王 琴，王金萍，王佳佳，李保啟

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，安徽 合肥 230031)

肝臟惡性腫瘤包括肝細(xì)胞性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC)及轉(zhuǎn)移性肝癌(metastatic liver cancer，MLC)等[1]。HCC是發(fā)病率最高的肝臟惡性腫瘤，是全世界第二大最常見(jiàn)癌癥死亡原因，導(dǎo)致每年約74.5萬(wàn)例患者死亡[2]。不同病理類型肝臟惡性腫瘤治療方案和預(yù)后有所不同，因此，早期鑒別肝臟惡性腫瘤類型至關(guān)重要。以往研究[3,4]報(bào)道超聲造影鑒別肝臟良惡性占位有較高敏感性、特異性及一定準(zhǔn)確性，但對(duì)肝臟惡性腫瘤鑒別診斷報(bào)道較少。隨著超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技術(shù)不斷發(fā)展，診斷肝臟占位性病變能力明顯提高。本研究通過(guò)回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的肝臟惡性腫瘤超聲造影表現(xiàn)，探討早期CEUS在肝臟惡性腫瘤中的鑒別診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年12月～2019年11月入我院行超聲造影并經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)為惡性的38例肝臟腫瘤患者資料，其中，男24例、女14例；年齡39～88歲,平均(64.76±11.54)歲；病變最大徑范圍為9～93 mm。所有患者均簽署書(shū)面知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

Siemens Acuson S2000和Acuson Oxana3彩超診斷儀，配備低機(jī)械指數(shù)、脈沖反向諧波成像技術(shù)。采用聲諾維(SonoVue)作為造影劑。

所有患者均在造影前接受常規(guī)超聲檢查確定目標(biāo)病變，檢查均由兩名主治以上醫(yī)師配合進(jìn)行，掃查時(shí)使病灶盡可能靠近探頭(<10 cm)，選擇理想切面以清楚顯示病變和周圍部分肝實(shí)質(zhì)，固定探頭位置，切換成超聲造影模式，圖像以雙屏幕格式進(jìn)行對(duì)比成像。將SonoVue和5 mL 0.9%生理鹽水混合震蕩形成乳白色混懸液，抽取2.4 mL經(jīng)三通管快速注入患者左側(cè)肘靜脈，隨之推注5 mL生理鹽水沖洗，再使用低機(jī)械指數(shù)進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)造影，避免微泡破裂。注射SonoVue同時(shí)計(jì)時(shí)，連續(xù)錄像，直至造影劑廓清；延遲期進(jìn)行整個(gè)肝臟掃描，以篩選可能在造影前未發(fā)現(xiàn)的病變，并根據(jù)需要進(jìn)行重復(fù)注射；實(shí)時(shí)、連續(xù)觀察病灶灌注情況，并將造影動(dòng)態(tài)圖像存儲(chǔ)于內(nèi)置工作站。根據(jù)2013年更新的造影指南[5]時(shí)相劃分：肝動(dòng)脈相通常在注射造影劑后5～20 s內(nèi)開(kāi)始，并持續(xù)至30～40 s；門(mén)脈相通常在約41 s開(kāi)始，并持續(xù)至注射后2 min；延遲相通常開(kāi)始于注射造影劑后約2 min，并持續(xù)到微泡從肝實(shí)質(zhì)中消退，約4～6 min，如需要可適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間以評(píng)估延遲相消退情況。最后，分析病灶造影模式、開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及開(kāi)始消退時(shí)間的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

(1) 本組中38例患者造影過(guò)程順利，無(wú)人發(fā)生造影劑過(guò)敏反應(yīng)及其他嚴(yán)重并發(fā)癥，所有病灶經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)。

(2) 本組中肝臟惡性腫瘤造影幾乎均呈“快進(jìn)快出”灌注特征，動(dòng)脈相早期呈高增強(qiáng)(圖1)，門(mén)脈相及延遲相造影劑快速消退,呈低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)(圖2)，造影模式見(jiàn)表1。

表1 38例不同病理類型肝臟惡性腫瘤超聲造影模式

圖1 肝細(xì)胞性肝癌動(dòng)脈相呈快速均勻高增強(qiáng)

圖2 轉(zhuǎn)移性肝癌門(mén)脈相造影劑快速消退呈低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，呈“黑洞”表現(xiàn)

(3) 本組中肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及開(kāi)始消退時(shí)間均快于肝細(xì)胞性肝癌，但慢于轉(zhuǎn)移性肝癌，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)，造影時(shí)間變化見(jiàn)表2。

表2 38例不同病理類型肝臟惡性腫瘤超聲造影時(shí)間變化

3 討論

超聲造影技術(shù)是一種具有高時(shí)間分辨率的成像技術(shù)[6]，可全程實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察腫瘤血管微循環(huán)并顯示組織灌注信息[7]，提高對(duì)肝臟惡性腫瘤定性診斷準(zhǔn)確率；且超聲造影劑的過(guò)敏性反應(yīng)發(fā)生率約為1/10000[8]，在批準(zhǔn)劑量下無(wú)腎毒性、肝毒性及心臟毒性，近年來(lái)在臨床應(yīng)用越發(fā)廣泛。

隨著超聲造影技術(shù)飛速發(fā)展，關(guān)于肝臟腫瘤造影的相關(guān)報(bào)道日益增多，但大部分報(bào)道[9,10]側(cè)重于超聲造影技術(shù)如何提高肝臟腫瘤檢出率及評(píng)估其良惡性，而對(duì)不同類型肝臟腫瘤進(jìn)行病理分型研究則相對(duì)較少。

本研究的38例肝臟惡性腫瘤均經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺或手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)，其中，肝細(xì)胞性肝癌 12例、膽管細(xì)胞癌8例、轉(zhuǎn)移性肝癌18例。研究中發(fā)現(xiàn)，HCC動(dòng)脈相早期呈整體高增強(qiáng)，門(mén)脈及延遲相多數(shù)快速消退呈低增強(qiáng)(11/12，91.7%)，原因主要是正常肝實(shí)質(zhì)由約75 %的門(mén)靜脈和約25%的肝動(dòng)脈雙重供血[11]，而肝細(xì)胞性肝癌90%以上由肝動(dòng)脈供應(yīng)，腫瘤血管發(fā)育不全，動(dòng)靜脈短路多，動(dòng)脈相呈“快進(jìn)”表現(xiàn)，門(mén)脈及延遲期相對(duì)于正常肝實(shí)質(zhì)造影劑早期廓清[12]，呈“快出”表現(xiàn)。1例HCC(1/12，8.3%)門(mén)脈和延遲相造影劑消退均不明顯，呈等增強(qiáng)，本組將其誤診為炎性病變，經(jīng)穿刺病理結(jié)果為高分化HCC，原因可能是高分化HCC除有肝動(dòng)脈供血外，還接受門(mén)靜脈供血，動(dòng)脈相高增強(qiáng)，門(mén)脈相病灶持續(xù)接受門(mén)靜脈灌注，增強(qiáng)區(qū)域消退延遲或無(wú)消退，即所謂的“快進(jìn)慢出”，此結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[13,14]基本一致。

本研究中ICC大多動(dòng)脈相呈不均勻高增強(qiáng)(6/8，75.0%)，其中4例呈邊緣環(huán)狀增強(qiáng)，中央大部分見(jiàn)無(wú)增強(qiáng)區(qū)域，并可見(jiàn)“輪輻狀”高增強(qiáng)向病灶中央延伸，呈“輻輪征”，門(mén)脈及延遲相呈不均勻等增強(qiáng)或低增強(qiáng)，原因主要遵循其病理基礎(chǔ)，ICC病理顯示病灶周邊癌細(xì)胞多，血供豐富，而病灶中央以纖維結(jié)締組織為主，供血血管較少，“輪輻征”可能是由于該腫瘤常沿膽管走行，并可能與癌細(xì)胞中黏液成分相關(guān)，上述特征與Wildner等[15]報(bào)道的結(jié)果一致。從增強(qiáng)模式上比較，ICC與HCC動(dòng)脈相均呈高增強(qiáng)，但HCC極少顯示邊緣增強(qiáng)，ICC與MLC均存在環(huán)狀增強(qiáng)，但I(xiàn)CC有特征性“輪輻征”表現(xiàn)；從增強(qiáng)時(shí)間上比較，ICC開(kāi)始增強(qiáng)時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間及開(kāi)始消退時(shí)間均快于HCC，但慢于MLC，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與Yue等[16]報(bào)道基本一致；從病史上比較，肝硬化和慢性乙型肝炎是HCC的高風(fēng)險(xiǎn)因素[17]，但肝硬化中ICC少見(jiàn)，而MLC通常有明確原發(fā)灶。

本組中MLC造影時(shí)，一種，表現(xiàn)為動(dòng)脈相呈不均勻高增強(qiáng)(44.4%)，部分病灶邊緣見(jiàn)“厚圈樣”增強(qiáng)，中央呈無(wú)增強(qiáng)區(qū)域，原發(fā)灶常位于胃、肺、結(jié)腸等；另一種，表現(xiàn)為動(dòng)脈相呈整體均勻高增強(qiáng)(55.6%)；隨后造影劑均快速消退為低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)，呈“黑洞”表現(xiàn)。存在兩種不同造影模式可能與原發(fā)灶類型及級(jí)別不同有關(guān)，這與Kong等研究結(jié)果一致[18]，原發(fā)灶來(lái)自胃腸道惡性腫瘤、胰腺癌、肺癌、卵巢癌，部分乳腺癌的轉(zhuǎn)移性肝癌大多屬于乏血管病灶，而來(lái)自神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤、黑色素瘤、腎癌及甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移性肝癌通常病灶血流較豐富。

4 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)不同類型肝臟惡性腫瘤存在一定的自身造影特征，在不同病理類型肝臟惡性腫瘤鑒別診斷中有重要價(jià)值。但本研究有不足之處，因是小樣本研究，部分問(wèn)題仍需增大樣本量繼續(xù)探討，同時(shí)，由于肝臟腫瘤病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，對(duì)一些不典型病例仍需進(jìn)行穿刺活檢，提高診斷的準(zhǔn)確性。