王潤秋 桑 琳 杜世華

安徽省合肥市第二人民醫(yī)院(230011)

妊娠期糖尿病(GDM)是妊娠期婦女常見、特有并發(fā)癥，我國發(fā)病率為1%～5%[1]。GDM不僅增加母嬰并發(fā)癥發(fā)生風險，且長期持續(xù)高血糖環(huán)境和脂質(zhì)代謝紊亂影響子代神經(jīng)發(fā)育，并增加遠期心血管疾病發(fā)生風險[2]。巨大兒被認為與孕期母體代謝及神經(jīng)內(nèi)分泌機制紊亂等有關(guān)[3]。已有研究表明，孕婦孕期糖脂代謝紊亂與新生兒出生體重關(guān)系密切，GDM是巨大兒發(fā)生的獨立危險因素之一，但GDM孕婦脂代謝紊亂對巨大兒的影響目前仍缺乏充分的循證醫(yī)學證據(jù)[4]。本研究嘗試比較GDM與巨大兒發(fā)生關(guān)系，為臨床預防不良妊娠結(jié)局、減少巨大兒發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2017年1月-2018年6月本院收治的GDM患者200例(GDM組)臨床資料。納入標準：①年齡20～40歲；②入組首次檢查孕周8～12周；③符合2011年美國糖尿病學會(ADA)[5]對GDM的診斷標準，于孕24～28周經(jīng)口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)確診；④單胎宮內(nèi)妊娠；⑤閱讀理解能力及溝通能力正常。排除標準：①孕前已明確診斷為糖尿??；②合并妊娠期高血壓、甲狀腺功能異常、多囊卵巢綜合征；③合并嚴重心、腦、肝、腎疾病及傳染性疾病、血液系統(tǒng)疾病、慢性高血壓、自身免疫性疾??；④吸煙、酗酒史及藥物依賴史。另取同期年齡及孕周相匹配的糖耐量正常健康孕婦200例(對照組)，年齡20～40歲，入組孕周8～12周，單胎、自然妊娠，無妊娠合并癥或并發(fā)癥。孕婦及其家屬對研究知情并簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

所有孕婦均于孕早期(<12周)、孕中期(13～27+6周)、孕晚期(28～40周)進行檢查，為避免孕周跨度過大影響測試數(shù)據(jù)，孕早期檢查均在8～12周進行，孕中期檢查在OGTT試驗同期即24～27+6周進行，孕晚期在產(chǎn)前進行。常規(guī)晨取孕婦空腹靜脈血，全自動生化分析儀測定甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)和載脂蛋白B(ApoB)。

1.3 研究指標

收集孕婦的年齡、孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、分娩孕周、孕次、產(chǎn)次、孕期體重增長(GWG)情況。血脂指標TC、TG、LDL-C、HDL-C、ApoA1和ApoB水平；分娩前血糖及巨大兒分娩情況。血糖控制良好標準[6]：空腹血糖(FPG)為3.3～5.3mmol/L，餐后2h血糖(2hPG)為4.4～6.7mmol/L，夜間血糖為4.4～6.7mmol/L。出生時新生兒體重≥4000g診斷為巨大兒。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

GDM組與對照組最終各有7例、11例因檢測指標不全被剔除，有效樣本分別為193例(96.5%)、189例(94.5%)；GDM組的年齡、分娩孕周、產(chǎn)次與對照組比較無差異(P>0.05)，但孕前BMI高于對照組，巨大兒發(fā)生率高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組不同孕期血脂指標比較

在整個孕期，GDM組的TC、TG、LDL-C、Apo-B水平均高于對照組，HDL-C和Apo-A1低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同孕期血脂指標比較

2.3 GDM組巨大兒發(fā)生情況比較

GDM組中發(fā)生巨大兒與非巨大兒的孕婦年齡、產(chǎn)次、分娩孕周比較未見差異(P>0.05)，但巨大兒孕婦的孕前BMI、GWG及血糖控制不良率高于非巨大兒孕婦(P<0.05)。見表3。

表3 GDM組孕婦巨大兒發(fā)生相關(guān)情況比較

2.4 GDM組巨大兒發(fā)生與孕期脂代謝

在整個孕期，GDM組發(fā)生巨大兒孕婦TC、TG、LDL-C、Apo-B水平均高于非巨大兒者，HDL-C和Apo-A1低于非巨大兒者(P<0.05)。見表4。

表4 GDM組孕婦巨大兒發(fā)生與不同孕期脂代謝指標比較

2.5 GDM組孕期脂代謝水平與巨大兒發(fā)生關(guān)系

相關(guān)性分析顯示，GDM組孕前BMI、GWG與巨大兒發(fā)生率呈顯著正相關(guān)，且妊娠各期TC、TG、LDL-C、Apo-B均與巨大兒呈顯著正相關(guān)，而與HDL-C、Apo-A1呈顯著負相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 GDM組孕婦臨床指標與巨大兒發(fā)生相關(guān)性

2.6 GDM組娩出巨大兒因素logistic回歸分析

孕期GWG、血糖控制不良及孕期TG是GDM孕婦分娩巨大兒的獨立危險因素，HDL-C、Aop-A1是分娩巨大兒的保護因素，孕早期和晚期TC、LDL-C是危險因素(均P<0.05)，其余因素未進入回歸模型。見表6。

表6 GDM孕婦分娩巨大兒的logistic回歸分析

3 討論

妊娠期婦女可表現(xiàn)為一定范圍的生理性血脂水平升高，以滿足母體能量代謝及胎兒營養(yǎng)供應需求，且孕婦體內(nèi)及胎盤持續(xù)分泌多種雌孕激素可刺激腸道對脂質(zhì)的吸收、合成與分泌[7]。本研究對照組隨著孕周的增加TG水平呈升高趨勢，HDL-C、ApoA1呈降低趨勢，而TC和LDL-C則呈先升后降趨勢，而ApoB在整個孕期變化不明顯，與張銘等[8]報道基本相符，證實孕婦在妊娠期體內(nèi)脂代謝指標存在生理性改變。

GDM孕婦由于體內(nèi)糖類物質(zhì)的利用與代謝異常，影響了血漿中乳糜微粒和極低密度脂蛋白(VLDL)顆粒中的TG降解，導致外周血TG水平升高。同時，胰島素相對缺乏、胰島素抵抗作用增強以及胰高血糖素水平升高等可導致肝臟合成和釋放VLDL增加，外周血中游離脂肪酸含量升高，進一步導致血VLDL及TG水平升高，使GDM孕婦在生理性血脂升高的基礎(chǔ)上誘發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂[9]。孕期過度脂代謝紊亂可增加機體微炎癥反應，進一步影響外周組織對胰島素的敏感性，加重胰島素抵抗、血管內(nèi)皮損傷等，誘發(fā)或加重GDM，影響胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育[10]。Ryckman等[11]meta分析顯示，與健康正常孕婦相比，GDM孕婦在整個妊娠期均存在TG水平升高。本研究結(jié)果顯示，GDM組在不同孕期TC、TG、LDL-C、ApoB水平均高于對照組，HDL-C和Apo-A1均低于對照組，證實了GDM患者存在脂代謝紊亂。Boriboonhirunsarn等[12]研究亦提示，孕早期TG水平過度升高可增加GDM的發(fā)病風險。分析原因，可能是由于高TG血癥可加重胰島素抵抗的靶組織損傷，過度沉積的脂質(zhì)可經(jīng)葡萄糖、胰島素的輸送過程以及外周組織對葡萄糖的利用等加重脂毒性，進一步影響胰島β細胞的分泌功能并加重胰島素抵抗。

妊娠期脂代謝紊亂與多種不良妊娠結(jié)局密切相關(guān)，F(xiàn)erriols等[13]研究顯示，妊娠期母體高TG、TC血癥將增加GDM、子癇前期及早產(chǎn)等發(fā)生風險。Jin等[14]研究顯示，高脂血癥孕婦具有更高的巨大兒發(fā)生率。因此，研究GDM孕婦的脂代謝變化對孕期管理及不良妊娠結(jié)局尤其是巨大兒等預測評估可能有一定價值。本研究中，GDM組的巨大兒發(fā)生率高于對照組，分娩出巨大兒的孕婦在孕早、中、晚各期TC、TG、LDL-C、ApoB水平均高于非巨大兒組，HDL-C及Apo-A1均低于非巨大兒組。相關(guān)性分析顯示，除孕前BMI、GWG、血糖控制不良與巨大兒發(fā)生率呈顯著正相關(guān)性外，妊娠期血脂水平與巨大兒發(fā)生率也明顯相關(guān)，尤其是TG與巨大兒發(fā)生率呈中度正相關(guān)性，HDL-C與巨大兒發(fā)生率呈輕～中度負相關(guān)性，其余指標呈弱相關(guān)性。多因素分析顯示，孕前GWG及血糖控制不良均是分娩巨大兒的獨立危險因素，與既往研究[15]相符，主要是由于孕期過度體重增長將影響胰島素降調(diào)節(jié)及IR，同時，血糖控制不良時糖代謝異常的持續(xù)存在勢必增加胰島素的分泌和脂肪、蛋白質(zhì)合成，導致胎兒過度生長。本研究還發(fā)現(xiàn)，GDM患者孕早、中、晚期TG、ApoB水平均是娩出巨大兒的獨立危險因素，ApoA、HDL-C則是其保護因素，且孕早期TC亦對分娩巨大兒具有一定的正向預測作用，這與周小鈺等[16]報道基本一致。崔云靜等[17]研究亦顯示，GDM孕婦孕前BMI、孕晚期TG水平與新生兒出生體重呈顯著正相關(guān)性，而與ApoB呈顯著負相關(guān)性，提示GDM除血糖因素外，孕期脂代謝紊亂也將增加巨大兒發(fā)生風險。楊麗萍等[18]研究亦顯示，GDM孕期開展個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療能夠及時改善患者脂代謝紊亂，對改善母嬰結(jié)局有積極意義。本研究顯示，GDM組非巨大兒仍存在ApoA1降低和ApoB升高現(xiàn)象，可能與妊娠后期胰島素抵抗增強、營養(yǎng)補充過剩等有關(guān)。因此，孕婦尤其是GDM孕婦應加強妊娠期脂代謝監(jiān)測，及時采取干預措施預防或減少巨大兒發(fā)生。

綜上所述，GDM孕婦在不同孕期均存在脂代謝紊亂，除孕期GWG及血糖控制情況外，脂代謝紊亂亦與巨大兒分娩關(guān)系密切，妊娠期全程TG及ApoB過高均是巨大兒的高危因素，而HDL-C、ApoA1可能是其保護因素，且GDM將增加新生兒尤其是巨大兒出生時脂代謝紊亂風險。故在GDM的孕期管理中不僅需有效控制血糖水平，還需注重脂代謝的監(jiān)測與調(diào)控，但GDM孕婦脂代謝紊亂對新生兒體重的影響機制還有待進一步探討。