馬 進(jìn)，張 靜，李培英，羅永科，呂 品

心力衰竭是心臟病終末期死亡的首要原因。早期心力衰竭病人可采用藥物治療，晚期心力衰竭病人，由于心臟功能嚴(yán)重下降，心室收縮不同步，藥物治療效果不理想[1-2]。而心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù)，可改善心力衰竭病人左室收縮功能，逆轉(zhuǎn)或終止慢性心室重構(gòu)，從而緩解病人的臨床癥狀，降低病死率，提高病人的生活質(zhì)量[3]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，CRT可使重度心力衰竭病人的死亡率降低36%[4]。目前，CRT已廣泛應(yīng)用于心力衰竭的治療，但仍有30%～50%的病人治療無(wú)效[5]。因此，亟須尋找一種能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CRT

療效的方法。而實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖不僅能夠顯示室壁的全貌，還能對(duì)室壁多種形式運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的綜合效應(yīng)做出評(píng)價(jià)，對(duì)心臟的不同步運(yùn)動(dòng)進(jìn)行全面評(píng)價(jià)[6]。因此，本研究選取在我院就診的心力衰竭行CRT的病人48例，采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)CRT的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月—2018年5月在我院診斷為慢性心力衰竭且行CRT的病人48例，其中男28例，女20例；年齡52～73(62.4±4.7)歲；合并冠心病16例，失代償期高血壓性心臟病12例，擴(kuò)張型心肌病20例；紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)16例，Ⅳ級(jí)32例；心電圖 QRS 時(shí)限為(160.0±20.1) ms。所有病人均成功植入三腔起搏器，其中30例位于側(cè)后靜脈，10例位于側(cè)靜脈，2例左室電極，4個(gè)電極位于右心房，2個(gè)位于右心室心尖部，所有病人均為雙室同時(shí)起搏。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》中失代償性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤35%；④左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)≥60 mm；⑤使用抗心力衰竭藥物后病人的心功能分級(jí)仍在Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；⑥竇性心律，且QRS 波≥120 ms；⑦病人知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心瓣膜疾病的病人；②合并肝腎功能不全的病人；③3個(gè)月內(nèi)有心肌梗死且行冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入術(shù)的病人；④合并心房顫動(dòng)的病人；⑤因超聲心動(dòng)圖的圖像質(zhì)量太差而無(wú)法準(zhǔn)確分析的病人；⑥存在起搏禁忌證的病人。

1.4 方法 所有病人均于術(shù)前3 d及術(shù)后7 d進(jìn)行實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖檢查，采用Philips EPIC 7C型超聲診斷儀檢測(cè)，配備X5-1探頭，頻率為1～5 MHz，內(nèi)置Qlab7.0定量分析軟件，對(duì)所有圖像進(jìn)行存儲(chǔ)以便脫機(jī)分析。檢查時(shí)囑病人取左側(cè)臥位，然后連接心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，用X5-1探頭在心尖四腔切面上獲取左室理想圖像后，開啟“Full Volume”鍵后可以在屏幕上顯示左右排列的兩幅互為正交的二維圖像，并盡量使得兩個(gè)圖像包容整個(gè)左心室，然后囑病人屏氣，之后心電圖自動(dòng)觸發(fā)，采集動(dòng)態(tài)三維圖像存儲(chǔ)，幀頻為(23±4)幀/s，之后啟動(dòng)Qlab鍵應(yīng)用3D Q ady軟件進(jìn)行分析。以心尖兩腔心和四腔心切面為基礎(chǔ)，選擇收縮末期和舒張末期，標(biāo)注5個(gè)左心室的心內(nèi)膜取樣點(diǎn)，然后軟件會(huì)自動(dòng)勾畫出心內(nèi)膜的邊界，并進(jìn)行心臟三維立體圖像的擬合，同時(shí)會(huì)自動(dòng)顯示任一心肌節(jié)段和左心室整體的容積-時(shí)間曲線，從而可以獲得相關(guān)的參數(shù)，包括左室收縮末期容積(LVESV)、左室舒張末期容積(LVEDV)、LVEDD和LVEF。然后進(jìn)入節(jié)段性程序，獲取16個(gè)心肌節(jié)段(6個(gè)基底段、6個(gè)中間段和4個(gè)心尖段)收縮達(dá)最小容積的最大差值和標(biāo)準(zhǔn)差，且為排除心率的影響，用心電圖R-R間期進(jìn)行校正，最終以Tmvs16-sd/RR和Tmvs16-Dif/RR作為評(píng)價(jià)左室收縮同步性的參考指標(biāo)。

1.5 觀察指標(biāo) ①對(duì)術(shù)前和術(shù)后的左心室功能指標(biāo)進(jìn)行分析，左心室功能指標(biāo)包括LVESV、LVEDV、LVEDD和LVEF；②對(duì)術(shù)前和術(shù)后的左室同步化情況進(jìn)行分析；③對(duì)術(shù)前和術(shù)后病人的心功能改善情況進(jìn)行分析，心功能指標(biāo)包括每搏量(SV)、心排血量(CO)和6 min步行距離。

2 結(jié) 果

2.1 病人術(shù)前、術(shù)后左心室功能指標(biāo)比較 術(shù)后病人LVESV、LVEDV和LVEDD值均較術(shù)前降低，而LVEF較術(shù)前升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、圖1、圖2。

表1 病人術(shù)前、術(shù)后左心室功能指標(biāo)比較(±s)

圖1 CRT治療前病人實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖結(jié)果(治療前起伏幅度小，曲線雜亂，左室各節(jié)段收縮不同步)

圖2 CRT治療后病人實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖結(jié)果(曲線起伏幅度增加，排列較治療前有序，左室收縮不同步性改善)

2.2 病人術(shù)前、術(shù)后左室同步化情況比較 術(shù)后病人的Tmvs16-sd/RR值和Tmvs16-Dif/RR值均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 病人術(shù)前、術(shù)后左室同步化情況比較(±s)

2.3 病人術(shù)前、術(shù)后心功能改善情況比較 術(shù)后病人SV、CO和6 min步行距離均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 病人術(shù)前、術(shù)后心功能改善情況比較(±s)

3 討 論

CRT可有效改善心功能狀態(tài)，提高病人的生活質(zhì)量，是一種治療慢性心力衰竭的有效方法[8]。近年來(lái)，CRT在臨床的使用越來(lái)越廣泛，但由于其僅適合于存在左室收縮不同步的心力衰竭病人，并不是所有病人均可取得預(yù)期效果，治療的有效率僅為50%～70%[9]。當(dāng)前對(duì)CRT治療效果的評(píng)價(jià)主要有心電圖、CT、磁共振成像(MRI)及超聲等。目前，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院主要使用心電圖QRS波的寬度對(duì)心臟再同步治療后的左室收縮功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，然而相關(guān)研究報(bào)道，QRS波的寬度與左室收縮不同步程度之間沒有較大相關(guān)性，因而不能簡(jiǎn)單地用傳導(dǎo)阻滯來(lái)評(píng)價(jià)左室收縮功能[10]。而MRI測(cè)算左室容積準(zhǔn)確性較高，但由于其具有檢測(cè)費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)，使其在臨床使用中受到限制[11]。因此，尋找一種更加安全、高效、廉價(jià)的評(píng)價(jià)方法顯得十分重要。超聲是臨床常用的一種方便、快捷、簡(jiǎn)單、安全的檢測(cè)手段，而超聲心動(dòng)圖在評(píng)估心臟不同步性、治療效果方面具有重要的指導(dǎo)意義。實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖是一種新型的檢測(cè)技術(shù)，能夠評(píng)價(jià)左室整體機(jī)械不同步性，因此，本研究使用該技術(shù)對(duì)CRT治療心力衰竭的短期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后病人的LVESV、LVEDV、LVEDD、Tmvs16-sd/RR和Tmvs16-Dif/RR值均較術(shù)前降低，而LVEF較手術(shù)前升高，且術(shù)后病人的SV、CO和6 min步行距離均高于手術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能有效評(píng)價(jià)左室收縮功能和同步性。主要與以下幾方面的原因有關(guān)：①實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可以全面評(píng)估左室的不同步情況，還能清晰立體地勾畫出左心室的內(nèi)膜，從而能夠準(zhǔn)確地檢測(cè)出不同步指數(shù)[13]。②實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖可以研究心肌的徑向、環(huán)向和縱向運(yùn)動(dòng)的綜合效應(yīng)，可以反映心肌運(yùn)動(dòng)的豐富信息，從而能夠準(zhǔn)確地對(duì)心室容積進(jìn)行測(cè)量，且應(yīng)用曲線離散度能夠?qū)κ覂?nèi)不同步情況進(jìn)行合理評(píng)估。③實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能夠?qū)崟r(shí)地采集心臟的立體圖像，不需對(duì)心室腔做任何幾何假設(shè)，能夠更加簡(jiǎn)便、快捷地計(jì)算出左室容積，從而準(zhǔn)確反映CRT前后的左室容積變化，進(jìn)而評(píng)價(jià)CRT的治療效果[14]。④實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖無(wú)角度依賴，且能同時(shí)顯示所有節(jié)段，較當(dāng)前常用的組織多普勒技術(shù)的臨床價(jià)值更高。

綜上所述，CRT可有效改善心力衰竭病人的心功能，實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能有效評(píng)價(jià)左室收縮功能和同步性，對(duì)CRT治療的短期療效評(píng)估提供有效的定量信息。