況，包括：心源性死亡、再發(fā)急性心肌梗死、心絞痛、靶血管再次血運(yùn)重建(TVR)。比較兩組病人術(shù)后30 d內(nèi)的MACE發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較 兩組病人性別、年齡、吸煙史、高血壓、高脂血癥、糖尿病、梗死相關(guān)血管比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人基礎(chǔ)資料比較

2.2 兩組PCI術(shù)前后TIMI血流分級(jí)、TMPG3級(jí)及STR≥50%情況比較 兩組術(shù)前TIMI血流分級(jí)和TMPG3級(jí)占比比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后TIMI血流分級(jí)、TMPG3級(jí)占比、STR≥50%占比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組病人PCI術(shù)前后TIMI血流分級(jí)、TMPG3級(jí)及STR≥50%情況比較 單位：例(%)

2.3 兩組WMSI、LVEF比較 兩組術(shù)前WMSI、LVEF比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后WMSI、LVEF比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組WMSI、LVEF比較(±s)

2.4 兩組病人30 d內(nèi)MACE發(fā)生率比較 治療組MACE發(fā)生率為24.0%(12/50)，對(duì)照組MACE發(fā)生率為38.0%(19/50)，治療組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人30 d內(nèi) MACE發(fā)生情況 單位：例

2.5 兩組病人無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較 治療組術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流5例(10.0%)，對(duì)照組術(shù)中發(fā)生無(wú)復(fù)流8例(16.0%)，兩組無(wú)復(fù)流發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

急性心肌梗死為心內(nèi)科常見的急危重癥，主要是由冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂、裂隙或夾層使局部血栓阻塞于冠狀動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)致的急性心肌缺血，病人通常有動(dòng)脈粥樣硬化病史，高血壓、糖尿病、高血脂、高尿酸、肥胖、吸煙等是引起急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素[17]。急性心肌梗死死亡率高，可導(dǎo)致急性心力衰竭，甚至心源性休克，預(yù)后較差[18]。目前，PCI是治療急性心肌梗死的首選方法，急診PCI術(shù)能迅速開放梗死冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)心肌供血，進(jìn)而促進(jìn)心臟功能的恢復(fù)，降低死亡率和改善預(yù)后，在對(duì)急性心肌梗死的治療中應(yīng)用最為廣泛[16，19]。但PCI術(shù)后病人心肌無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生率高達(dá)30%以上。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可加重急性心肌梗死病人心肌缺血情況、擴(kuò)大梗死范圍、損害心功能[20]，使病人心律失常、心力衰竭、不良心血管事件發(fā)生率明顯提高[21]，導(dǎo)致病人圍術(shù)期心肌梗死復(fù)發(fā)率與住院后的死亡率增加5～10倍，遠(yuǎn)期預(yù)后較差[22-23]。研究表明，無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的主要機(jī)制為微循環(huán)血管機(jī)械栓塞、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微循環(huán)病變、再灌注損傷與外源性凝血途徑等，目前無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的西醫(yī)療法包括藥物治療和非藥物治療，藥物治療主要包括腺苷、尼可地爾、鈣通道阻滯劑等血管擴(kuò)張劑與GPⅡb/Ⅲa 受體拮抗劑(替羅非班)。血管擴(kuò)張劑可以通過(guò)抗血小板激活、降低炎癥反應(yīng)、抑制氧自由基生成等方式減少血栓形成，達(dá)到舒張血管、提高心肌血液灌注量、縮小梗死面積的效果。非藥物治療包括遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、血栓抽吸、直接PCI術(shù)、缺血預(yù)適應(yīng)等，但其有效性仍存在爭(zhēng)議[16，24]。在西醫(yī)治療方法中，替羅非班與血栓抽吸的結(jié)合療法是最受推薦的降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率的有效治療方法[25]。

急性心肌梗死屬于中醫(yī)學(xué) “心痹”“厥心痛”“胸痹”“真心痛”等范疇。早在《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》中便將“心病”的臨床表現(xiàn)闡述為“胸中痛，脅支滿，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”，而從宋代開始，治療胸痹心痛所應(yīng)用的主要療法便為活血化瘀法[17]。對(duì)于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象中醫(yī)多從絡(luò)病理論進(jìn)行認(rèn)識(shí)，絡(luò)脈再通后痰瘀之邪未能盡除，沿脈絡(luò)走勢(shì)下行，阻滯于下一級(jí)絡(luò)脈，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，臟氣虧損是其內(nèi)在基礎(chǔ)，痰濁、瘀血是其主要病理產(chǎn)物[26]。黃蛭口服液是由《傷寒論》中的抵當(dāng)湯加減而來(lái)，保留水蛭和大黃，減去虻蟲、桃仁，加上牛蒡子，取其疏通之性，使水蛭、大黃和牛蒡子3味藥共奏祛瘀化痰之功效[11]。在黃蛭口服液中水蛭為主藥，根據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》所載，其有“逐惡血、瘀血”的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，水蛭的抗凝血作用極強(qiáng)，原因在于其體內(nèi)有極強(qiáng)的凝血酶抑制劑，可以阻止凝血酶和血小板的結(jié)合，同時(shí)水蛭還能有效減少血小板聚集，并有降低膽固醇的作用。大黃可以抑制人體對(duì)脂肪的吸收，降低膽固醇，而牛蒡子有降低血小板黏附能力的作用[27]。三藥并用，可以抑制病人新血栓的形成，改善微循環(huán)栓塞與心肌缺血的情況，達(dá)到降低無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率的效果。安輝等[11]研究表明，黃蛭口服液可以降低再灌注心律失常發(fā)生率，減少氧自由基損傷，降低因缺血再灌注損傷引發(fā)的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后TIMI 血流分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組TMPG 3級(jí)占比及 STR≥50%占比高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組MACE發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量較小有關(guān)。因此，提示PCI術(shù)前后使用黃蛭口服液治療可改善病人TIMI 血流分級(jí)及心功能，降低術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生率。