陳尚雄，唐 潔，杜 松，張 輝，孫 龍，劉 平，牟 瑋，郝迎學(xué)

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血管外科,重慶 400038;2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院 特檢科,重慶 401420)

癥狀性椎動脈狹窄是一種臨床上較為常見的腦血管疾病，在后循環(huán)缺血性腦卒中的占比約百分之二十[1]。該疾病發(fā)病后可能會導(dǎo)致患者的腦供血不足，從而產(chǎn)生頭痛、頭暈等臨床癥狀，甚至可能會危害患者的生命，影響患者預(yù)后情況[2,3]。老年人是此疾病的高發(fā)人群。目前臨床上對于動脈狹窄的治療方法包括藥物治療(溶栓治療)、手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療等[4]。在前循環(huán)動脈狹窄的治療中，近20年來隨著學(xué)科發(fā)展和技術(shù)成熟，血管內(nèi)支架成形術(shù)(stent-assistant angioplasty，SAA)作為一種血管腔內(nèi)治療方法逐漸興起，其相比于傳統(tǒng)的內(nèi)科藥物，治療效果更加顯著，也比頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)更加安全有效[5]。但是在后循環(huán)動脈狹窄的治療中，還沒有完備的案例評估和風(fēng)險分析用以比較傳統(tǒng)內(nèi)科治療和新興的血管腔內(nèi)治療手段兩者的利弊，對于血管腔內(nèi)治療的效果和患者預(yù)后情況也尚不明確。因此,本研究對進(jìn)行血管內(nèi)支架介入方法治療的老年癥狀性椎動脈狹窄的患者案例進(jìn)行分析，以探究這種治療手段的實際效果，為完善老年癥狀性椎動脈狹窄患者的治療策略提供更多研究依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年9月1日～2018年9月1日就診后確診為癥狀性椎動脈狹窄的老年患者作為研究對象，根據(jù)后續(xù)的治療手段，將采用了血管內(nèi)支架成形術(shù)治療方案的患者作為實驗組，其余未采用血管內(nèi)支架介入手段的患者作為對照組，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者年齡大于60歲；(2) 患者進(jìn)行臨床檢查、實驗室檢查、經(jīng)顱多普勒超聲、頭顱CT或者M(jìn)RI檢查的診療流程確診為癥狀性椎動脈狹窄，狹窄程度達(dá)70%以上；(3) 患者及家屬均知情同意，簽署知情同意書。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 患者近期或目前有危及生命的嚴(yán)重疾病；(2) 患者存在血管內(nèi)支架介入治療禁忌癥或有嚴(yán)重器質(zhì)性病變；(3) 患者曾接受過動脈狹窄的血管內(nèi)支架介入治療；(4) 病歷資料不完整者。確診為老年癥狀性椎動脈狹窄患者共計42例，男性24例、女性18例，患者年齡60～87歲，平均年齡(73.5±5.5)歲。

病例分組標(biāo)準(zhǔn)：將確診為癥狀性椎動脈狹窄的42例老年患者根據(jù)臨床情況和治療方案分為兩組，其中采用血管內(nèi)支架介入治療的實驗組患者20例，男性11例、女性9例，患者年齡61～89歲，平均年齡(72.8±6.57)歲；僅采用傳統(tǒng)治療手段的對照組患者22例，男性13例、女性9例，患者年齡60～89歲，平均年齡(75.0±4.95)歲。兩組患者年齡、性別等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。此研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1傳統(tǒng)治療

對照組根據(jù)患者病情實際情況進(jìn)行保守藥物治療，實時檢測患者各項生命體征。

1.2.2血管內(nèi)支架介入治療

實驗組患者采用血管內(nèi)支架介入治療。術(shù)前3 d開始服用阿司匹林(300 mg/d)和氯吡格雷(75 mg/d)，術(shù)前6 h內(nèi)禁食?；颊咝g(shù)前進(jìn)行血常規(guī)、凝血和心電圖等基本檢測，術(shù)中心電監(jiān)測生命體征。采用平臥位，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，使用利多卡因(5%)進(jìn)行局部麻醉。手術(shù)過程中先采用Seldinger方法進(jìn)行動脈穿刺，成功后置入6F動脈鞘，根據(jù)患者體重靜脈注射肝素鈉(125 μg/kg)，隨后進(jìn)行椎動脈造影，行椎動脈開口支架置入術(shù)，對于椎動脈狹窄程度大于90%的患者通過小球囊進(jìn)行擴(kuò)張。置入結(jié)束后進(jìn)行椎動脈造影，確認(rèn)手術(shù)成功完成。術(shù)后監(jiān)測患者的血壓等生命體征，4 h后拔出動脈鞘。

1.3 觀察指標(biāo)

患者恢復(fù)時間與住院時間：恢復(fù)時間即患者自入院確診后到病情恢復(fù)穩(wěn)定的時間；住院時間即患者自入院確診后到結(jié)束治療出院的時間。

經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況：椎動脈狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)、患側(cè)寰椎段峰值流速和患側(cè)寰椎段血流量。

患者并發(fā)癥情況：在院期間患者是否出現(xiàn)腦梗死、動脈夾層、假性動脈瘤和顱內(nèi)出血等不良心血管事件。

患者預(yù)后情況：患者出院后進(jìn)行為期一年的隨訪，觀察記錄患者臨床病癥是否改善或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組患者一般情況對比

兩組患者在年齡和性別方面不存在顯著差異(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 實驗組與對照組患者一般情況對比

2.2 實驗組與對照組患者恢復(fù)時間和住院時間對比

實驗患者經(jīng)血管內(nèi)支架介入治療后，住院時間和恢復(fù)時間明顯比未經(jīng)血管內(nèi)支架介入治療的患者短，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實驗組與對照組患者恢復(fù)時間和住院時間對比(天)

2.3 實驗組與對照組患者經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)的改變情況對比

實驗組和對照組患者分別經(jīng)血管內(nèi)支架介入治療和傳統(tǒng)治療后，兩組患者的狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)和患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)均顯著降低，患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量均顯著增加。將各項指標(biāo)的治療后數(shù)值與治療前數(shù)值相比，以比值反映治療前后指標(biāo)的變化程度，結(jié)果顯示實驗組患者的狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)和患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)、峰值流速和血流量的治療前后改變程度均比對照組高，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 實驗組與對照組患者經(jīng)顱多普勒超聲血流動力學(xué)指標(biāo)改變情況對比

2.4 實驗組與對照組患者并發(fā)癥情況對比

實驗組患者的不良心血管事件(包括腦梗死、動脈夾層、假性動脈瘤和顱內(nèi)出血等)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。實驗組患者的死亡率比對照組低，但并無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 實驗組與對照組并發(fā)癥情況比較

2.5 實驗組與對照組患者預(yù)后情況對比

統(tǒng)計兩組患者治療后隨訪1年結(jié)果，實驗組患者預(yù)后情況好于對照組，但無顯著性差異(P>0.05)。見表5。

表5 患者治療后隨訪1年結(jié)果對比

3 討論

椎動脈狹窄是一種臨床上常見的缺血性腦血管疾病，且多發(fā)于老年人[6]。椎動脈狹窄會導(dǎo)致患者的腦部供血不足，可表現(xiàn)為不同程度的急性眩暈、慢性反復(fù)頭暈、后循環(huán)短暫性腦缺血和暈厥等癥狀[7-9]，會嚴(yán)重影響患者的生命健康和生活質(zhì)量；更嚴(yán)重者如果發(fā)生腦梗死，甚至可能會導(dǎo)致患者昏迷或死亡[10]。所以椎動脈狹窄的治療重要性和急迫性可見一斑。

目前在臨床上對椎動脈狹窄的有效治療方法有多種，傳統(tǒng)治療方法一般是內(nèi)科治療，也有藥物洗脫支架術(shù)和血管內(nèi)支架介入術(shù)等近年來發(fā)展較為迅速的方法[11]。傳統(tǒng)治療雖然較為安全，但患者的恢復(fù)情況和治愈程度并不理想，而一些外科手術(shù)方法也存在諸多弊端。血管內(nèi)支架介入法作為一種微創(chuàng)手術(shù)，對患者的創(chuàng)傷較小，可減輕患者在治療過程中的痛苦，同時手術(shù)創(chuàng)口也更容易壓迫和止血，大大降低了不良心血管事件的發(fā)生率[12]，患者的預(yù)后情況也更好[13]。而且經(jīng)本研究數(shù)據(jù)佐證，血管內(nèi)支架介入的手術(shù)操作較為簡單，可以節(jié)省患者的治療時間并且加快患者的恢復(fù)時間和出院進(jìn)程。

本研究的結(jié)果顯示，經(jīng)過治療后，實驗組和對照組患者椎動脈狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)和患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)均降低，患側(cè)寰椎段峰值流速和血流量均增加(P<0.05)。治療后實驗組患者椎動脈狹窄處峰值流速、阻力指數(shù)和患側(cè)寰椎段阻力指數(shù)、峰值流速和血流量改善程度，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以上結(jié)果說明血管內(nèi)支架成形術(shù)的治療效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療。

本研究還發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的術(shù)后不良心血管事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)?；颊咭荒觌S訪的結(jié)果也顯示實驗組患者的有效治療率高于對照組，差異不顯著可能是樣本量較小導(dǎo)致的。以上結(jié)果表明血管內(nèi)支架介入治療患者預(yù)后也好于傳統(tǒng)治療，適合在臨床上推廣使用。

雖然目前國際上已有多項研究表明對癥狀性椎動脈狹窄患者行血管內(nèi)支架介入治療可有效緩解心絞痛等癥狀[14-16]，但是椎動脈狹窄只是動脈粥樣硬化的并發(fā)癥之一，介入治療不一定能預(yù)防未來由動脈粥樣硬化引起的心肌梗死等疾病的發(fā)生，也很難顯著延長患者壽命[17]。對于動脈粥樣硬化引起的癥狀性椎動脈狹窄的患者，改變生活方式并進(jìn)行藥物輔助治療可以更好地規(guī)避一些可能導(dǎo)致動脈粥樣硬化的因素所帶來的負(fù)面影響，降低動脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展的可能性，避免產(chǎn)生其他并發(fā)癥[18]。